Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (EGPA) — это некротизирующий васкулит мелких и средних сосудов, сопровождающийся астмой и эозинофилией. Впервые описан Чургом и Штрауссом в 1951 году. Прежнее название — синдром Чурга-Штраусса.
EGPA классифицируется как ANCA-ассоциированный васкулит (AAV) наряду с микроскопическим полиангиитом (MPA) и гранулематозом с полиангиитом (GPA). Однако он клинически и терапевтически отличается от других AAV, и в рекомендациях Американской коллегии ревматологов (ACR) классифицируется отдельно.
Расчетная ежегодная заболеваемость составляет 4 случая на миллион человек. Распространенность оценивается в 18 случаев на миллион человек. У пациентов с астмой ежегодная заболеваемость возрастает примерно до 67 случаев на миллион человек. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 38–54 года, без существенных различий по полу или этнической принадлежности. Возникновение у детей крайне редко, но в случае развития оно протекает более тяжело, с более высокой частотой поражения легких и сердца2).
EGPA характеризуется астмой и эозинофилией, и отличается от других AAV тем, что повреждение тканей эозинофилами является центральным в патологии. Уровень позитивности ANCA также ниже, около 40%, чем при гранулематозе с полиангиитом и MPA. Различаются и варианты лечения: анти-IL-5 антитело меполизумаб используется специфически при EGPA.
Клиническое течение EGPA делится на три фазы.
Астма с началом во взрослом возрасте наблюдается у более чем 90% пациентов. Неврологические нарушения достигают примерно 70% пациентов. Симптомы верхних дыхательных путей (полипы носа, ринит, средний отит, паралич лицевого нерва и др.) появляются у 96% пациентов.
В 1984 году Ланхэм и соавт. предложили следующие три фазы.
Глазные проявления наблюдаются у 6–20% пациентов. В основном они делятся на два следующих типа.
Воспаление глазницы
Дакриоаденит : воспалительное увеличение слезной железы.
Миозит : нарушение подвижности глаз из-за воспаления наружных глазных мышц.
Эписклерит и периневрит : склонность к хроническому течению.
Статус ANCA : склонность к отрицательному результату.
Ишемический васкулитный тип
Окклюзия центральной артерии сетчатки (ОЦАС) : наиболее частый глазной симптом при ЭГПА.
Ишемическая оптическая нейропатия (ИОН) : вызывает острую потерю зрения.
Преходящая амавроз : преходящая потеря зрения.
Статус ANCA : имеет тенденцию быть связанным с позитивностью.
Однако корреляция между статусом ANCA и глазными симптомами не всегда последовательна, и ОЦАС была зарегистрирована у ANCA-отрицательных пациентов.
Согласно продольным исследованиям, глазные проявления наблюдаются у 6–20% пациентов. Наиболее часто встречается окклюзия центральной артерии сетчатки (ОЦАС), за ней следует ишемическая оптическая нейропатия. Глазные симптомы появляются в среднем через 6 лет после диагностики астмы, поэтому при подозрительных симптомах рекомендуется базовое офтальмологическое обследование.
Точная причина ЭГПА неизвестна. Как и при других аутоиммунных васкулитах, предполагается сочетание факторов окружающей среды и генетической предрасположенности.
Полногеномное исследование ассоциаций (GWAS) 2018 года выявило различные генетические ассоциации для MPO-ANCA-положительной и MPO-ANCA-отрицательной EGPA. Это открытие частично объясняет, почему клинические картины различаются в зависимости от статуса ANCA.
Сообщалось о связи между применением антагонистов лейкотриеновых рецепторов и развитием EGPA, но считается, что причиной является не сам препарат, а скорее снижение дозы стероидов, которое могло выявить скрытый EGPA. Также сообщалось о развитии или обострении EGPA после применения дупилумаба, однако причинно-следственная связь не установлена1).
Согласно рекомендациям ACR/EULAR 2022 года, EGPA классифицируется при сумме баллов 6 и более на основе следующей системы оценки.
Ниже представлен балл классификационных критериев EGPA.
| Критерий | Балл |
|---|---|
| Обструктивное заболевание дыхательных путей | +3 |
| Полип носа | +3 |
| Множественный мононеврит | +1 |
| Эозинофилы крови ≥ 1×10⁹/л | +5 |
| Внесосудистое воспаление с преобладанием эозинофилов | +2 |
| cANCA или антитела к PR3 положительные | -3 |
| Гематурия | -1 |
Чувствительность в проверочной выборке составила 85% (95% ДИ: 77-91%), специфичность — 99% (95% ДИ: 98-100%).
Основным результатом биопсии является эозинофильная инфильтрация. Характерны следующие признаки:
Гистологическая картина различается в зависимости от органа; поражения периферических нервов и почек часто не сопровождаются эозинофильной инфильтрацией.
Необходимо исключить следующие заболевания.
Лечение EGPA основано на базовом алгоритме: индукционная терапия с последующей поддерживающей терапией.
Тяжесть оценивается с помощью шкалы пяти факторов (FFS), разработанной Французской исследовательской группой по васкулиту. Учитываются возраст, уровень креатинина, поражение органов и т.д., чтобы классифицировать заболевание как тяжелое или нетяжелое.
В качестве принципа лечения ANCA-ассоциированного васкулита терапию начинают с комбинации кортикостероидов и иммунодепрессантов.
Меполизумаб, антитело к IL-5, подавляет пролиферацию, активацию и выживание эозинофилов. В исследовании MIRRA (2017) комбинация меполизумаба с постепенным снижением дозы стероидов значительно увеличила совокупную продолжительность ремиссии по сравнению с плацебо. Это сделало меполизумаб первым препаратом, одобренным FDA для EGPA. Он рекомендуется как отличная терапия для ANCA-отрицательной EGPA.
При тяжелых поражениях сердца с полной атриовентрикулярной блокадой одновременно начинают временную электрокардиостимуляцию и пульс-терапию высокими дозами метилпреднизолона. Сообщалось о последующем переходе на меполизумаб4).
Меполизумаб нацелен на эозинофилы и высокоэффективен при ANCA-отрицательной ЭГПА. Ритуксимаб, в свою очередь, нацелен на B-клетки и показывает высокую частоту ремиссии (80%) при ANCA-положительной ЭГПА. Важно учитывать статус ANCA и выбирать лечение индивидуально. Подробнее см. раздел «Стандартное лечение».
Патогенез ЭГПА основан на стимуляции дифференцировки T-клеток в Th2-тип. Увеличиваются провоспалительные цитокины (IL-4, IL-13, IL-5), что приводит к рекрутированию, активации и подавлению апоптоза эозинофилов.
Активированные эозинофилы высвобождают следующие цитотоксические гранулы, вызывая повреждение тканей.
Продукция IL-25 эозинофилами еще больше усугубляет этот процесс и играет важную роль в разрушении тканей.
ANCA-негативная ЭГПА характеризуется Th2-опосредованным иммунным ответом и эозинофильным воспалением, что предрасполагает к поражению миокарда и эозинофильной пневмонии 3). В то время как при ANCA-позитивной ЭГПА на первый план выходит классический ААВ-васкулит, чаще проявляющийся периферической нейропатией и гломерулонефритом.
Активированные эозинофилы инфильтрируют миокард и проводящую систему, высвобождая цитотоксические белки, такие как MBP и ECP. Это приводит к некрозу миокарда, отеку и артерииту, что может вызвать нарушения проводимости и сердечную недостаточность4).
Повышенный риск артериовенозной тромбоэмболии при EGPA связывают с эозинофил-опосредованным повреждением эндотелия, снижением фибринолитической активности и образованием иммунных тромбов с помощью эозинофильных внеклеточных ловушек (EET)2).
Дупилумаб (ингибитор альфа-цепи рецептора IL-4) используется для лечения астмы и полипов носа, однако после его применения сообщалось о развитии или обострении EGPA.
Kai и соавт. (2023) сообщили о 67-летней женщине, у которой через 11 месяцев после начала приема дупилумаба развилась EGPA с периаортитом. Переход на меполизумаб + пероральный преднизолон привел к полной ремиссии через 6 месяцев. Дупилумаб подавляет миграцию эозинофилов в ткани, но не подавляет эозинофилопоэз, что частично объясняет механизм накопления эозинофилов в крови1).
Осложнения со стороны центральной нервной системы при ЭГПА встречаются редко, но сообщалось о центральном несахарном диабете вследствие гипофизита.
Zhang и соавт. (2025) сообщили о случае ЭГПА у 19-летнего мужчины с жалобами на полидипсию и полиурию. МРТ гипофиза выявила утолщение ножки гипофиза. Добавление меполизумаба 300 мг/мес к преднизолону и ритуксимабу привело к улучшению симптомов несахарного диабета и гипофизита. Это считается первым сообщением, демонстрирующим эффективность меполизумаба при дисфункции гипофиза при ЭГПА3).
У пациентов с ЭГПА повышен риск артериальной и венозной тромбоэмболии, и изучается эффективность терапии, направленной на эозинофилы.
Kucukali и соавт. (2025) сообщили о 17-летнем мужчине, у которого развилась массивная тромбоэмболия легочной артерии при обострении ЭГПА. Комбинация антикоагулянтной и иммуносупрессивной терапии привела к благоприятному исходу. В будущем необходимо изучить, эффективна ли анти-IL-5 терапия, такая как меполизумаб, для профилактики тромбоэмболии2).
