Гипертрофический пахименингит (ГП) — редкое заболевание, характеризующееся диффузным или локальным утолщением и воспалением внутричерепной и/или спинальной твердой мозговой оболочки. ГП проявляется разнообразными неврологическими симптомами и признаками, такими как головная боль, паралич черепных нервов, отек диска зрительного нерва и повышение внутричерепного давления, причем влияние на зрительную систему имеет особое клиническое значение.
Сообщаемая распространенность составляет около 0,949 на 100 000 человек 1). Национальное исследование в Японии показало, что наиболее частой причиной является ANCA-ассоциированный ГП (30,2%), за которым следует IgG4-ассоциированный (8,8%) 8). Идиопатический ГП составляет около половины всех случаев 1).
В зависимости от локализации поражения ГП подразделяется на внутричерепной и спинальный. При внутричерепном ГП преобладают головная боль и поражения черепных нервов, при спинальном — корешковые симптомы или симптомы компрессии спинного мозга.
QНасколько редок гипертрофический пахименингит?
A
Распространенность составляет около 0,949 на 100 000 человек, что делает это заболевание очень редким. Поскольку начальные симптомы неспецифичны, часто возникают задержка диагностики или ошибочный диагноз.
Наиболее частым начальным симптомом ГП является хроническая неспецифическая головная боль1). Головная боль часто ощущается как постоянное локальное давление и прогрессивно усиливается.
Другие субъективные симптомы включают:
Снижение зрения : медленно прогрессирующее на один глаз из-за сдавления зрительного нерва. Вначале может оставаться незамеченным2)
Диплопия : возникает из-за поражения черепных нервов (III, IV, VI), участвующих в движении глаз
Боль в глазу : ощущается как боль, иррадиирующая в глубокую орбиту или лобную область
Птоз : возникает вследствие поражения глазодвигательного нерва
Общие симптомы : лихорадка, потеря веса, утомляемость указывают на инфекционную или аутоиммунную этиологию
Клинические признаки (обнаруживаемые врачом при осмотре)
Нейроофтальмологические проявления ГП значительно варьируют в зависимости от локализации и протяженности утолщения твердой мозговой оболочки и пораженных нервных структур.
Оптическая нейропатия
Компрессионная оптическая нейропатия : утолщение твердой мозговой оболочки в области вершины глазницы сдавливает зрительный нерв, вызывая медленное снижение зрения на один глаз и дефекты поля зрения (концентрическое сужение поля зрения, парацентральная скотома).
Отек диска зрительного нерва : двусторонний застойный диск вследствие повышения внутричерепного давления. В тяжелых случаях может прогрессировать до атрофии зрительного нерва.
Паралич отводящего нерва (VI черепной нерв) : наиболее частый паралич черепных нервов. Проявляется эзотропией и горизонтальной диплопией.
Паралич глазодвигательного нерва (III черепной нерв) : вызывает птоз, анизокорию и ограничение движений глаз.
Паралич блокового нерва (IV черепной нерв) : ротаторная диплопия вследствие паралича верхней косой мышцы.
Офтальмоплегия : при поражениях кавернозного синуса одновременно поражаются несколько черепных нервов.
К причинам компрессионной оптической нейропатии относятся эндокринная офтальмопатия, назальная оптическая нейропатия, гемангиома, лимфома, гранулематоз с полиангиитом (GPA) и гипертрофический пахименингит. При одностороннем медленном снижении зрения всегда следует учитывать эти дифференциальные диагнозы.
Гипертрофический пахименингит также является важной причиной синдрома верхушки глазницы (полная офтальмоплегия + нарушение чувствительности в области первой ветви тройничного нерва + оптическая нейропатия).
QКакой черепной нерв чаще всего поражается при гипертрофическом пахименингите?
A
Зрительный нерв (II черепной нерв) поражается чаще всего, за ним следуют отводящий нерв (VI черепной нерв), преддверно-улитковый нерв (VIII черепной нерв), глазодвигательный нерв (III черепной нерв), блоковый нерв (IV черепной нерв) и тройничный нерв (V черепной нерв) согласно сообщениям1).
АНЦА-ассоциированный васкулит: гранулематоз с полиангиитом (ГПА) встречается чаще всего, но также причиной могут быть микроскопический полиангиит (МПА) и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА)8)9)
IgG4-связанное заболевание : характеризуется инфильтрацией IgG4-положительными плазматическими клетками, сториформным фиброзом и облитерирующим флебитом 7). Менингеальные поражения могут возникать даже при нормальном уровне сывороточного IgG4 7)
Метастазы в твердую мозговую оболочку · Менингиома (особенно en plaque тип) · Лимфома · Гистиоцитоз
Менингиома en plaque типа проявляется диффузным утолщением твердой мозговой оболочки и контрастным усилением, что затрудняет дифференциальную диагностику с ГП2)
Если основное заболевание не выявлено, диагностируется идиопатическая ГП (ИГП). Сообщается, что она составляет около половины всех случаев ГП 1). Заболевание, связанное с антителами к MOG, было описано как причина некоторых ИГП 1).
Поскольку снижение остроты зрения и диплопия являются частыми начальными симптомами ГП, важна комплексная офтальмологическая оценка с акцентом на зрительный нерв и черепные нервы. Проведите проверку остроты зрения, поля зрения, осмотр глазного дна, оценку движений глаз и тест RAPD.
МРТ с контрастированием (наиболее важное) : Краниальная МРТ после введения гадолиния показывает диффузное или локальное утолщение твердой мозговой оболочки с гомогенным усилением. Также часто наблюдается утолщение серпа мозга, намета мозжечка и кавернозного синуса. Контрастная визуализация необходима, так как воспалительное утолщение твердой мозговой оболочки при гипертрофическом пахименингите не видно без МРТ с контрастированием.
МР-ангиография/венография (MRV) : Полезна для оценки стеноза венозных синусов твердой мозговой оболочки и прилежащего тромбоза.
Визуализация грудной клетки : Оценка двусторонней прикорневой лимфаденопатии, указывающей на саркоидоз.
Если при визуализации подтверждается утолщение твердой мозговой оболочки, проводится люмбальная пункция для поиска основного заболевания. Часто наблюдается неспецифическое повышение белка и легкий плеоцитоз (с преобладанием лимфоцитов)1). Для исключения инфекции проводятся ПЦР, посев и серологические тесты. Примерно у 70% пациентов отмечаются внутричерепная гипертензия и повышение уровня белка и лейкоцитов в ЦСЖ1).
Если диагноз не подтверждается типичной клинической картиной и серологическими маркерами, биопсия твердой мозговой оболочки является золотым стандартом окончательной диагностики. Патологически она характеризуется лимфоцитарной и макрофагальной инфильтрацией и интерстициальным фиброзом. При заболеваниях, связанных с IgG4, диагностическими критериями являются фиброз в виде циновки, облитерирующий флебит, соотношение IgG4/IgG-положительных клеток более 40% и более 10 IgG4-положительных плазматических клеток на поле зрения большого увеличения 7).
QКакая визуализация наиболее полезна для диагностики гипертрофического пахименингита?
A
МРТ с гадолиниевым контрастированием наиболее полезна. Контрастная МРТ показывает диффузное или локальное утолщение и усиление твердой мозговой оболочки. Бесконтрастная МРТ или КТ могут не выявить воспалительное утолщение твердой мозговой оболочки, поэтому контрастное исследование необходимо.
Лечение гипертрофического пахименингита основано на этиотропной терапии основного заболевания. Перед началом иммуносупрессивной терапии необходимо исключить инфекцию.
Первая линия лечения компрессионной оптической нейропатии — пульс-терапия стероидами или полупульсовая терапия. После 1–3 курсов переходят на пероральные стероиды. Быстрое снижение дозы может вызвать рецидив оптической нейропатии, поэтому его следует избегать.
Эффективность стероидной терапии при аутоиммунной ГП высока: в японском отчете у 87,2% из 94 пациентов наблюдалось значительное улучшение симптомов на фоне стероидов 1). Стероиды эффективны для улучшения/поддержания зрения и контроля головной боли.
Иммуносупрессоры (при стероидорезистентности или рецидиве)
При недостаточном ответе на стероиды или рецидиве используются следующие иммуносупрессоры.
Циклофосфамид : особенно эффективен при ГП, ассоциированной с гранулематозом с полиангиитом 9)
Метотрексат : терапия второй линии при стероид-резистентной идиопатической ГП
Азатиоприн : используется в качестве поддерживающей терапии
Ритуксимаб : Сообщается о снижении дозы стероидов и предотвращении рецидивов при IgG4-связанной ГП7). В проспективном исследовании клиническая ремиссия была достигнута в 97% случаев.
Добавление иммуносупрессивных препаратов приводит к улучшению симптомов примерно в 92,6% случаев1).
Когда консервативное лечение неэффективно или в экстренных ситуациях, таких как компрессия спинного мозга или несообщающаяся гидроцефалия, требуется хирургическое вмешательство5). Выполняются частичная резекция твердой мозговой оболочки и декомпрессия.
Инфекционный ГП: антибиотики (противотуберкулезные, противогрибковые и др.) являются приоритетными. При туберкулезном ГП комбинация противотуберкулезных препаратов и стероидов показала почти полное исчезновение менингеального усиления на МРТ через 24 месяца наблюдения6)
Опухолевая ГП: требуется онкологическое лечение (хирургия, лучевая терапия и т.д.)
Твердая мозговая оболочка (dura mater) — это самый внешний слой мозговых оболочек, состоящий из плотной соединительной ткани, который покрывает головной и спинной мозг, проксимальные отделы черепных нервов, пещеристый синус и оболочку зрительного нерва.
Утолщение и воспаление твердой мозговой оболочки вызывают неврологические нарушения по следующим механизмам.
Прямая компрессия нерва: Утолщенная твердая мозговая оболочка физически сдавливает черепные нервы (особенно зрительный и отводящий нервы). Верхушка глазницы и зрительный канал анатомически узкие, поэтому даже небольшое утолщение твердой мозговой оболочки может привести к компрессионной оптической нейропатии.
Венозный застой : сдавление венозных синусов твердой мозговой оболочки приводит к нарушению венозного оттока, вызывая внутричерепную гипертензию и отек диска зрительного нерва.
Артериальная компрессия : сдавление артерий, проходящих через твердую мозговую оболочку, может привести к ишемическому повреждению.
Распространение воспаления на паренхиму головного мозга : воспаление твердой мозговой оболочки напрямую распространяется на прилежащую паренхиму головного мозга, вызывая эпилептические припадки и когнитивные нарушения.
Цитокины в спинномозговой жидкости : При ГП, связанной с ANCA-ассоциированным васкулитом или IgG4-связанным заболеванием, сообщалось о повышении IL-6, CXCL-8 и CXCL-10/IP-10 в спинномозговой жидкости4)
Перекрытие IgG4-связанной ГП и ANCA-положительной ГП
IgG4-связанная ГП и ANCA-ассоциированная ГП считались разными заболеваниями, но были описаны случаи с признаками обоих8)9). В качестве механизма ANCA-положительности при IgG4-связанном заболевании выдвинута гипотеза, что Т-фолликулярные хелперные клетки поляризуются в подтип Tfh2, способствуя дифференцировке в IgG4-продуцирующие плазматические клетки9). У пациентов с гранулематозом с полиангиитом ANCA в основном относятся к подклассам IgG1 и IgG4, и повторное воздействие антигена при Th2-иммунном ответе может индуцировать переключение на IgG49).
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)
Kikuchi и соавт. (2024) сообщили о случае внутричерепной ГП, ассоциированной с МДС4). Была выдвинута гипотеза, что иммунные нарушения при МДС приводят к инфильтрации спинномозговой жидкости через продукцию провоспалительных цитокинов, таких как ФНО-α и ИФН-γ, вызывая воспалительную реакцию твердой мозговой оболочки. Также отмечено, что цитокиновый профиль синдрома VEXAS (воспалительный синдром и цитопения вследствие соматической мутации гена UBA1) сходен с таковым при ГП.
Синдром перекрытия IgG4-ассоциированной ГП и ANCA-ассоциированного васкулита
Xia и Li (2022) проанализировали 10 случаев (3 собственных + 7 из литературы) IgG4-ГП с ANCA-позитивностью и подтвердили существование ГП как синдрома перекрытия IgG4-ассоциированного заболевания и ANCA-ассоциированного васкулита9). Из 10 случаев 8 были MPO-ANCA-позитивными и 2 PR3-ANCA-позитивными. Ответ на иммуносупрессивную терапию был в целом хорошим, с клиническим и радиологическим улучшением в 6 случаях.
Lin и соавт. (2023) сообщили о случае, когда менингиома типа «en plaque» проявилась как инфильтративная оптическая нейропатия и HP 2). В этом случае обширные серологические и ликворологические исследования не привели к диагнозу, и окончательно трансфеноидальная биопсия подтвердила менингиому 1 степени ВОЗ (менинготелиальный тип). Это подчеркивает важность учета опухолевых поражений в дифференциальной диагностике HP.
Enabi J, Sharif MW, Venkatesan R, et al. Hypertrophic Pachymeningitis: An Unusual Cause of Headache. Cureus. 2024;16(2):e53576.
Lin SZZ, Lizwan M, Tan MB, et al. Case of infiltrative optic neuropathy with hypertrophic pachymeningitis as a manifestation of en plaque meningioma. BMJ Case Rep. 2023;16:e257046.
Azandaryani AR, Salehi AM. Misleading Rare Case of Idiopathic Hypertrophic Pachymeningitis. Case Rep Med. 2024;2024:5561686.
Kikuchi S, Hayashi T, Nitta H, et al. Cranial hypertrophic pachymeningitis with myelodysplastic syndrome. Heliyon. 2024;10:e32973.
Mancilha MS, Andreao FF, Costa Januario BA, et al. Craniocervical hypertrophic pachymeningitis. Surg Neurol Int. 2025;16:179.
Cordeiro NL, Gupta SS, Kanwar A, et al. Tuberculous Hypertrophic Pachymeningitis. Cureus. 2021;13(8):e17570.
Sapkota B, Rampure R, Gokden M, et al. IgG4-Related Disease Presenting as Hypertrophic Pachymeningitis. Cureus. 2022;14(2):e21850.
Mori M, Sakai K, Saito K, et al. Hypertrophic Pachymeningitis with Characteristics of Both IgG4-related Disorders and Granulomatosis with Polyangiitis. Intern Med. 2022;61:1903-1906.
Xia C, Li P. IgG4-related hypertrophic pachymeningitis with ANCA-positivity: A case series report and literature review. Front Neurol. 2022;13:978430.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
