เยื่อหุ้มสมองอักเสบหนาตัว (Hypertrophic Pachymeningitis: HP) เป็นโรคหายากที่มีลักษณะการหนาตัวและการอักเสบแบบกระจายหรือเฉพาะที่ของเยื่อดูราในกะโหลกศีรษะและ/หรือไขสันหลัง HP แสดงอาการและอาการแสดงทางระบบประสาทที่หลากหลาย เช่น ปวดศีรษะ อัมพาตของเส้นประสาทสมอง บวมของจานประสาทตา และความดันในกะโหลกศีรษะสูง โดยผลกระทบต่อระบบการมองเห็นมีความสำคัญทางคลินิกเป็นพิเศษ
ความชุกที่รายงานอยู่ที่ประมาณ 0.949 ต่อ 100,000 คน 1) จากการสำรวจทั่วประเทศในญี่ปุ่น สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือที่เกี่ยวข้องกับ ANCA (30.2%) รองลงมาคือที่เกี่ยวข้องกับ IgG4 (8.8%) 8) HP ที่ไม่ทราบสาเหตุคิดเป็นประมาณครึ่งหนึ่งของทั้งหมดตามรายงานบางฉบับ 1)
ตามตำแหน่งของรอยโรค HP แบ่งเป็น HP ในกะโหลกศีรษะและ HP ในไขสันหลัง ใน HP ในกะโหลกศีรษะ อาการปวดศีรษะและความผิดปกติของเส้นประสาทสมองเป็นอาการหลัก ในขณะที่ HP ในไขสันหลัง อาการของรากประสาทและอาการกดทับไขสันหลังเป็นอาการหลัก
ความชุกที่รายงานอยู่ที่ประมาณ 0.949 ต่อ 100,000 คน ทำให้เป็นโรคที่หายากมาก เนื่องจากอาการเริ่มแรกไม่จำเพาะ การวินิจฉัยที่ล่าช้าหรือการวินิจฉัยผิดพลาดจึงเกิดขึ้นบ่อย
อาการเริ่มแรกที่พบบ่อยที่สุดใน HP คืออาการปวดศีรษะเรื้อรังที่ไม่จำเพาะ 1) อาการปวดศีรษะมักรู้สึกเป็นแรงกดเฉพาะที่อย่างต่อเนื่อง และแย่ลงเรื่อยๆ
อาการอื่นๆ ที่ผู้ป่วยรู้สึกได้ ได้แก่:
อาการแสดงทางประสาทจักษุวิทยาใน HP แตกต่างกันอย่างมาก ขึ้นอยู่กับตำแหน่งและขอบเขตของเยื่อดูรา�ที่หนาตัวและโครงสร้างเส้นประสาทที่ได้รับผลกระทบ
โรคเส้นประสาทตา
โรคเส้นประสาทตาถูกกดทับ: การหนาตัวของเยื่อดูราในบริเวณปลายเบ้าตากดทับเส้นประสาทตา ทำให้การมองเห็นลดลงอย่างช้าๆ ข้างเดียว และมีความผิดปกติของลานสายตา (ลานสายตาแคบลงแบบศูนย์กลาง, จุดบอดพาราเซนทรัล)
ภาวะปุ่มประสาทตาบวม: ปุ่มประสาทตาบวมทั้งสองข้างจากความดันในกะโหลกศีรษะสูง ในรายที่รุนแรงอาจลุกลามไปสู่การฝ่อของเส้นประสาทตา
RAPD บวก: สะท้อนถึงความบกพร่องของรูม่านตาชนิดรับแสงสัมพัทธ์จากโรคเส้นประสาทตาข้างเดียว
ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตา
อัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนส์ (เส้นประสาทสมองคู่ที่ 6): พบบ่อยที่สุดในกลุ่มความผิดปกติของเส้นประสาทสมอง ทำให้ตาเหล่เข้าและเห็นภาพซ้อนในแนวราบ
อัมพาตเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา (เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3): ทำให้หนังตาตก, รูม่านตาไม่เท่ากัน, และจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตา
อัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ (เส้นประสาทสมองคู่ที่ 4): ภาพซ้อนแบบหมุนเนื่องจากอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบน
โรคตาหมุนไม่ได้ (ophthalmoplegia): ในรอยโรคที่โพรงเลือดดำคาเวอร์นัส เส้นประสาทสมองหลายเส้นจะถูกทำลายพร้อมกัน
สาเหตุของโรคเส้นประสาทตาถูกกดทับ ได้แก่ โรคตาจากต่อมไทรอยด์ โรคเส้นประสาทตาจากจมูก หลอดเลือดแดงโป่งพอง มะเร็งต่อมน้ำเหลือง โรคแกรนูโลมาโทซิสกับโพลีแองจิไอติส (GPA) และเยื่อหุ้มสมองอักเสบชนิดหนาตัว ในกรณีที่การมองเห็นลดลงช้าๆ ข้างเดียว ต้องคำนึงถึงการวินิจฉัยแยกโรคเหล่านี้เสมอ
นอกจากนี้ เยื่อหุ้มสมองอักเสบชนิดหนาตัวยังมีความสำคัญในฐานะสาเหตุของกลุ่มอาการปลายเบ้าตา (การเคลื่อนไหวตาผิดปกติทั้งหมด + ความรู้สึกผิดปกติในบริเวณแขนงแรกของเส้นประสาทไทรเจมินัล + โรคเส้นประสาทตา)
เส้นประสาทตา (เส้นประสาทสมองคู่ที่ 2) ถูกทำลายบ่อยที่สุด รองลงมาคือเส้นประสาทแอบดูเซนส์ (เส้นประสาทสมองคู่ที่ 6) เส้นประสาทหู (เส้นประสาทสมองคู่ที่ 8) เส้นประสาทกล้ามเนื้อตา (เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3) เส้นประสาทโทรเคลียร์ (เส้นประสาทสมองคู่ที่ 4) และเส้นประสาทไทรเจมินัล (เส้นประสาทสมองคู่ที่ 5) ตามรายงาน1)
สาเหตุของ HP มีหลากหลาย โดยแบ่งกว้างๆ เป็น ภูมิต้านตนเอง การติดเชื้อ เนื้องอก และไม่ทราบสาเหตุ
หากไม่พบโรคพื้นเดิม จะวินิจฉัยเป็นภาวะต่อมใต้สมองอักเสบไม่ทราบสาเหตุ (IHP) มีรายงานว่า IHP คิดเป็นประมาณครึ่งหนึ่งของภาวะต่อมใต้สมองอักเสบทั้งหมด 1) โรคที่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดี MOG ได้รับรายงานว่าเป็นสาเหตุของ IHP บางราย 1).
การวินิจฉัยภาวะต่อมใต้สมองอักเสบต้องอาศัยการประเมินอย่างครอบคลุมซึ่งรวมถึงผลการตรวจทางคลินิก การถ่ายภาพ การตรวจเลือด การตรวจน้ำไขสันหลัง และการตัดชิ้นเนื้อเยื่อดูรา
เนื่องจากภาวะสายตาเลือนลางและภาพซ้อน (เห็นภาพซ้อน) เป็นอาการเริ่มแรกที่พบบ่อยของ HP การตรวจทางจักษุวิทยาอย่างครอบคลุมโดยเน้นที่เส้นประสาทตาและเส้นประสาทสมองจึงมีความสำคัญ จะทำการตรวจวัดสายตา ตรวจลานสายตา ตรวจจอตา ตรวจการเคลื่อนไหวของลูกตา และตรวจ RAPD
| รายการตรวจ | สิ่งที่ประเมิน |
|---|---|
| อัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง (ESR) และโปรตีนซีรีแอคทีฟ (CRP) | เครื่องหมายการอักเสบที่ไม่จำเพาะ |
| แอนติบอดีต่อไซโทพลาซึมของนิวโทรฟิล (ANCA) (MPO และ PR3) | หลอดเลือดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ANCA |
| IgG4 | โรคที่เกี่ยวข้องกับ IgG4 |
| ANA, RF, anti-SSA/SSB | การตรวจคัดกรองโรคคอลลาเจน |
| เอนไซม์แปลงแองจิโอเทนซิน (ACE) | ซาร์คอยโดซิส |
| RPR・FTA-abs | ซิฟิลิส |
| T-SPOT・QuantiFERON | วัณโรค |
เมื่อการตรวจภาพยืนยันว่ามีเยื่อดูรามีความหนาตัวขึ้น จะทำการเจาะน้ำไขสันหลังเพื่อค้นหาโรคพื้นเดิม มักพบโปรตีนสูงขึ้นแบบไม่จำเพาะและเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นเล็กน้อย (ส่วนใหญ่เป็นลิมโฟไซต์)1) เพื่อแยกการติดเชื้อ จะทำ PCR การเพาะเชื้อ และการตรวจทางซีรัมวิทยา ผู้ป่วยประมาณ 70% มีความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น และโปรตีนและเม็ดเลือดขาวในน้ำไขสันหลังสูงขึ้น1).
หากไม่สามารถยืนยันการวินิจฉัยได้จากลักษณะทางคลินิกทั่วไปและเครื่องหมายทางซีรั่ม การตัดชิ้นเนื้อเยื่อดูราถือเป็นมาตรฐานทองคำสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน ทางพยาธิวิทยามีลักษณะเฉพาะคือการแทรกซึมของลิมโฟไซต์และมาโครฟาจ และพังผืดในเนื้อเยื่อคั่นระหว่างหน้า ในโรคที่เกี่ยวข้องกับ IgG4 เกณฑ์การวินิจฉัยรวมถึงพังผืดแบบลายดอกไม้ หลอดเลือดดำอักเสบชนิดอุดตัน อัตราส่วนเซลล์ที่ให้ผลบวกต่อ IgG4/IgG มากกว่า 40% และพลาสมาเซลล์ที่ให้ผลบวกต่อ IgG4 มากกว่า 10 เซลล์ต่อพื้นที่ขยายกำลังสูง 7).
MRI ที่ฉีดสารทึบรังสีแกโดลิเนียมมีประโยชน์มากที่สุด MRI ที่ฉีดสารทึบรังสีแสดงให้เห็นเยื่อดูราหนาตัวแบบกระจายหรือเฉพาะจุด และมีการเพิ่มความเข้มของสารทึบรังสี MRI ที่ไม่ฉีดสารทึบรังสีหรือ CT อาจตรวจไม่พบการหนาตัวของเยื่อดูราจากการอักเสบ ดังนั้นการตรวจด้วยสารทึบรังสีจึงจำเป็น
การรักษาภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบชนิดหนาตัวขึ้นอยู่กับการรักษาที่สาเหตุตามโรคพื้นเดิม ก่อนเริ่มการรักษาด้วยการกดภูมิคุ้มกัน จำเป็นต้องแยกการติดเชื้อออกก่อน
การรักษาทางเลือกแรกสำหรับโรคเส้นประสาทตาถูกกดทับคือการให้สเตียรอยด์แบบ pulse หรือ half-pulse หลังจาก 1-3 รอบ ให้เปลี่ยนเป็นสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน ควรหลีกเลี่ยงการลดขนาดยาอย่างรวดเร็วเพราะอาจทำให้โรคเส้นประสาทตากำเริบได้
ประสิทธิภาพของการรักษาด้วยสเตียรอยด์สำหรับ HP ที่เกิดจากภูมิคุ้มกันตนเองนั้นสูง และในรายงานของญี่ปุ่นพบว่า 87.2% จาก 94 รายมีการปรับปรุงอาการอย่างมีนัยสำคัญด้วยสเตียรอยด์1) สเตียรอยด์มีประสิทธิภาพในการปรับปรุงและรักษาการมองเห็น รวมถึงควบคุมอาการปวดศีรษะ
ในกรณีที่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ไม่เพียงพอหรือเกิดการกลับเป็นซ้ำ จะใช้ยากดภูมิคุ้มกันดังต่อไปนี้
เมื่อเพิ่มยากดภูมิคุ้มกัน อาการจะดีขึ้นในประมาณ 92.6% ของผู้ป่วย1).
เมื่อการรักษาแบบประคับประคองไม่ได้ผล หรือในสถานการณ์ฉุกเฉิน เช่น การกดทับไขสันหลังหรือภาวะน้ำคั่งในโพรงสมองชนิดไม่ติดต่อ จำเป็นต้องมีการผ่าตัด5) โดยทำการตัดรอยโรคที่เยื่อดูราบางส่วนและลดความดัน
เยื่อดูรา (dura mater) เป็นชั้นนอกสุดของเยื่อหุ้มสมองที่ประกอบด้วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพันหนาแน่น ห่อหุ้มสมอง ไขสันหลัง ส่วนต้นของเส้นประสาทสมอง โพรงเลือดดำคาเวอร์นัส และปลอกหุ้มเส้นประสาทตา
การหนาตัวและการอักเสบของเยื่อดูราทำให้เกิดความผิดปกติทางระบบประสาทผ่านกลไกดังต่อไปนี้:
วิถีไซโตไคน์หลายวิถีเกี่ยวข้องกับการเกิดพังผืดของดูราในภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ 4).
HP ที่สัมพันธ์กับ IgG4 และ HP ที่สัมพันธ์กับ ANCA เคยถูกพิจารณาว่าเป็นโรคที่แยกจากกัน แต่มีรายงานผู้ป่วยที่มีลักษณะของทั้งสองโรค8)9) กลไกที่ทำให้เกิด ANCA บวกในโรคที่สัมพันธ์กับ IgG4 มีสมมติฐานว่าเซลล์ T ฟอลลิคูลาร์เฮลเปอร์โพลาไรซ์ไปเป็นชนิดย่อย Tfh2 ซึ่งส่งเสริมการแยกตัวเป็นพลาสมาเซลล์ที่ผลิต IgG49) ในผู้ป่วย granulomatosis with polyangiitis ANCA ส่วนใหญ่อยู่ในคลาสย่อย IgG1 และ IgG4 และการสัมผัสแอนติเจนซ้ำๆ ผ่านการตอบสนองภูมิคุ้มกันชนิด Th2 อาจเหนี่ยวนำให้เกิดการเปลี่ยนไปเป็น IgG49)
Kikuchi และคณะ (2024) รายงานกรณีของ HP ในกะโหลกศีรษะที่เกิดร่วมกับ MDS 4) มีการเสนอสมมติฐานว่าความผิดปกติของภูมิคุ้มกันใน MDS ทำให้เกิดการแทรกซึมของเซลล์ภูมิคุ้มกันเข้าไปในน้ำไขสันหลังผ่านการผลิตไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ เช่น TNF-α และ IFN-γ ซึ่งกระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาการอักเสบในเยื่อดูรา นอกจากนี้ยังมีการชี้ให้เห็นว่าโปรไฟล์ไซโตไคน์ของกลุ่มอาการ VEXAS (กลุ่มอาการอักเสบร่วมกับเม็ดเลือดต่ำเนื่องจากการกลายพันธุ์ของโซมาติกในยีน UBA1) คล้ายคลึงกับ HP
Xia และ Li (2022) วิเคราะห์ผู้ป่วย HP ที่เกี่ยวข้องกับ IgG4 จำนวน 10 รายที่มี ANCA บวก (3 รายจากประสบการณ์ของตนเองและ 7 รายจาก文献) และยืนยันการมีอยู่ของ HP ในฐานะกลุ่มอาการซ้อนทับระหว่างโรคที่เกี่ยวข้องกับ IgG4 และหลอดเลือดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ANCA 9) ในจำนวน 10 ราย พบว่า 8 รายมี MPO-ANCA บวก และ 2 รายมี PR3-ANCA บวก การตอบสนองต่อการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันโดยทั่วไปดี โดยมีการปรับปรุงทางคลินิกและภาพถ่ายรังสีใน 6 ราย
Lin และคณะ (2023) รายงานกรณีของเยื่อหุ้มสมองชนิดแผ่นราบที่แสดงอาการเป็นโรคเส้นประสาทตาแทรกซึมและ HP 2) ในกรณีนี้ การตรวจทางซีรั่มและน้ำไขสันหลังอย่างกว้างขวางไม่นำไปสู่การวินิจฉัย และการตัดชิ้นเนื้อผ่านโพรงกระดูกสฟีนอยด์ในที่สุดก็ยืนยันว่าเป็นเยื่อหุ้มสมอง WHO เกรด 1 (ชนิดเยื่อหุ้มสมอง) ซึ่งเน้นย้ำถึงความสำคัญของการพิจารณารอยโรคเนื้องอกในการวินิจฉัยแยกโรคของ HP
