La pachyméningite hypertrophique (HP) est une maladie rare caractérisée par un épaississement diffus ou localisé et une inflammation de la dure-mère intracrânienne et/ou spinale. L’HP se manifeste par divers symptômes et signes neurologiques tels que céphalées, paralysie des nerfs crâniens, œdème papillaire et hypertension intracrânienne, l’atteinte visuelle étant particulièrement importante en clinique.
La prévalence rapportée est d’environ 0,949/100 000 personnes 1). Une enquête nationale au Japon a montré que la cause la plus fréquente est liée aux ANCA (30,2 %), suivie par l’IgG4 (8,8 %) 8). L’HP idiopathique représenterait environ la moitié des cas 1).
Selon la localisation, l’HP est classée en HP intracrânienne et HP spinale. L’HP intracrânienne se manifeste principalement par des céphalées et des atteintes des nerfs crâniens, tandis que l’HP spinale se caractérise par des symptômes radiculaires ou de compression médullaire.
QQuelle est la rareté de la pachyméningite hypertrophique ?
A
La prévalence est d’environ 0,949/100 000 personnes, ce qui en fait une maladie très rare. Les symptômes initiaux étant non spécifiques, un retard diagnostique ou une erreur de diagnostic sont fréquents.
Le symptôme initial le plus fréquent dans l’HP est un mal de tête chronique et non spécifique1). Le mal de tête est souvent ressenti comme une pression locale persistante et s’aggrave progressivement.
Les autres symptômes subjectifs comprennent :
Baisse de l’acuité visuelle : due à la compression du nerf optique, elle progresse lentement et de manière unilatérale. Elle peut passer inaperçue au début2)
Diplopie : causée par une atteinte des nerfs crâniens (III, IV, VI) impliqués dans les mouvements oculaires
Douleur oculaire : perçue comme une douleur irradiant vers l’orbite profonde ou la région frontale
Ptosis : apparaît en raison d’une atteinte du nerf oculomoteur
Symptômes généraux : fièvre, perte de poids, fatigue évoquent une cause infectieuse ou auto-immune
Signes cliniques (observés par le médecin lors de l’examen)
Les signes neuro-ophtalmologiques de la HP varient considérablement selon la localisation et l’étendue de l’épaississement dural et les structures nerveuses touchées.
Neuropathie optique
Neuropathie optique compressive : l’épaississement dural au niveau de l’apex orbitaire comprime le nerf optique, entraînant une baisse progressive de l’acuité visuelle monoculaire et des troubles du champ visuel (rétrécissement concentrique du champ visuel, scotome paracentral).
Œdème papillaire : œdème bilatéral de la papille optique dû à une hypertension intracrânienne. Dans les cas graves, il peut évoluer vers une atrophie optique.
Paralysie du nerf abducens (VIe nerf crânien) : la plus fréquente des paralysies des nerfs crâniens. Elle se manifeste par une ésotropie et une diplopie horizontale.
La pachyméningite hypertrophique est également une cause importante du syndrome de l’apex orbitaire (ophtalmoplégie complète + trouble sensitif dans le territoire du V1 + neuropathie optique).
QQuel nerf crânien est le plus souvent touché dans la pachyméningite hypertrophique ?
A
Le nerf optique (II) est le plus fréquemment atteint, suivi par le nerf abducens (VI), le nerf vestibulocochléaire (VIII), le nerf oculomoteur (III), le nerf trochléaire (IV) et le nerf trijumeau (V) selon les rapports1).
Maladie liée aux IgG4 : caractérisée par une infiltration de plasmocytes IgG4-positifs, une fibrose storiforme et une phlébite oblitérante 7). Une atteinte méningée peut survenir même avec un taux sérique d’IgG4 normal 7)
Autres : sarcoïdose, polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé (LED), artérite à cellules géantes (ACG), syndrome de Behçet, syndrome de Sjögren
Si aucune maladie sous-jacente n’est identifiée, on diagnostique une HP idiopathique (IHP). Il est rapporté qu’elle représente environ la moitié de tous les HP 1). La maladie associée aux anticorps MOG a été rapportée comme cause de certains IHP 1).
Le diagnostic de HP nécessite une évaluation complète combinant les résultats cliniques, l’imagerie, les analyses sanguines, l’analyse du liquide céphalorachidien et la biopsie de la dure-mère.
Étant donné que la baisse de l’acuité visuelle et la diplopie sont des symptômes initiaux courants de la HP, une évaluation ophtalmologique complète axée sur le nerf optique et les nerfs crâniens est importante. Effectuez un test d’acuité visuelle, un test du champ visuel, un examen du fond d’œil, un test de motilité oculaire et un test RAPD.
IRM avec contraste (la plus importante) : L’IRM crânienne après injection de gadolinium montre un épaississement diffus ou localisé de la dure-mère avec un rehaussement homogène. Un épaississement de la faux du cerveau, de la tente du cervelet et du sinus caverneux est également couramment observé. L’imagerie de contraste est essentielle car l’épaississement inflammatoire de la dure-mère n’est pas visible sans IRM avec contraste.
Angiographie IRM / Venographie IRM (MRV) : Utile pour évaluer la sténose des sinus veineux duraux et la thrombose adjacente.
Imagerie thoracique : Évaluation de l’adénopathie hilaire bilatérale évocatrice de sarcoïdose.
Lorsque l’imagerie confirme un épaississement de la dure-mère, une ponction lombaire est réalisée pour rechercher une maladie sous-jacente. On observe souvent une élévation non spécifique des protéines et une légère pléiocytose (prédominance lymphocytaire)1). Pour exclure une infection, des tests PCR, de culture et sérologiques sont effectués. Environ 70 % des patients présentent une hypertension intracrânienne et une augmentation des protéines et des leucocytes dans le LCR1).
Lorsque le diagnostic n’est pas confirmé par le tableau clinique typique et les marqueurs sérologiques, la biopsie de la dure-mère est le gold standard pour le diagnostic définitif. Histologiquement, elle se caractérise par une infiltration lymphocytaire et macrophagique et une fibrose interstitielle. Dans la maladie associée aux IgG4, les critères diagnostiques incluent une fibrose en forme de nattes, une phlébite oblitérante, un rapport cellules IgG4/IgG positif supérieur à 40 % et plus de 10 plasmocytes IgG4 positifs par champ de grande puissance 7).
QQuelle imagerie est la plus utile pour le diagnostic de la pachyméningite hypertrophique ?
A
L’IRM avec injection de gadolinium est la plus utile. L’IRM avec contraste montre un épaississement diffus ou localisé de la dure-mère et un rehaussement. L’IRM sans contraste ou la tomodensitométrie peuvent ne pas détecter l’épaississement durémérien inflammatoire, donc l’examen avec contraste est indispensable.
Le traitement de la pachyméningite hypertrophique repose sur le traitement de la maladie sous-jacente. Avant de commencer un traitement immunosuppresseur, il est essentiel d’exclure une infection.
Le traitement de première intention de la neuropathie optique compressive est la corticothérapie par bolus ou demi-bolus. Après 1 à 3 cures, on passe à une corticothérapie orale. Une diminution trop rapide peut entraîner une rechute de la neuropathie optique, il faut donc l’éviter.
L’efficacité de la corticothérapie dans l’HP auto-immune est élevée : dans un rapport japonais, 87,2 % des 94 patients ont obtenu une amélioration significative des symptômes avec les stéroïdes 1). Les stéroïdes sont efficaces pour améliorer ou maintenir l’acuité visuelle et contrôler les céphalées.
Immunosuppresseurs (cas de résistance aux stéroïdes ou de récidive)
Méthotrexate : traitement de deuxième intention pour la HP idiopathique résistante aux stéroïdes
Azathioprine : utilisé comme traitement d’entretien
Rituximab : Des effets de réduction des stéroïdes et de prévention des rechutes ont été rapportés dans la HP liée aux IgG47). Dans une étude prospective, une rémission clinique a été obtenue dans 97 % des cas.
L’ajout d’immunosuppresseurs permet d’obtenir une amélioration des symptômes dans environ 92,6 % des cas1).
Lorsque le traitement conservateur est inefficace ou dans des situations urgentes telles qu’une compression médullaire ou une hydrocéphalie non communicante, une intervention chirurgicale est nécessaire5). Une résection partielle de la lésion durale et une décompression sont réalisées.
HP infectieuse : les antibiotiques (antituberculeux, antifongiques, etc.) sont prioritaires. Dans la HP tuberculeuse, l’association d’antituberculeux et de corticostéroïdes a montré une régression quasi complète du rehaussement méningé à l’IRM de suivi à 24 mois6)
HP tumorale : un traitement oncologique (chirurgie, radiothérapie, etc.) est nécessaire
La dure-mère est la couche la plus externe des méninges, constituée de tissu conjonctif dense, enveloppant le cerveau, la moelle épinière, les parties proximales des nerfs crâniens, le sinus caverneux et la gaine du nerf optique.
L’épaississement et l’inflammation de la dure-mère provoquent des troubles neurologiques par les mécanismes suivants.
Compression nerveuse directe : La dure-mère épaissie comprime physiquement les nerfs crâniens (en particulier le nerf optique et le nerf abducens). L’apex orbitaire et le canal optique sont anatomiquement étroits, et un léger épaississement de la dure-mère peut entraîner une neuropathie optique compressive.
Stase veineuse : la compression des sinus veineux duraux entraîne une obstruction du retour veineux, provoquant une hypertension intracrânienne et un œdème papillaire.
Compression artérielle : la compression des artères traversant la dure-mère peut entraîner des lésions ischémiques.
Propagation inflammatoire au parenchyme cérébral : l’inflammation de la dure-mère se propage directement au parenchyme cérébral adjacent, provoquant des crises d’épilepsie et des troubles cognitifs.
Plusieurs voies de cytokines sont impliquées dans la fibrose durale de la HP4).
Cytokines Th1 : l’IFN-γ déclenche la réaction inflammatoire de la dure-mère.
Cytokines Th2 : IL-4, IL-10 et IL-13 favorisent la fibrose durale
Cytokines du LCR : Dans l’HP associée à la vascularite à ANCA ou à la maladie liée aux IgG4, une augmentation de l’IL-6, du CXCL-8 et du CXCL-10/IP-10 dans le LCR a été rapportée4)
Chevauchement entre HP liée aux IgG4 et HP à ANCA positif
L’HP liée aux IgG4 et l’HP associée aux ANCA ont été considérées comme des maladies distinctes, mais des cas présentant les caractéristiques des deux ont été rapportés8)9). Comme mécanisme de positivité des ANCA dans la maladie liée aux IgG4, une hypothèse a été proposée selon laquelle les cellules T folliculaires helper se polarisent vers le sous-type Tfh2, favorisant la différenciation en plasmocytes producteurs d’IgG49). Chez les patients atteints de granulomatose avec polyangéite, les ANCA appartiennent principalement aux sous-classes IgG1 et IgG4, et une exposition répétée à l’antigène par une réponse immunitaire de type Th2 pourrait induire un basculement vers les IgG49).
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Kikuchi et al. (2024) ont rapporté un cas de HP intracrânienne associée à un SMD4). L’hypothèse a été émise que les anomalies immunitaires dans le SMD entraînent une infiltration du liquide céphalorachidien via la production de cytokines inflammatoires telles que le TNF-α et l’IFN-γ, provoquant une réaction inflammatoire de la dure-mère. Il a également été noté que le profil cytokinique du syndrome VEXAS (syndrome inflammatoire et cytopénie dus à une mutation somatique du gène UBA1) est similaire à celui de la HP.
Syndrome de chevauchement entre la HP liée à l’IgG4 et la vascularite associée aux ANCA
Xia et Li (2022) ont analysé 10 cas (3 de leur propre expérience et 7 de la littérature) de HP à IgG4 avec positivité aux ANCA, confirmant l’existence de la HP comme syndrome de chevauchement entre la maladie liée à l’IgG4 et la vascularite associée aux ANCA9). Parmi les 10 cas, 8 étaient positifs pour MPO-ANCA et 2 pour PR3-ANCA. La réponse au traitement immunosuppresseur était généralement bonne, avec une amélioration clinique et radiologique dans 6 cas.
Lin et al. (2023) ont rapporté un cas de méningiome en plaque se présentant comme une neuropathie optique infiltrative et une HP 2). Dans ce cas, des examens sérologiques et du LCR approfondis n’ont pas abouti au diagnostic, et une biopsie transsphénoïdale a finalement confirmé un méningiome de grade WHO 1 (type méningothélial). Cela souligne l’importance de considérer les lésions tumorales dans le diagnostic différentiel de la HP.
Enabi J, Sharif MW, Venkatesan R, et al. Hypertrophic Pachymeningitis: An Unusual Cause of Headache. Cureus. 2024;16(2):e53576.
Lin SZZ, Lizwan M, Tan MB, et al. Case of infiltrative optic neuropathy with hypertrophic pachymeningitis as a manifestation of en plaque meningioma. BMJ Case Rep. 2023;16:e257046.
Azandaryani AR, Salehi AM. Misleading Rare Case of Idiopathic Hypertrophic Pachymeningitis. Case Rep Med. 2024;2024:5561686.
Kikuchi S, Hayashi T, Nitta H, et al. Cranial hypertrophic pachymeningitis with myelodysplastic syndrome. Heliyon. 2024;10:e32973.
Mancilha MS, Andreao FF, Costa Januario BA, et al. Craniocervical hypertrophic pachymeningitis. Surg Neurol Int. 2025;16:179.
Cordeiro NL, Gupta SS, Kanwar A, et al. Tuberculous Hypertrophic Pachymeningitis. Cureus. 2021;13(8):e17570.
Sapkota B, Rampure R, Gokden M, et al. IgG4-Related Disease Presenting as Hypertrophic Pachymeningitis. Cureus. 2022;14(2):e21850.
Mori M, Sakai K, Saito K, et al. Hypertrophic Pachymeningitis with Characteristics of Both IgG4-related Disorders and Granulomatosis with Polyangiitis. Intern Med. 2022;61:1903-1906.
Xia C, Li P. IgG4-related hypertrophic pachymeningitis with ANCA-positivity: A case series report and literature review. Front Neurol. 2022;13:978430.
Copiez le texte de l'article et collez-le dans l'assistant IA de votre choix.
Article copié dans le presse-papiers
Ouvrez un assistant IA ci-dessous et collez le texte copié dans la conversation.
