Les signes neuro-ophtalmologiques du COVID-19 désignent l’ensemble des manifestations cliniques variées résultant de l’atteinte du système neuro-ophtalmologique (nerf optique, nerfs crâniens, voies visuelles, voies pupillaires) associée à l’infection par le SARS-CoV-2 (COVID-19).
Le SARS-CoV-2 a été signalé pour la première fois à Wuhan, en Chine, en 2019, et l’OMS a déclaré une pandémie en mars 2020. Il s’est ensuite propagé à plus de 223 pays, entraînant plus de 770 millions de cas confirmés et environ 7 millions de décès (OMS). En 2020, il est devenu la troisième cause de décès aux États-Unis après les maladies cardiaques et le cancer. Des complications neurologiques ont été rapportées chez environ 4 % des patients atteints de COVID-19 sévère1), le risque de gravité étant le plus élevé chez les personnes de plus de 60 ans présentant des comorbidités.
QÀ quelle fréquence les symptômes neuro-ophtalmologiques surviennent-ils dans le COVID-19 ?
A
Des complications neurologiques ont été rapportées chez environ 4 % des cas de COVID-19 sévère1). Les céphalées sont observées chez jusqu’à 71 % des personnes SARS-CoV-2 positives, et les douleurs oculaires chez 34 %. Des signes neuro-ophtalmologiques tels qu’une névrite optique ou une paralysie des nerfs crâniens peuvent apparaître pendant ou après l’infection.
Rafael Lani-Louzada, Carolina do Val Ferreira Ramos, Ricardo Mello Cordeiro et al. Retinal changes in COVID-19 hospitalized cases. PLoS ONE. 2020 Dec 3; 15(12):e0243346. Figure 1. PMCID: PMC7714146. License: CC BY.
Légende de l’image : illustration des symptômes de la COVID-19
Baisse de l’acuité visuelle : baisse aiguë de la vision due à une névrite optique, un infarctus du nerf optique ou un syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible (PRES).
Diplopie : associée à une paralysie des nerfs crâniens III, IV ou VI.
Oscillopsie : symptôme associé à l’encéphalite à médiation immunitaire.
Les signes neuro-ophtalmologiques liés à la COVID-19 sont variés. Les principales catégories sont présentées ci-dessous.
Système nerveux optique
Névrite optique : unilatérale ou bilatérale. Peut être associée au spectre de la neuromyélite optique (NMO) et aux maladies liées à la MOG.
Infarctus du nerf optique : dû à une occlusion de l’artère carotide interne. L’ischémie du nerf optique est confirmée par DWI.
Phlébite de la papille optique : diminution de la sensibilité du champ visuel, dilatation et tortuosité des vaisseaux rétiniens, œdème papillaire, hémorragies rétiniennes.
Neuro-rétinite : baisse unilatérale aiguë de l’acuité visuelle, œdème papillaire et exsudats durs stellaires périfovéolaires.
Système nerveux crânien et oculomoteur
Paralysie des nerfs crâniens : atteinte isolée ou multiple des 3e, 4e, 6e et 7e nerfs crâniens. Survient dans le contexte du syndrome de Fisher, du syndrome de Guillain-Barré et de la myasthénie grave.
Nystagmus et troubles oculomoteurs : associés au VPPB, à la labyrinthite aiguë, à la rhombencéphalite et à l’encéphalite de Bickerstaff. Le syndrome opsoclonus-myoclonus-ataxie (OMAS) est également rapporté.
Anomalies pupillaires : pupille tonique d’Adie (quelques jours à un mois après l’infection), syndrome de Horner (associé à une pneumonie touchant le lobe supérieur du poumon).
Voies visuelles et autres
Troubles des voies visuelles : hémianopsie homonyme due à un AVC, cécité corticale, difficulté de lecture. Perte visuelle corticale transitoire et polyopie hallucinatoire dans le PRES (syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible).
Hypertension intracrânienne idiopathique (HII) : rapportée plus fréquemment chez les enfants atteints de MIS-C.
Infection secondaire (ROCM) : mucormycose naso-orbitaire et cérébrale. 87 % ont des antécédents de corticothérapie, 78 % sont diabétiques.
QQuelles sont les causes de la diplopie après la COVID-19 ?
A
La diplopie après la COVID-19 est principalement due à une paralysie des nerfs crâniens III, IV et VI. Elle peut également survenir dans le contexte du syndrome de Fisher (triade : ophtalmoplégie, ataxie, aréflexie tendineuse), du syndrome de Guillain-Barré ou de la myasthénie grave. Des cas associés à une thrombose du sinus veineux cérébral (TSVC) ont également été rapportés.
Le SARS-CoV-2 est un virus à ARN simple brin de sens positif, enveloppé, appartenant à la famille des Coronaviridae. La protéine de spicule (S) se lie au récepteur ACE2 pour pénétrer dans les cellules hôtes. Le récepteur ACE2 est exprimé non seulement sur l’épithélium respiratoire, mais aussi sur les neurones et les cellules gliales du cerveau.
Les voies d’invasion du tissu nerveux suivantes sont envisagées :
Voie du nerf olfactif : invasion directe du système nerveux central via le nerf olfactif.
Voie méningée/plexus choroïde : invasion sans passer par la barrière hémato-encéphalique.
Voie hématogène : invasion via la circulation systémique due à la virémie.
Lésion neuronale directe : invasion directe des cellules nerveuses par le virus.
Tempête de cytokines : l’activation immunitaire des monocytes, neutrophiles et lymphocytes T provoque une inflammation locale et systémique, augmentant la perméabilité vasculaire.
Production anormale d’auto-anticorps : positivité des anticorps anti-MOG, etc., lésions nerveuses à médiation immunitaire.
État d’hypercoagulabilité sanguine : augmentation du risque de thrombose du sinus veineux cérébral (CVST) et d’accident vasculaire cérébral due à un état pro-inflammatoire.
L’infection par le SARS-CoV-2 a été rapportée comme facteur de risque de neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique (NA-AION).2) Le mécanisme présumé implique une microangiopathie thrombotique inflammatoire/auto-immune. Des cas de NA-AION ont également été rapportés après la vaccination contre la COVID-19.2)
QDes complications neuro-ophtalmologiques peuvent-elles survenir après la vaccination contre la COVID-19 ?
A
Après la vaccination, des cas de névrite optique, d’AION bilatérale, de thrombose veineuse cérébrale, d’anomalies pupillaires (syndrome de Horner, pupille d’Adie), d’accident vasculaire cérébral ischémique aigu, de VPPB, etc. ont été rapportés. La neuropathie maculaire aiguë (AMN) pourrait également être directement liée à la vaccination ou à l’infection.
Examen du champ visuel : dans la névrite optique, on observe typiquement un scotome (para)central ; dans la neuropathie optique ischémique (NOIA), un hémianopsie horizontale.
Potentiels évoqués visuels (PEV) : dans les maladies démyélinisantes, on observe un allongement de la latence ; dans les maladies ischémiques, une diminution de l’amplitude uniquement.
IRM orbitaire : utile pour identifier les anomalies de rehaussement liées à la névrite optique. Les séquences STIR avec suppression de graisse en coupe coronale et les séquences T1 avec contraste sont particulièrement utiles.
Séquence FLAIR : utilisée pour évaluer les lésions de démyélinisation (évaluation de la sclérose en plaques).
DWI (imagerie de diffusion) : utile pour évaluer les accidents vasculaires cérébraux et l’ischémie du nerf optique.
Le diagnostic différentiel de la névrite optique exclut les neuropathies optiques ischémiques, compressives, tumorales, nasales, toxiques et héréditaires. Les caractéristiques suivantes sont évocatrices d’une névrite optique atypique :
Apparition en dehors de la tranche d’âge 15-45 ans
Atteinte bilatérale
Progression après deux semaines suivant le début
Dépendance aux stéroïdes
Association de symptômes systémiques
L’évaluation des anticorps anti-AQP4 et anti-MOG est également importante pour le diagnostic différentiel. Pour le diagnostic différentiel avec la NA-AION, l’âge, la présence de douleur, le motif du champ visuel et les résultats de la VEP sont pris en compte. 2)
La prise en charge systémique du COVID-19 comprend des anticorps monoclonaux anti-SARS-CoV-2, des antiviraux, des immunomodulateurs et des corticostéroïdes. Pour l’insuffisance respiratoire, la surveillance par oxymétrie de pouls et le maintien d’une saturation en oxygène entre 92 et 96 % sont essentiels.
La dexaméthasone ou le remdésivir ont été associés à une réduction de la fréquence des complications neurologiques, notamment les accidents vasculaires cérébraux, les convulsions et la méningite. Leur association montre un effet synergique, et la dexaméthasone a également réduit le risque de complications neurologiques dans le COVID-19 non hypoxique. 1)
AION artéritique (liée au GCA) : Perfusion intraveineuse de corticostéroïdes à haute dose 1 g/jour pendant 3 à 5 jours, puis prednisolone orale 1 mg/kg/jour avec diminution progressive sur 4 à 6 mois.
Névrite optique ischémique non artéritique (NA-AION) : À ce jour, il n’existe aucun traitement ayant un effet clairement démontré, que ce soit pour améliorer les troubles fonctionnels visuels en phase aiguë ou pour prévenir l’atteinte de l’œil controlatéral.
Prise en charge générale des signes neuro-ophtalmologiques
La prise en charge repose sur le traitement de l’inflammation, de l’ischémie, de l’état d’hypercoagulabilité et des anomalies systémiques (hypertension, hypoxie). En cas d’accident vasculaire cérébral, les options thérapeutiques incluent l’anticoagulation curative, la thrombolyse intraveineuse et la thrombectomie mécanique. Les immunosuppresseurs doivent être utilisés avec prudence en cas d’infection active en raison du risque de complications infectieuses. Il n’existe actuellement ni dépistage standardisé ni algorithme décisionnel établi.
QComment traite-t-on la névrite optique associée à la COVID-19 ?
A
Le traitement de base de la névrite optique est la corticothérapie pulsée (méthylprednisolone 1 000 mg/jour en perfusion intraveineuse pendant 3 jours). Dans les cas de névrite optique atypique (bilatérale, corticodépendante, avec complications systémiques, etc.), ce traitement est une indication obligatoire. En cas de suspicion de trouble du spectre de la neuromyélite optique ou de collagénose, une collaboration avec un neurologue est nécessaire.
La protéine spike (S) du SARS-CoV-2 se lie au récepteur ACE2 pour pénétrer dans les cellules hôtes. Le récepteur ACE2 est largement distribué dans l’épithélium respiratoire, l’œsophage, les cardiomyocytes, l’urothélium vésical, les tubules proximaux rénaux et le cerveau (neurones et cellules gliales).
Les mécanismes suivants sont considérés comme impliqués de manière complexe dans la pathogenèse des signes neuro-ophtalmologiques.
Lésion nerveuse directe : le virus pénètre dans le système nerveux central via le nerf olfactif, les méninges, le plexus choroïde ou la voie hématogène, et endommage directement les neurones et les cellules gliales.
Tempête de cytokines : l’activation des monocytes, des neutrophiles et des lymphocytes T provoque une inflammation locale et systémique, entraînant une augmentation de la perméabilité vasculaire et un œdème pulmonaire. Cette inflammation systémique conduit à des lésions secondaires du tissu nerveux.
Mécanisme immunomédié : une production anormale d’auto-anticorps (tels que les anticorps anti-MOG) est induite, provoquant une névrite optique et des troubles du spectre de la neuromyélite optique (NMO).
État d’hypercoagulabilité sanguine : la persistance d’un état pro-inflammatoire augmente le risque de thrombose du sinus veineux cérébral (CVST) et d’accident vasculaire cérébral.
Les signes neuro-ophtalmologiques apparaissent en même temps que les symptômes systémiques ou quelques jours à quelques semaines plus tard.
Le mécanisme présumé de la NA-AION est une microangiopathie thrombotique inflammatoire/auto-immune due à l’infection par le SARS-CoV-2. 2)Dans les complications neuro-ophtalmologiques liées au vaccin, une neuropathie maculaire aiguë (AMN) due à une ischémie microvasculaire des capillaires choroïdiens a été rapportée.
Les symptômes neuro-ophtalmologiques du COVID long seraient maintenus par une inflammation chronique et une augmentation persistante de la production de cytokines.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Grundmann et al. (2022) ont rapporté, dans une analyse portant sur des patients atteints de COVID-19 sévère, que le traitement par dexaméthasone ou remdésivir était associé à une réduction de la fréquence des complications neurologiques, y compris les accidents vasculaires cérébraux, les convulsions et la méningite1). L’utilisation combinée des deux médicaments a montré un effet synergique, et la dexaméthasone a également réduit le risque de complications neurologiques dans les cas de COVID-19 non hypoxique. La place de ces deux médicaments dans la prévention des complications neurologiques nécessite des études supplémentaires.
Complications neuro-ophtalmologiques après la vaccination
Des associations entre l’infection par la COVID-19 et la vaccination avec l’artérite à cellules géantes (ACG) ont été rapportées, et l’accumulation de preuves futures est attendue.
