Os sinais neuro-oftálmicos da COVID-19 são um conjunto de diversos sinais clínicos decorrentes de danos ao sistema neuro-oftálmico, como nervo óptico, nervos cranianos, via óptica e via pupilar, associados à infecção por SARS-CoV-2 (COVID-19).
O primeiro caso de SARS-CoV-2 foi relatado em Wuhan, China, em 2019, e a OMS declarou a pandemia em março de 2020. Desde então, espalhou-se para mais de 223 países, resultando em mais de 770 milhões de casos confirmados e cerca de 7 milhões de mortes (OMS). Em 2020, foi a terceira principal causa de morte nos EUA, depois de doenças cardíacas e câncer. Complicações neurológicas foram relatadas em cerca de 4% dos pacientes com COVID-19 grave1), com maior risco de gravidade em pessoas com mais de 60 anos e com comorbidades.
QQual a frequência dos sintomas neuro-oftalmológicos na COVID-19?
A
Complicações neurológicas são relatadas em cerca de 4% dos casos graves de COVID-191). Cefaleia ocorre em até 71% dos indivíduos SARS-CoV-2 positivos e dor ocular em 34%. Sinais neuro-oftalmológicos como neurite óptica ou paralisia de nervos cranianos podem surgir durante a infecção ou após a recuperação.
Ilustração dos sintomas neuro-oftalmológicos da COVID-19
Rafael Lani-Louzada, Carolina do Val Ferreira Ramos, Ricardo Mello Cordeiro et al. Retinal changes in COVID-19 hospitalized cases. PLoS ONE. 2020 Dec 3; 15(12):e0243346. Figure 1. PMCID: PMC7714146. License: CC BY.
Ilustração mostrando possíveis sintomas neuro-oftalmológicos associados à infecção por COVID-19
Os sinais neuro-oftalmológicos associados à COVID-19 são diversos. As principais categorias são mostradas abaixo.
Sistema do Nervo Óptico
Neurite óptica: Unilateral ou bilateral. Pode estar associada a distúrbios do espectro da neuromielite óptica (NMO) e doenças relacionadas ao MOG.
Infarto do nervo óptico: Causado por oclusão da artéria carótida interna. A isquemia do nervo óptico é confirmada por DWI.
Flebite da papila óptica: Redução da sensibilidade do campo visual, dilatação e tortuosidade dos vasos retinianos, edema de papila, hemorragia retiniana.
Neurorretinite: Diminuição aguda unilateral da acuidade visual, inchaço da papila com exsudatos duros em estrela ao redor da fóvea.
Nervos Cranianos e Sistema Oculomotor
Paralisia de nervos cranianos: Comprometimento único ou múltiplo dos nervos cranianos III, IV, VI e VII. Ocorre no contexto da síndrome de Fisher, síndrome de Guillain-Barré e miastenia gravis.
Nistagmo e distúrbios dos movimentos oculares: Associados à VPPB, labirintite aguda, encefalite do tronco cerebral e encefalite de Bickerstaff. A síndrome de opsoclonia-mioclonia-ataxia (OMAS) também é relatada.
Anormalidades pupilares: Pupila tônica de Adie (dias a 1 mês após a infecção), síndrome de Horner (associada à pneumonia que afeta o lobo pulmonar superior).
Via Óptica e Outros
Distúrbios da via óptica: Hemianopsia homônima devido a AVC, cegueira cortical, dificuldade de leitura. Perda visual cortical transitória e visão dupla alucinatória devido à PRES (síndrome da encefalopatia posterior reversível).
Hipertensão Intracraniana Idiopática (HII): Muito relatada em crianças devido à MIS-C.
Infecção Secundária (ROCM): Mucormicose naso-orbito-cerebral. 87% têm histórico de uso de esteroides, 78% têm diabetes.
QO que causa visão dupla após a COVID-19?
A
A visão dupla após a COVID-19 é causada principalmente por paralisia dos nervos cranianos III, IV e VI. Pode ocorrer também no contexto da síndrome de Fisher (caracterizada por oftalmoplegia, ataxia e arreflexia), síndrome de Guillain-Barré e miastenia gravis. Casos associados à trombose venosa cerebral (TVC) também foram relatados.
O SARS-CoV-2 é um vírus de RNA de fita simples positiva, envelopado, pertencente à família Coronaviridae. A proteína spike (S) liga-se ao receptor ACE2 para entrar na célula hospedeira. O receptor ACE2 é expresso no epitélio respiratório, bem como em neurônios e células gliais do cérebro.
As vias de invasão do tecido nervoso consideradas são:
Via do nervo olfatório: invasão direta do sistema nervoso central através do nervo olfatório.
Via das meninges e plexo coroide: invasão sem atravessar a barreira hematoencefálica.
Via hematogênica: invasão através da circulação sistêmica devido à viremia.
Lesão neural direta: Invasão viral direta das células nervosas.
Tempestade de citocinas: A ativação imune de monócitos, neutrófilos e linfócitos T desencadeia inflamação local e sistêmica, aumentando a permeabilidade vascular.
Produção anormal de autoanticorpos: Lesão neural imunomediada, como a positividade de anticorpos anti-MOG.
Estado de hipercoagulabilidade sanguínea: Aumento do risco de trombose venosa cerebral e acidente vascular cerebral devido ao estado pró-inflamatório.
A infecção por SARS-CoV-2 foi relatada como fator de risco para neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica (NA-AION). 2) O mecanismo proposto é microangiopatia trombótica inflamatória/autoimune. NA-AION também foi relatada após vacinação contra COVID-19. 2)
QComplicações neuro-oftalmológicas ocorrem após a vacinação contra COVID-19?
A
Após a vacinação, foram relatados neurite óptica, AION bilateral, trombose de seio venoso cerebral, anormalidades pupilares (síndrome de Horner, pupila de Holmes-Adie), acidente vascular cerebral isquêmico agudo e VPPB. A neuropatia retiniana macular aguda (AMN) também pode estar diretamente associada à vacinação ou infecção.
Exame de campo visual: Na neurite óptica, escotoma central ou paracentral é típico; na neuropatia óptica isquêmica (AION), hemianopsia horizontal é típica.
Potencial evocado visual (VEP): Em doenças desmielinizantes, há prolongamento da latência; em doenças isquêmicas, apenas redução da amplitude.
Ressonância magnética orbitária (RM): Útil para identificar realce anormal associado à neurite óptica. Imagens STIR coronais com supressão de gordura e imagens T1 com contraste são particularmente úteis.
Imagem FLAIR: Usada para avaliar lesões desmielinizantes (avaliação de comorbidade com EM).
DWI (Imagem ponderada por difusão): Útil para avaliar acidente vascular cerebral e isquemia do nervo óptico.
No diagnóstico diferencial da neurite óptica, devem ser excluídas neuropatias ópticas isquêmicas, compressivas, neoplásicas, nasais, tóxicas e hereditárias. As características da neurite óptica atípica incluem:
Ocorrência fora da faixa etária de 15 a 45 anos
Ocorrência bilateral
Progressão após 2 semanas do início
Dependência de esteroides
Sintomas sistêmicos associados
A avaliação de anticorpos anti-AQP4 e anti-MOG também é importante para o diagnóstico diferencial. Para diferenciar de NA-AION, considere idade, presença de dor, padrão do campo visual e achados de VEP. 2)
O manejo sistêmico da COVID-19 inclui anticorpos monoclonais anti-SARS-CoV-2, antivirais, imunomoduladores e corticosteroides. Para insuficiência respiratória, a monitorização por oximetria de pulso e a manutenção da saturação de oxigênio entre 92-96% são a base.
Dexametasona ou remdesivir foram relatados como associados à redução da frequência de complicações neurológicas, incluindo acidente vascular cerebral, convulsões e meningite. A combinação de ambos os medicamentos mostrou efeito sinérgico, e a dexametasona também reduziu o risco de complicações neurológicas na COVID-19 não hipóxica. 1)
AION arterítica (relacionada à GCA): Corticosteroide em altas doses intravenoso 1 g/dia por 3–5 dias, seguido de prednisolona oral 1 mg/kg/dia com redução gradual ao longo de 4–6 meses.
AION não arterítica (NA-AION): Atualmente, não há terapia com eficácia comprovada para melhorar a disfunção visual na fase aguda ou prevenir o acometimento do olho contralateral.
O manejo básico envolve o tratamento de inflamação, isquemia, estado de hipercoagulabilidade e anormalidades sistêmicas (hipertensão, hipóxia). Em casos relacionados a AVC, as opções incluem anticoagulação terapêutica, trombólise intravenosa e trombectomia mecânica. Medicamentos imunossupressores são usados com cautela em infecções ativas devido ao risco de complicações infecciosas. Atualmente, não existem triagens padrão ou algoritmos de decisão estabelecidos.
QComo tratar a neurite óptica associada à COVID-19?
A
O tratamento básico da neurite óptica é a pulsoterapia com esteroides (metilprednisolona 1000 mg/dia por 3 dias intravenoso). Na neurite óptica atípica (bilateral, dependente de esteroides, com complicações sistêmicas), este tratamento é uma indicação obrigatória. Se houver suspeita de distúrbio do espectro da neuromielite óptica ou doença do colágeno, é necessária colaboração com a neurologia.
A proteína spike (S) do SARS-CoV-2 liga-se ao receptor ACE2 para entrar nas células hospedeiras. O receptor ACE2 está amplamente distribuído no epitélio respiratório, esôfago, células do miocárdio, urotélio da bexiga, túbulos proximais renais e cérebro (neurônios e células gliais).
Acredita-se que as seguintes vias estejam envolvidas de forma complexa no mecanismo de aparecimento dos sinais neuro-oftalmológicos.
Dano neural direto: O vírus entra no sistema nervoso central através do nervo olfatório, meninges, plexo coroide e via hematogênica, causando dano direto a neurônios e células gliais.
Tempestade de citocinas: A ativação de monócitos, neutrófilos e linfócitos T desencadeia inflamação local e sistêmica, causando aumento da permeabilidade vascular e edema pulmonar. Essa inflamação sistêmica leva a danos secundários no tecido nervoso.
Mecanismo imunomediado: A produção anormal de autoanticorpos (como anti-MOG) é induzida, causando neurite óptica e distúrbios do espectro da neuromielite óptica.
Estado de hipercoagulabilidade: O estado pró-inflamatório persistente aumenta o risco de trombose venosa cerebral e acidente vascular cerebral.
Os sinais neuro-oftalmológicos aparecem simultaneamente aos sintomas sistêmicos ou dias a semanas depois.
O mecanismo presumido para NA-AION é a microangiopatia trombótica inflamatória-autoimune devido à infecção por SARS-CoV-2. 2)Em complicações neuro-oftalmológicas relacionadas à vacina, foi relatada neuroretinopatia macular aguda devido à isquemia microvascular dos capilares coroidais.
Os sintomas neuro-oftalmológicos na COVID longa são presumidos como mantidos pela inflamação crônica e pelo aumento sustentado da produção de citocinas.
7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatórios em fase de pesquisa)
Grundmann et al. (2022) relataram em uma análise de pacientes com COVID-19 grave que o tratamento com dexametasona ou remdesivir foi associado a uma redução na frequência de complicações neurológicas, incluindo acidente vascular cerebral, convulsões e meningite1). O uso combinado de ambos os medicamentos mostrou efeito sinérgico, e a dexametasona também reduziu o risco de complicações neurológicas na COVID-19 não hipóxica. O papel desses dois medicamentos na prevenção de complicações neurológicas requer mais investigação no futuro.
Tanto a infecção por COVID-19 quanto a vacinação foram associadas à arterite de células gigantes (ACG), e espera-se que mais evidências sejam acumuladas no futuro.
