Los signos neurooftalmológicos de la COVID-19 se refieren a un conjunto diverso de manifestaciones clínicas que afectan el sistema neurooftalmológico, como el nervio óptico, los nervios craneales, la vía visual y la vía pupilar, asociadas con la infección por SARS-CoV-2 (COVID-19).
El SARS-CoV-2 se reportó por primera vez en Wuhan, China, en 2019, y la OMS declaró la pandemia en marzo de 2020. Desde entonces, se ha extendido a más de 223 países, con más de 770 millones de casos confirmados y aproximadamente 7 millones de muertes (OMS). En 2020, se convirtió en la tercera causa de muerte en Estados Unidos después de las enfermedades cardíacas y el cáncer. Se han reportado complicaciones neurológicas en aproximadamente el 4% de los pacientes con COVID-19 grave1), y el riesgo de gravedad es mayor en personas mayores de 60 años con enfermedades subyacentes.
Q¿Con qué frecuencia aparecen síntomas neurooftalmológicos en la COVID-19?
A
Se han reportado complicaciones neurológicas en aproximadamente el 4% de los casos graves de COVID-191). El dolor de cabeza se presenta hasta en el 71% de los pacientes con SARS-CoV-2 positivo, y el dolor ocular en el 34%. Los signos neurooftalmológicos como neuritis óptica o parálisis de nervios craneales pueden aparecer durante la infección o después de la recuperación.
Rafael Lani-Louzada, Carolina do Val Ferreira Ramos, Ricardo Mello Cordeiro et al. Retinal changes in COVID-19 hospitalized cases. PLoS ONE. 2020 Dec 3; 15(12):e0243346. Figure 1. PMCID: PMC7714146. License: CC BY.
Los signos neurooftalmológicos relacionados con la COVID-19 son diversos. A continuación se presentan las principales categorías.
Sistema del nervio óptico
Neuritis óptica: unilateral o bilateral. Puede estar asociada con trastornos del espectro de NMO y enfermedades relacionadas con MOG.
Infarto del nervio óptico: debido a la oclusión de la arteria carótida interna. La isquemia del nervio óptico se confirma mediante DWI.
Flebitis del disco óptico: disminución de la sensibilidad del campo visual, dilatación y tortuosidad de los vasos retinianos, edema del disco óptico, hemorragias retinianas.
Neuroretinitis: disminución aguda unilateral de la agudeza visual, edema del disco óptico y exudados duros estrellados alrededor de la fóvea.
Sistema nervioso craneal y movimientos oculares
Parálisis de nervios craneales: afectación única o múltiple de los nervios craneales III, IV, VI y VII. Se presenta en el contexto del síndrome de Fisher, síndrome de Guillain-Barré y miastenia gravis.
Nistagmo y trastornos del movimiento ocular: asociados con VPPB, laberintitis aguda, rombencefalitis y encefalitis de Bickerstaff. También se reporta el síndrome de opsoclono-mioclono-ataxia (OMAS).
Anomalías pupilares: pupila tónica de Adie (días a 1 mes después de la infección), síndrome de Horner (asociado a neumonía que afecta el lóbulo superior del pulmón).
Hipertensión intracraneal idiopática (HII): reportada con frecuencia en niños por MIS-C.
Infección secundaria (ROCM): mucormicosis naso-orbito-cerebral. El 87% tiene antecedentes de uso de esteroides, el 78% tiene diabetes.
Q¿Qué causa la diplopía después de la COVID-19?
A
La diplopía después de la COVID-19 se produce principalmente por parálisis del tercer, cuarto y sexto par craneal. También puede presentarse en el contexto del síndrome de Fisher (caracterizado por oftalmoplejía, ataxia y arreflexia), el síndrome de Guillain-Barré y la miastenia gravis. Se han reportado casos asociados a trombosis del seno venoso cerebral (TSVC).
SARS-CoV-2 es un virus ARN monocatenario positivo con envoltura, perteneciente a la familia Coronaviridae. La proteína de espiga (S) se une al receptor ACE2 para ingresar a las células huésped. El receptor ACE2 se expresa no solo en el epitelio respiratorio, sino también en neuronas y células gliales del cerebro.
Se consideran las siguientes vías de invasión al tejido nervioso:
Vía del nervio olfatorio: invasión directa al sistema nervioso central a través del nervio olfatorio.
Vía meníngea y del plexo coroideo: invasión sin atravesar la barrera hematoencefálica.
Vía hematógena: Invasión a través de la circulación sistémica debido a la viremia.
Daño neuronal directo: Invasión directa de las neuronas por el virus.
Tormenta de citoquinas: La activación inmune de monocitos, neutrófilos y linfocitos T provoca inflamación local y sistémica, aumentando la permeabilidad vascular.
Producción anormal de autoanticuerpos: positividad de anticuerpos anti-MOG, daño nervioso inmunomediado.
Estado de hipercoagulabilidad sanguínea: aumento del riesgo de trombosis del seno venoso cerebral (CVST) y accidente cerebrovascular debido al estado proinflamatorio.
La infección por SARS-CoV-2 se ha reportado como factor de riesgo para la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NA-AION). 2) Se postula que el mecanismo de aparición es una microangiopatía trombótica inflamatoria/autoinmune. También se han reportado casos de NA-AION después de la vacunación contra la COVID-19. 2)
Q¿Pueden ocurrir complicaciones neurooftalmológicas después de la vacunación contra la COVID-19?
A
Después de la vacunación se han reportado neuritis óptica, AION bilateral, trombosis del seno venoso cerebral, anomalías pupilares (síndrome de Horner, pupila de Holmes-Adie), accidente cerebrovascular isquémico agudo, VPPB, entre otros. También se ha señalado que la neuropatía macular aguda (AMN) podría estar directamente relacionada con la vacunación o la infección.
Examen de campo visual: en la neuritis óptica es típico un escotoma (para)central, mientras que en la neuropatía óptica isquémica (AION) es típica una hemianopsia horizontal.
Potencial evocado visual (VEP): en enfermedades desmielinizantes muestra latencia prolongada, en isquémicas solo disminución de amplitud.
RMN orbitaria: útil para identificar realce anormal asociado a neuritis óptica. Especialmente útiles las imágenes STIR con supresión grasa en corte coronal y las imágenes potenciadas en T1 con contraste.
Imagen FLAIR: se utiliza para evaluar lesiones desmielinizantes (evaluación de esclerosis múltiple).
DWI (imagen ponderada por difusión): útil para evaluar accidentes cerebrovasculares y isquemia del nervio óptico.
En el diagnóstico diferencial de la neuritis óptica, se deben excluir neuropatías ópticas isquémicas, compresivas, tumorales, nasales, tóxicas y hereditarias. Las características de la neuritis óptica atípica incluyen las siguientes.
Inicio fuera del rango de 15 a 45 años
Afectación binocular
Progresión después de 2 semanas del inicio
Dependencia de esteroides
Complicaciones de síntomas sistémicos
La evaluación de los anticuerpos anti-AQP4 y anti-MOG también es importante para el diagnóstico diferencial. Para diferenciar de NA-AION, se deben considerar la edad, la presencia de dolor, el patrón del campo visual y los hallazgos del VEP. 2)
Para el manejo sistémico de COVID-19 se utilizan anticuerpos monoclonales anti-SARS-CoV-2, antivirales, inmunomoduladores y corticosteroides. Para la insuficiencia respiratoria, la monitorización con oxímetro de pulso y el mantenimiento de la saturación de oxígeno entre 92-96% son fundamentales.
Se ha reportado que la dexametasona o el remdesivir se asocian con una menor frecuencia de complicaciones neurológicas, incluyendo accidente cerebrovascular, convulsiones y meningitis. La combinación de ambos fármacos muestra un efecto sinérgico, y la dexametasona también redujo el riesgo de complicaciones neurológicas en COVID-19 no hipóxico. 1)
AION arterítica (asociada a GCA): Infusión intravenosa de corticosteroides en dosis altas 1 g/día durante 3-5 días, seguida de prednisolona oral 1 mg/kg/día con reducción gradual durante 4-6 meses.
AION no arterítico (NA-AION): Actualmente no existe un tratamiento con efecto claro para mejorar la discapacidad visual en la fase aguda ni para prevenir la aparición en el ojo contralateral.
El manejo se basa en el tratamiento de la inflamación, isquemia, estado de hipercoagulabilidad y anomalías sistémicas (hipertensión, hipoxia). En casos relacionados con accidente cerebrovascular, las opciones incluyen anticoagulación terapéutica, trombólisis intravenosa y trombectomía mecánica. Los inmunosupresores deben usarse con precaución en infecciones activas debido al riesgo de complicaciones infecciosas. Actualmente no existen algoritmos de cribado estandarizados ni de toma de decisiones establecidos.
Q¿Cómo se trata la neuritis óptica asociada a la COVID-19?
A
El tratamiento básico de la neuritis óptica es la terapia de pulso con esteroides (metilprednisolona 1,000 mg/día × 3 días por vía intravenosa). En la neuritis óptica atípica (bilateral, dependiente de esteroides, con complicaciones sistémicas, etc.), este tratamiento es una indicación obligatoria. Si se sospecha un trastorno del espectro de la neuromielitis óptica o una enfermedad del colágeno, se requiere la colaboración con neurología u otros especialistas.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad
La proteína de espiga (S) del SARS-CoV-2 se une al receptor ACE2 para ingresar a las células huésped. El receptor ACE2 se distribuye ampliamente en el epitelio respiratorio, esófago, cardiomiocitos, urotelio vesical, túbulo proximal renal y cerebro (neuronas y células gliales).
Se cree que múltiples vías están involucradas de manera compleja en el mecanismo de aparición de los signos neurooftalmológicos.
Daño neuronal directo: el virus invade el sistema nervioso central a través del nervio olfatorio, las meninges, el plexo coroideo o la vía hematógena, dañando directamente las neuronas y las células gliales.
Tormenta de citocinas: la activación de monocitos, neutrófilos y linfocitos T desencadena inflamación local y sistémica, aumentando la permeabilidad vascular y causando edema pulmonar. Esta inflamación sistémica conduce a daño secundario del tejido nervioso.
Mecanismo inmunomediado: se induce la producción anormal de autoanticuerpos (como anticuerpos anti-MOG), lo que provoca neuritis óptica y trastornos del espectro de la neuromielitis óptica (NMO).
Estado de hipercoagulabilidad sanguínea: la persistencia del estado proinflamatorio aumenta el riesgo de trombosis del seno venoso cerebral (CVST) y accidente cerebrovascular.
Los signos neurooftalmológicos aparecen al mismo tiempo que los síntomas sistémicos o días o semanas después.
Como mecanismo propuesto de la NA-AION, se considera una microangiopatía trombótica inflamatoria/autoinmune inducida por la infección por SARS-CoV-2. 2)En las complicaciones neurooftalmológicas relacionadas con la vacuna, se ha reportado neuropatía macular aguda (AMN) debida a isquemia microvascular de los capilares coroideos.
Se estima que los síntomas neurooftalmológicos en la COVID prolongada se mantienen por inflamación crónica y aumento persistente de la producción de citocinas.
7. Investigaciones recientes y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Grundmann et al. (2022) informaron en un análisis de pacientes con COVID-19 grave que el tratamiento con dexametasona o remdesivir se asoció con una menor frecuencia de complicaciones neurológicas, incluidos accidente cerebrovascular, convulsiones y meningitis1). La combinación de ambos fármacos mostró un efecto sinérgico, y la dexametasona también redujo el riesgo de complicaciones neurológicas en COVID-19 no hipóxico. Se necesita más investigación para definir el papel de estos fármacos en la prevención de complicaciones neurológicas.
Complicaciones neurooftalmológicas tras la vacunación
Se ha reportado una asociación entre la infección por COVID-19 y la vacunación con la arteritis de células gigantes (GCA), y se espera la acumulación de evidencia en el futuro.
