Papiloflebitis (Vasculitis del disco óptico)

Puntos clave de un vistazo

La papiloflebitis es un subtipo clínico de la oclusión de la vena central de la retina (CRVO) y es una enfermedad rara que ocurre en adultos jóvenes sanos de 20 a 35 años (más frecuente en mujeres).
La pérdida aguda de visión unilateral o visión borrosa es la queja principal, pero la agudeza visual suele ser normal o casi normal, en contraste con la CRVO isquémica.
Los hallazgos característicos incluyen edema del disco óptico, dilatación y tortuosidad marcadas de las venas retinianas y hemorragias retinianas peripapilares; el RAPD suele ser negativo.
La causa suele ser idiopática, pero se han reportado asociaciones con anomalías de la coagulación como la mutación del Factor V Leiden y después de la infección por COVID-19.
Los corticosteroides son el tratamiento principal, pero como la enfermedad puede mejorar espontáneamente, no se ha establecido la superioridad del tratamiento.
El pronóstico es generalmente bueno, con resolución espontánea frecuente en 6 a 12 meses, pero hasta un 30% puede progresar a oclusión venosa isquémica, por lo que es esencial el seguimiento regular.
Si se confirman anomalías de la coagulación, es importante la colaboración con un hematólogo.

1. ¿Qué es la papiloflebitis?

La papiloflebitis es un subtipo clínico (tipo incompleto) de la oclusión de la vena central de la retina (OVCR) y es una enfermedad rara que ocurre en adultos jóvenes sanos menores de 45 años ^{1, 2)}. También se denomina “vasculitis del disco óptico”.

Mientras que la CRVO en personas de mediana edad y mayores se asocia con el envejecimiento, la hipertensión y la arteriosclerosis, la papiloflebitis se caracteriza por ocurrir en jóvenes sanos de 20 a 35 años, especialmente mujeres. Hayreh (1972) clasificó esta enfermedad en los siguientes dos tipos.

Tipo I (tipo edema de papila)

Lesión: Vasos en la región prelaminar

Mecanismo: Estasis venosa por inflamación inespecífica

Características: Predominantemente edema de papila. Se ha informado que los esteroides son efectivos.

Tipo II (tipo oclusión de la vena central de la retina)

Lesión: Disco óptico o región retrolaminar

Mecanismo: Inflamación de la vena central de la retina

Características: Acompañado de dilatación venosa, tortuosidad y hemorragia retiniana. Algunos informes indican que no responde a los esteroides

Q ¿Cuál es la diferencia entre CRVO y la papiloflebitis?

La CRVO es más común en personas de mediana edad y ancianos con factores de riesgo como hipertensión, diabetes y arteriosclerosis, y el tipo isquémico a menudo causa deterioro visual severo. En contraste, la papiloflebitis ocurre en adultos jóvenes sanos, la visión a menudo se conserva relativamente, y es una enfermedad con buen pronóstico que se resuelve espontáneamente en 6 a 12 meses. Sin embargo, en pacientes jóvenes con CRVO, la diferenciación de la papiloflebitis es importante, y puede ser necesaria la administración sistémica de esteroides.

2. Síntomas principales y hallazgos clínicos

Central retinal vein occlusion in a young healthy COVID-19 patient: A case report. Am J Ophthalmol Case Rep. 2020 Nov 16; 20:100992. Figure 1. PMCID: PMC7668173. License: CC BY.

A- Fotografía de fondo de ojo del ojo izquierdo que muestra tortuosidad y dilatación de todas las ramas de la vena central de la retina, hemorragias puntiformes, en mancha y en llama en los cuatro cuadrantes, y edema del disco óptico. B- La tomografía de coherencia óptica (OCT) de la mácula fue normal.

Síntomas subjetivos

Pérdida de visión unilateral o visión borrosa: Inicio agudo, indoloro. La agudeza visual suele ser normal o casi normal, en contraste con la CRVO isquémica.
Moscas volantes: Debido a células vítreas o hemorragia ²⁾.
Agrandamiento del punto ciego de Mariotte: Un hallazgo característico confirmado mediante examen de campo visual.

Hallazgos clínicos

Edema del disco óptico: enrojecimiento e hinchazón marcados, con bordes del disco borrosos.
Dilatación y tortuosidad de las venas retinianas: ingurgitación venosa marcada en todos los cuadrantes.
Hemorragias intrarretinianas: hemorragias de diversos grados concentradas alrededor del disco óptico^{1, 2)}.
Manchas algodonosas: infartos focales de la capa de fibras nerviosas debido a oclusión capilar¹⁾.
Células vítreas: hallazgos que sugieren inflamación.
RAPD negativo: El defecto pupilar aferente relativo suele ser negativo, un punto de diferenciación importante con la CRVO isquémica. El reflejo pupilar a la luz suele ser normal.
Edema macular: Es raro en comparación con la CRVO, pero puede ocurrir ^{1, 2)}.

3. Causas y factores de riesgo

La etiología a menudo se presume idiopática, pero se ha informado una asociación con estados de hipercoagulabilidad sanguínea.

La siguiente tabla muestra los principales factores de riesgo y las tasas de complicaciones de enfermedades sistémicas.

Factores de riesgo / Enfermedades asociadas	Frecuencia / Notas
Diabetes	3–9%
Hipertensión	23–42%
Enfermedad inflamatoria intestinal, psoriasis	Asociado
Embarazo, anticonceptivos orales	Asociado
Altitud elevada, deshidratación	Asociado

La asociación con anomalías hereditarias de la coagulación también es importante. La mutación del Factor V Leiden (FVL), el trastorno hereditario de hipercoagulabilidad más común en Europa, tiene una prevalencia heterocigótica alta del 15% en Grecia (la más alta de Europa), y se han reportado casos de inflamación de la vena papilar debido a la combinación de mutaciones heterocigóticas de FVL y MTHFR-C677T ²⁾.

La asociación con COVID-19 también es notable. El SARS-CoV-2 causa daño endotelial vascular a través del receptor ACE2 y activa el sistema de coagulación. Más del 30% de los pacientes con COVID-19 desarrollan eventos tromboembólicos venosos o arteriales, y se han reportado casos de inflamación de la vena papilar que ocurren 6 semanas después de la infección ¹⁾.

Q ¿Cuáles son las características de las personas propensas a la papiloflebitis?

Es más común en mujeres jóvenes de 20 a 35 años. Se han reportado como factores de riesgo anomalías de la coagulación (como la mutación del Factor V Leiden), infección post-COVID-19 y uso de anticonceptivos orales. Algunos casos también presentan enfermedades sistémicas (hipertensión, diabetes).

4. Diagnóstico y métodos de examen

La papiloflebitis es un diagnóstico de exclusión, y es importante diferenciarla de enfermedades más comunes en el mismo grupo de edad, como el papiledema y la neuritis óptica.

Pruebas de imagen

OCT (Tomografía de Coherencia Óptica): La mácula suele ser normal (un punto de diferenciación con la CRVO), mostrando edema de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL). Sin embargo, también se han reportado casos de edema macular ²⁾. La angiografía por OCT puede detectar edema del disco óptico y estasis venosa ²⁾.
Angiografía fluoresceínica (FA): Los hallazgos característicos incluyen fluorescencia bloqueada por hemorragias intrarretinianas, y tinción y fuga del disco óptico y las venas retinianas. En casos que involucran vasculitis del disco óptico, se observa hiperfluorescencia marcada del disco. Confirme la tinción y fuga venosa, así como la fuga y tinción tardía del disco óptico ¹⁾.
RM/TC de cabeza: Se realiza para descartar otras causas de edema del disco óptico. Generalmente normal.

Análisis de sangre

Se realizan las siguientes pruebas para confirmar el diagnóstico e investigar la causa.

Hemograma completo (CBC), electrolitos séricos
Coagulación: PT/INR, PTT, proteína C/S, antitrombina III
Trombofilia hereditaria: mutación del Factor V Leiden, mutación del gen de la protrombina (G20210A)
Nivel de homocisteína, vitamina B6, folato
Marcadores autoinmunes (ANA, ANCA, etc.)
Prueba de COVID-19 (durante epidemia o con antecedentes de infección)

Diagnóstico diferencial

Las siguientes enfermedades deben considerarse en el diagnóstico diferencial.

Oclusión de la vena central de la retina (CRVO): Adultos de mediana edad o mayores con factores de riesgo. RAPD positivo, hallazgos isquémicos presentes.
Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica inminente (NAION): Diferenciada por edad de inicio, RAPD y hallazgos de FA.
Retinopatía hipertensiva: Presencia de hipertensión sistémica.
Papilopatía diabética: Antecedentes de diabetes.
Papilitis infecciosa: marcadores de infección
Papiledema unilateral secundario a hipertensión intracraneal idiopática (HII)
Meningioma de la vaina del nervio óptico, lesiones ocupantes de espacio orbitario

5. Tratamiento estándar

Actualmente no se ha establecido un tratamiento universalmente aceptado basado en la evidencia.

Los corticosteroides son el tratamiento principal, utilizados porque se presume la participación de vasculitis. Se ha informado que son efectivos en el tipo I pero ineficaces en el tipo II. Dado que la enfermedad puede mejorar espontáneamente sin tratamiento, no hay evidencia clara de una ventaja definitiva de los esteroides. La terapia con esteroides sistémicos a menudo se considera solo en casos clínicamente graves.

Ntora et al. (2021) reportaron el caso de una mujer de 22 años (heterocigota para FVL + heterocigota para mutación MTHFR-C677T) que inició metilprednisolona oral 50 mg/día con reducción gradual, observando mejoría en una semana y resolución completa al mes. La agudeza visual y el campo visual se mantuvieron normales a los 6 meses ²⁾.

Se han propuesto otros tratamientos como la terapia antiplaquetaria y la anticoagulación, pero su eficacia no está demostrada.

Para el edema macular grave, se puede considerar la inyección intravítrea de anti-VEGF (no aprobado por la FDA).

Insausti-García et al. (2022) trataron a un hombre de 40 años que desarrolló papiloflebitis tras infección por COVID-19, iniciando con aspirina oral 100 mg/día y bromfenaco 0.9 mg/mL en gotas oftálmicas dos veces al día. Posteriormente, debido a la pérdida de visión (20/200) por edema macular, se inyectó un implante intravítreo de dexametasona de liberación sostenida (Ozurdex), mejorando la visión a 20/40 después de 2 semanas ¹⁾.

Q ¿Puede curarse naturalmente sin tratamiento?

Esta enfermedad muestra mejoría natural incluso sin tratamiento, y el pronóstico es generalmente bueno, esperándose una resolución espontánea en 6 a 12 meses. Sin embargo, hasta un 30% tiene riesgo de progresar a oclusión venosa isquémica, por lo que el seguimiento oftalmológico regular es esencial. Para más detalles, consulte la sección sobre “Tratamiento estándar”.

6. Fisiopatología y mecanismo detallado

La fisiopatología de la papiloflebitis no está clara y se cree que el mecanismo de inicio no es único.

Una hipótesis principal es que la inflamación idiopática del disco óptico comprime la vena central de la retina, provocando insuficiencia venosa secundaria y hemorragia intrarretiniana. En la clasificación de Hayreh, el Tipo I supone inflamación inespecífica de los vasos prelaminares, mientras que el Tipo II estima inflamación de la vena central de la retina en el disco óptico o la región retrolaminar.

En cuanto al mecanismo relacionado con COVID-19, se ha propuesto la siguiente cascada¹⁾.

El SARS-CoV-2 se une al receptor ACE2
Daño endotelial vascular → disfunción endotelial
Vasoconstricción, isquemia, edema tisular, estado de hipercoagulabilidad
Tormenta de citocinas (PCR, IL-2, IL-6, IL-7, TNF, etc.)
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica → activación de la cascada de coagulación → estado de hipercoagulabilidad

Como patrón de la coagulopatía asociada a COVID-19 (CAC), la elevación del dímero D y el fibrinógeno ocurre en paralelo con los marcadores inflamatorios¹⁾.

Se ha reportado la participación de anomalías hereditarias de la coagulación. Se estima que la combinación de heterocigosis para FVL y heterocigosis para MTHFR-C677T puede causar un desequilibrio de la coagulación y contribuir al desarrollo de la papiloflebitis²⁾. La mutación MTHFR-C677T en homocigosis puede causar hiperhomocisteinemia y contribuir a un estado de hipercoagulabilidad, pero la heterocigosis por sí sola puede no siempre provocar hiperhomocisteinemia.

Q ¿Por qué ocurre en personas jóvenes?

La patogenia no es única, pero se hipotetiza un mecanismo en el que la inflamación del disco óptico comprime la vena central de la retina. Dado que los jóvenes carecen de los factores de riesgo de CRVO en adultos de mediana edad y mayores, como hipertensión y arteriosclerosis, las anomalías de la coagulación (factores hereditarios) y la inflamación postinfecciosa (p. ej., COVID-19) se convierten en desencadenantes relativamente importantes.

7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)

Papiloflebitis después de la infección por COVID-19

Insausti-García et al. (2022) reportaron el caso de un hombre de 40 años que desarrolló papiloflebitis 6 semanas después de la infección por COVID-19 ¹⁾. Las pruebas mostraron elevación de marcadores de coagulación e inflamación: dímero D 672 μg/L (normal <460), fibrinógeno 451 mg/dL (normal 200–400), PCR 0.898 mg/dL (normal <0.500). Todas las pruebas de trombofilia hereditaria fueron normales. La agudeza visual mejoró de 20/200 a 20/40 dos semanas después de la inyección intravítrea de implante de dexametasona (Ozurdex). La rápida mejoría con dexametasona puede apoyar la hipótesis inflamatoria.

Casos con anomalías hereditarias de la coagulación

Ntora et al. (2021) reportaron el primer caso mundial de papiloflebitis en una mujer de 22 años con combinación de mutaciones heterocigotas FVL y MTHFR-C677T ²⁾. Se logró remisión completa solo con metilprednisolona oral. Se demostró que el cribado genético es un elemento de búsqueda importante en el diagnóstico de papiloflebitis. La consulta con hematología es esencial para prevenir complicaciones futuras.

8. Referencias

Insausti-García A, Reche-Sainz JA, Ruiz-Arranz C, et al. Papillophlebitis in a COVID-19 patient: inflammation and hypercoagulable state. Eur J Ophthalmol. 2022;32(1):NP168-NP172.
Ntora E, Dalianis G, Terzidou C. Papillophlebitis associated with coexisting heterozygous mutations of Factor V Leiden and methylenetetrahydrofolate reductase enzyme (C677T). Cureus. 2021;13(5):e15081.
Abdel Jalil S, Amer R. The Spectrum of Papillophlebitis. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(10):2515-2520. PMID: 38842197.