Papiloflebite (Papilovasculite)

Pontos-chave em Resumo

A flebite papilar é um subtipo clínico da oclusão da veia central da retina (CRVO), uma doença rara que afeta adultos jovens saudáveis de 20 a 35 anos (mais comum em mulheres).
A queixa principal é diminuição aguda da visão unilateral ou visão turva, mas a acuidade visual geralmente é normal ou próxima do normal, ao contrário da CRVO isquêmica.
Os achados característicos são edema do disco óptico, dilatação e tortuosidade acentuadas das veias da retina, hemorragias intraretinianas peripapilares, e o RAPD geralmente é negativo.
A etiologia é frequentemente idiopática, mas foram relatadas associações com distúrbios de coagulação, como mutação do Fator V de Leiden, e após infecção por COVID-19.
Os corticosteroides são o principal tratamento, mas como a doença pode melhorar espontaneamente, a superioridade do tratamento não está estabelecida.
O prognóstico geralmente é bom, com resolução espontânea em 6 a 12 meses, mas até 30% podem evoluir para oclusão venosa isquêmica, sendo essencial o acompanhamento regular.
Se confirmado distúrbio de coagulação, a colaboração com a hematologia é importante.

1. O que é Papiloflebite?

Papiloflebite (Papillophlebitis) é um subtipo clínico (incompleto) de oclusão da veia central da retina (OVCR), uma doença rara que afeta adultos jovens saudáveis com menos de 45 anos^{1, 2)}. Também é chamada de “vasculite do disco óptico”.

Ao contrário da CRVO em pessoas de meia-idade e idosas, que tem como base o envelhecimento, hipertensão e arteriosclerose, a papiloflebite é característica em jovens saudáveis de 20 a 35 anos, especialmente mulheres. Hayreh (1972) classificou esta doença nos dois tipos a seguir.

Tipo I (tipo edema de papila)

Lesão: Vasos sanguíneos na parte anterior da lâmina cribrosa

Mecanismo: Estase venosa devido a inflamação inespecífica

Características: Edema de papila é predominante. Há relatos de eficácia de esteroides

Tipo II (tipo oclusão venosa central)

Lesão: Cabeça do nervo óptico ou região posterior da lâmina cribrosa

Mecanismo: Inflamação da veia central da retina

Características: Acompanhada de dilatação venosa, tortuosidade e hemorragia retiniana. Há relatos de ineficácia de esteroides

Q Qual a diferença entre CRVO e papiloflebite?

A CRVO ocorre mais em idosos com fatores de risco como hipertensão, diabetes e arteriosclerose; o tipo isquêmico tende a causar perda visual grave. Já a papiloflebite ocorre em adultos jovens saudáveis, a visão geralmente é preservada e é uma doença de bom prognóstico que regride espontaneamente em 6–12 meses. No entanto, na CRVO em jovens, é importante diferenciar a papiloflebite, e pode ser necessário tratamento com esteroides sistêmicos.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Central retinal vein occlusion in a young healthy COVID-19 patient: A case report. Am J Ophthalmol Case Rep. 2020 Nov 16; 20:100992. Figure 1. PMCID: PMC7668173. License: CC BY.

A- Fotografia de fundo de olho esquerdo mostrando tortuosidade e dilatação de todos os ramos da veia central da retina, hemorragias puntiformes, em mancha e em chama em todos os quatro quadrantes, e edema do disco óptico. B- Tomografia de Coerência Óptica (OCT) da mácula dentro dos limites normais.

Sintomas Subjetivos

Diminuição da visão unilateral e visão turva: Início agudo e indolor. A acuidade visual geralmente é normal ou próxima do normal, ao contrário da CRVO isquêmica.
Moscas volantes: Devido a células vítreas ou hemorragia ²⁾.
Aumento do ponto cego de Marriott: Achado característico confirmado no exame de campo visual.

Achados Clínicos

Edema de papila: Vermelhidão e inchaço acentuados com bordas papilares mal definidas.
Dilatação e tortuosidade das veias retinianas: Ingurgitamento venoso proeminente em todos os quadrantes.
Hemorragias intrarretinianas: Hemorragias de vários graus concentradas ao redor da papila^{1, 2)}.
Manchas algodonosas (cotton-wool spots): Infartos focais da camada de fibras nervosas devido à oclusão capilar¹⁾.
Células vítreas: Achado sugestivo de inflamação.
RAPD negativo: O defeito pupilar aferente relativo geralmente é negativo, sendo um importante ponto de diferenciação da CRVO isquêmica. O reflexo fotomotor geralmente é normal.
Edema macular: Raro em comparação com CRVO, mas pode ocorrer^{1, 2)}.

3. Causas e Fatores de Risco

A etiologia é frequentemente considerada idiopática, mas tem sido relatada associação com estados de hipercoagulabilidade sanguínea.

A tabela a seguir mostra os principais fatores de risco e taxas de comorbidades sistêmicas.

Fatores de Risco e Doenças Associadas	Frequência e Observações Especiais
Diabetes	3–9%
Hipertensão	23–42%
Doença inflamatória intestinal, psoríase	Relacionado
Gravidez, anticoncepcionais orais	Relacionado
Altitude, desidratação	Relacionado

A associação com distúrbios de coagulação hereditários também é importante. A mutação do Fator V de Leiden (FVL), o distúrbio hereditário de hipercoagulabilidade mais comum na Europa, tem uma prevalência heterozigótica de 15% na Grécia (a mais alta da Europa), e casos de flebite papilar devido à combinação de mutações heterozigóticas de FVL e MTHFR-C677T foram relatados ²⁾.

A associação com a COVID-19 também tem recebido atenção. O SARS-CoV-2 causa dano endotelial vascular através do receptor ACE2 e ativa o sistema de coagulação. Mais de 30% dos pacientes com COVID-19 desenvolvem eventos tromboembólicos venosos e arteriais, e casos de flebite papilar ocorrendo 6 semanas após a infecção também foram relatados ¹⁾.

Q Quais são as características das pessoas propensas à flebite papilar?

Ocorre mais frequentemente em mulheres jovens entre 20 e 35 anos. Fatores de risco relatados incluem anormalidades de coagulação (como mutação do Fator V Leiden), pós-infecção por COVID-19 e uso de anticoncepcionais orais. Também há casos associados a doenças sistêmicas (hipertensão, diabetes).

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

A flebite papilar é um diagnóstico de exclusão, sendo importante diferenciá-la de doenças comuns na mesma faixa etária, como papiledema e neurite óptica.

Exames de imagem

OCT (Tomografia de Coerência Óptica): A mácula geralmente é normal (ponto de diferenciação com CRVO), mostrando edema da camada de fibras nervosas da retina (RNFL). No entanto, também há relatos de edema macular ²⁾. A OCT-angiografia pode detectar edema de papila e estase venosa ²⁾.
Angiografia Fluoresceínica (FA): Caracteriza-se por fluorescência bloqueada por hemorragias intrarretinianas, impregnação e extravasamento do disco óptico e veias retinianas. Em casos com envolvimento de vasculite papilar, observa-se hiperfluorescência papilar intensa. Confirmar impregnação e extravasamento venoso, bem como extravasamento e impregnação tardia da papila ¹⁾.
RM/TC de crânio: Realizado para excluir outras causas de edema de papila. Geralmente normal.

Exames de sangue

Para confirmar o diagnóstico e investigar a causa, realizam-se os seguintes exames.

Hemograma completo (CBC), eletrólitos séricos
Sistema de coagulação: TP/INR, TTPA, proteína C/S, antitrombina III
Diátese trombofílica hereditária: mutação do Fator V de Leiden, mutação do gene da protrombina (G20210A)
Nível de homocisteína, vitamina B6, ácido fólico
Marcadores autoimunes (FAN, ANCA, etc.)
Teste de COVID-19 (em época de epidemia ou histórico de infecção)

Diagnóstico diferencial

As doenças que devem ser diferenciadas incluem:

Oclusão da veia central da retina (CRVO): Meia-idade ou idosos com fatores de risco. RAPD positivo, achados isquêmicos
Neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica iminente (NAION): Diferenciada pela idade de início, RAPD e achados de FA
Retinopatia hipertensiva: Presença de hipertensão sistêmica
Papilopatia diabética: História de diabetes
Papilite infecciosa: Marcadores de infecção
Papiledema unilateral secundário à hipertensão intracraniana idiopática (HII)
Meningioma da bainha do nervo óptico, lesões ocupantes de espaço orbitário

5. Tratamento padrão

Atualmente, não existe um tratamento universalmente aceito baseado em evidências.

Os corticosteroides são o principal tratamento, utilizados devido à suspeita de envolvimento de vasculite. Relata-se eficácia no Tipo I, mas não no Tipo II. Como a doença pode melhorar espontaneamente sem tratamento, não há evidência clara de superioridade dos esteroides. A terapia sistêmica com esteroides é frequentemente considerada apenas para casos clinicamente graves.

Ntora et al. (2021) relataram que uma mulher de 22 anos (heterozigótica para FVL + heterozigótica para MTHFR-C677T) iniciou metilprednisolona oral 50 mg/dia com redução gradual, com melhora em 1 semana e resolução completa em 1 mês. A acuidade visual e o campo visual permaneceram normais após 6 meses ²⁾.

Outros tratamentos, como terapia antiplaquetária e anticoagulação, foram propostos, mas sua eficácia não foi comprovada.

Em casos de edema macular grave, a injeção intravítrea de anti-VEGF pode ser considerada (não aprovada pelo FDA).

Insausti-García et al. (2022) relataram um homem de 40 anos com flebite papilar após COVID-19, inicialmente tratado com aspirina 100 mg/dia oral e bromfenaco 0,9 mg/mL colírio 2 vezes ao dia. Posteriormente, foi implantado um implante intravítreo de dexametasona de liberação prolongada (Ozurdex) devido à baixa acuidade visual (20/200) por edema macular, com melhora para 20/40 após 2 semanas ¹⁾.

Q Pode curar-se espontaneamente sem tratamento?

É uma doença que mostra melhora natural mesmo sem tratamento, e o prognóstico é geralmente bom, com regressão espontânea esperada em 6 a 12 meses. No entanto, devido ao risco de até 30% progredir para oclusão venosa isquêmica, o acompanhamento oftalmológico regular é essencial. Consulte a seção “Tratamento Padrão” para detalhes.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência

A fisiopatologia da flebite papilar não é clara, e acredita-se que o mecanismo de ocorrência não seja único.

A principal hipótese é que a inflamação idiopática do disco óptico comprime a veia central da retina, causando insuficiência venosa secundária e hemorragia intra-retiniana. No Tipo I da classificação de Hayreh, a inflamação inespecífica dos vasos na lâmina cribrosa anterior é postulada como mecanismo, enquanto no Tipo II, a inflamação da veia central da retina no disco óptico ou na lâmina cribrosa posterior é postulada como mecanismo.

Mecanismo relacionado à COVID-19 a seguinte cascata é proposta¹⁾.

Ligação do SARS-CoV-2 ao receptor ACE2
Lesão endotelial vascular → Disfunção endotelial
Vasoconstrição, isquemia, edema tecidual, estado de hipercoagulabilidade
Tempestade de citocinas (PCR, IL-2, IL-6, IL-7, TNF, etc.)
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica → Ativação da cascata de coagulação → Estado de hipercoagulabilidade

O padrão de coagulopatia associada à COVID-19 (CAC) é caracterizado pela elevação do D-dímero e fibrinogênio em paralelo com marcadores inflamatórios¹⁾.

Envolvimento de anormalidades de coagulação hereditárias também foi relatado. A combinação de heterozigose para FVL e heterozigose para MTHFR-C677T pode causar desequilíbrio de coagulação e contribuir para o desenvolvimento de flebite papilar ²⁾. A mutação MTHFR-C677T em homozigose pode causar hiper-homocisteinemia e contribuir para um estado de hipercoagulabilidade, mas apenas em heterozigose pode não ocorrer hiper-homocisteinemia.

Q Por que ocorre em jovens?

O mecanismo de ocorrência não é único, mas presume-se que a inflamação do disco óptico comprima a veia central da retina. Em jovens, como não há fatores de risco para CRVO de meia-idade, como hipertensão e aterosclerose, anormalidades de coagulação (fatores hereditários) e inflamação pós-infecção (como COVID-19) tornam-se gatilhos relativamente importantes.

7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)

Flebite papilar pós-COVID-19

Insausti-García et al. (2022) relataram o caso de um homem de 40 anos que desenvolveu flebite papilar 6 semanas após contrair COVID-19¹⁾. Os exames mostraram aumento dos marcadores de coagulação e inflamação: D-dímero 672 μg/L (normal <460), fibrinogênio 451 mg/dL (normal 200–400), PCR 0,898 mg/dL (normal <0,500). Todos os fatores de trombofilia hereditária estavam normais. A acuidade visual melhorou de 20/200 para 20/40 duas semanas após a injeção de implante intravítreo de dexametasona (Ozurdex). A rápida melhora com dexametasona pode apoiar a hipótese inflamatória.

Casos com anormalidades de coagulação hereditárias

Ntora et al. (2021) relataram o primeiro caso mundial de papiloflebite em uma mulher de 22 anos devido à combinação de mutações heterozigóticas FVL e MTHFR-C677T ²⁾. Remissão completa apenas com metilprednisolona oral. A triagem genética mostrou-se um item de pesquisa importante no diagnóstico da papiloflebite. A consulta com hematologia é considerada essencial para a prevenção de complicações futuras.

8. Referências

Insausti-García A, Reche-Sainz JA, Ruiz-Arranz C, et al. Papillophlebitis in a COVID-19 patient: inflammation and hypercoagulable state. Eur J Ophthalmol. 2022;32(1):NP168-NP172.
Ntora E, Dalianis G, Terzidou C. Papillophlebitis associated with coexisting heterozygous mutations of Factor V Leiden and methylenetetrahydrofolate reductase enzyme (C677T). Cureus. 2021;13(5):e15081.
Abdel Jalil S, Amer R. The Spectrum of Papillophlebitis. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(10):2515-2520. PMID: 38842197.