유두정맥염 (유두혈관염)

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 유두정맥염은 망막중심정맥폐쇄(CRVO)의 임상적 아형이며, 20~35세의 젊은 건강한 사람(여성에 많음)에서 발생하는 드문 질환입니다.
• 급성 단안 시력 저하·시야 흐림이 주 증상이지만, 시력은 정상 또는 정상에 가까운 경우가 많으며, 허혈형 CRVO와 대조적입니다.
• 특징적 소견은 시신경유두부종, 현저한 망막정맥의 확장·구불구불함, 유두주위 망막내출혈이며, RAPD는 일반적으로 음성입니다.
• 원인은 특발성이 많지만, Factor V Leiden 변이 등의 응고 이상이나 COVID-19 감염 후와의 연관성이 보고되고 있습니다.
• 부신피질 스테로이드가 주요 치료법이지만, 자연 회복을 보이는 질환이기도 하여 치료의 우월성은 확립되지 않았습니다.
• 예후는 대체로 양호하여 6~12개월 내에 자연 소실되는 경우가 많지만, 최대 30%가 허혈성 정맥 폐쇄로 진행될 가능성이 있어 정기 관찰이 필수입니다.
• 응고 이상이 확인된 경우 혈액내과와의 협력이 중요합니다.

1. 유두정맥염이란?

유두정맥염(Papillophlebitis)은 망막중심정맥폐쇄(CRVO)의 임상적 아형(불완전형)이며, 45세 미만의 젊은 건강한 사람에게 발생하는 드문 질환입니다^{1, 2)}. ‘유두혈관염(optic disc vasculitis)‘이라고도 불립니다.

중년 및 노년층의 CRVO가 노화, 고혈압, 동맥경화를 배경으로 하는 반면, 유두정맥염은 20~35세의 건강한 젊은 층, 특히 여성에게 많이 발생하는 것이 특징입니다. Hayreh(1972)는 이 질환을 다음과 같은 두 가지 유형으로 분류했습니다.

제I형 (유두부종형)

병소: 전사상판 부위의 혈관

기전: 비특이적 염증으로 인한 정맥 울혈

특징: 유두부종이 주를 이룹니다. 스테로이드가 효과적이라는 보고가 있습니다.

제II형 (중심정맥폐쇄형)

병소: 시신경 유두 또는 후사상판부

기전: 망막 중심 정맥의 염증

특징: 정맥 확장, 구불구불함, 망막 출혈을 동반함. 스테로이드 무효라는 보고도 있음

Q CRVO와 유두정맥염은 어떻게 다른가?

A

CRVO는 고혈압, 당뇨병, 동맥경화 등의 위험 인자를 가진 중장년층에 많고, 허혈형에서는 심각한 시력 장애가 발생하기 쉽습니다. 반면 유두정맥염은 젊은 건강한 사람에게 발생하며 시력이 비교적 잘 유지되고 6~12개월 내에 자연 소실되는 예후가 좋은 질환입니다. 다만 젊은 CRVO에서는 유두혈관염의 감별이 중요하며 전신 스테로이드 투여가 필요한 경우도 있습니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

유두정맥염 안저 황반 OCT

Central retinal vein occlusion in a young healthy COVID-19 patient: A case report. Am J Ophthalmol Case Rep. 2020 Nov 16; 20:100992. Figure 1. PMCID: PMC7668173. License: CC BY.

A- 좌안 안저 사진에서 망막 중심 정맥의 모든 분지의 구불구불함과 확장, 4사분면 전체에 걸친 점상, 반점상 및 화염상 출혈, 시신경 유두 부종이 보입니다. B- 황반의 광간섭단층촬영(OCT)은 정상 범위였습니다.

자각 증상

• 단안 시력 저하 또는 시야 흐림: 급성 발병, 무통성. 시력은 일반적으로 정상 또는 정상에 가깝고, 허혈성 CRVO와 대조적입니다.
• 비문증: 유리체 세포 또는 출혈로 인해 발생²⁾.
• 마리오트 맹점 확대: 시야 검사에서 확인되는 특징적인 소견입니다.

임상 소견

• 시신경유두부종: 현저한 발적, 부종 및 유두 경계 불명확.
• 망막정맥 확장 및 구불거림: 전 사분면에서 현저한 정맥 울혈.
• 망막내 출혈: 시신경유두 주변에 집중된 다양한 정도의 출혈^{1, 2)}.
• 면화반: 모세혈관 폐쇄로 인한 국소적 신경섬유층 경색¹⁾.
• 유리체 세포: 염증을 시사하는 소견.
• RAPD 음성: 상대적 구심성 동공 장애는 일반적으로 음성이며, 허혈형 CRVO와의 중요한 감별점입니다. 동공 광반사는 대개 정상입니다.
• 황반 부종: CRVO에 비해 드물지만 발생할 수 있습니다 ^{1, 2)}.

3. 원인 및 위험 요인

병인은 종종 특발성으로 추정되지만, 혈액 과응고 상태와의 연관성이 보고되었습니다.

아래 표는 주요 위험 요인과 전신 질환 동반율을 보여줍니다.

위험 요인/동반 질환	빈도/특이 사항
당뇨병	3~9%
고혈압	23~42%
염증성 장질환, 건선	관련 있음
임신, 경구 피임약	관련 있음
고지대, 탈수	관련 있음

유전성 응고 이상과의 연관성도 중요합니다. 유럽에서 가장 흔한 유전성 과응고 장애인 Factor V Leiden(FVL) 변이는 그리스에서 이형접합 유병률이 15%(유럽 최고 수준)로 높으며, FVL과 MTHFR-C677T 이형접합 변이가 병발하여 유두정맥 염증이 발생한 사례가 보고되었습니다²⁾.

COVID-19와의 연관성도 주목받고 있습니다. SARS-CoV-2는 ACE2 수용체를 통해 혈관 내피 손상을 일으키고 응고계를 활성화합니다. COVID-19 환자의 30% 이상에서 정맥 또는 동맥 혈전색전증이 발생하며, 감염 6주 후에 유두정맥 염증이 발생한 사례도 보고되었습니다¹⁾.

예방 및 일상 관리

젊은 나이에 원인 불명의 시력 저하나 비문증을 느낀다면 조기에 안과를 방문하십시오. 응고 이상이 발견된 경우 혈액내과와 협력하여 추적 관찰을 지속하는 것이 중요합니다. 지중해식 식단(항염증 영양소와 항산화 물질이 풍부한 식품)이 응고 과정에 긍정적인 영향을 미친다는 보고도 있습니다²⁾.

Q 유두정맥염에 걸리기 쉬운 사람의 특징은?

A

20~35세의 젊은 여성에게 많습니다. 응고 이상(Factor V Leiden 변이 등), COVID-19 감염 후, 경구 피임약 사용 등이 위험 인자로 보고되었습니다. 전신 질환(고혈압, 당뇨병)이 동반된 경우도 있습니다.

4. 진단 및 검사 방법

유두정맥염은 배제 진단이며, 같은 연령대에서 흔한 질환인 유두부종, 시신경염 등과의 감별이 중요합니다.

영상 검사

• OCT(광간섭단층촬영): 황반부는 대개 정상(CRVO와의 감별점)이며, 망막신경섬유층(RNFL) 부종을 보입니다. 그러나 황반부종이 보고된 사례도 있습니다²⁾. OCT-혈관조영술은 유두부종과 정맥울혈을 검출할 수 있습니다²⁾.
• 형광안저조영술(FA): 망막내출혈에 의한 차폐형광, 시신경유두 및 망막정맥의 염색과 누출이 특징적입니다. 유두혈관염이 관련된 경우 심한 유두과형광이 관찰됩니다. 정맥의 염색 및 누출, 유두로부터의 누출 및 후기 염색을 확인합니다¹⁾.
• 두부 MRI/CT: 시신경유두부종의 다른 원인을 배제하기 위해 시행합니다. 대개 정상입니다.

혈액 검사

진단 확정과 원인 검색을 위해 다음 검사를 시행합니다.

• 전혈구수(CBC), 혈청 전해질
• 응고 검사: PT/INR, PTT, 단백질 C/S, 안티트롬빈 III
• 유전성 혈전성 소인: Factor V Leiden 돌연변이, 프로트롬빈 유전자 돌연변이(G20210A)
• 호모시스테인 수치, 비타민 B6, 엽산
• 자가면역 표지자(ANA, ANCA 등)
• COVID-19 검사(유행 시기 또는 감염력이 있는 경우)

감별 진단

감별해야 할 질환으로 다음이 있습니다.

• 망막 중심 정맥 폐쇄(CRVO): 중장년층, 위험 인자 있음. RAPD 양성, 허혈 소견 있음.
• 절박형 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증(NAION): 발병 연령, RAPD, FA 소견으로 감별.
• 고혈압 망막병증: 전신성 고혈압 존재.
• 당뇨병성 유두병증: 당뇨병 병력.
• 감염성 유두염: 감염 표지자
• 특발성 두개내압 항진증(IIH)에 이차적인 단안 유두부종
• 시신경초 수막종, 안와 점유 병변

5. 표준 치료법

현재까지 근거 기반의 보편적으로 인정된 치료법은 확립되지 않았습니다.

부신피질 스테로이드가 주요 치료법이며, 혈관염의 관여가 추정되어 사용됩니다. I형에는 효과적이지만 II형에는 효과가 없다는 보고도 있습니다. 치료 없이도 자연 회복을 보이는 질환이므로, 스테로이드의 명확한 우월성을 입증하는 근거는 없습니다. 임상적으로 중증인 경우에만 전신 스테로이드 요법을 고려하는 경우가 많습니다.

Ntora 등(2021)은 22세 여성(FVL 이형접합 + MTHFR-C677T 이형접합 돌연변이 병발)에게 경구 메틸프레드니솔론 50mg/일을 시작하여 점차 감량한 결과, 1주 내에 소견이 개선되고 1개월에 완전히 소실되었음을 확인했습니다. 시력과 시야는 6개월 후에도 정상으로 유지되었습니다²⁾.

다른 치료법으로 항혈소판 요법과 항응고 요법이 제안되었지만 효과는 입증되지 않았습니다.

황반 부종이 심한 경우 유리체강 내 항VEGF 약물 주입이 고려될 수 있습니다(FDA 승인되지 않음).

Insausti-García 등(2022)은 COVID-19 감염 후 유두정맥염이 발생한 40세 남성에게 초기에 아스피린 100mg/일 경구와 브롬페낙 0.9mg/mL 점안액(1일 2회)으로 치료를 시작했습니다. 이후 황반 부종으로 인한 시력 저하(20/200)에 대해 유리체 내 덱사메타손 서방형 임플란트(Ozurdex)를 주입하여 2주 후 시력이 20/40으로 개선되었습니다¹⁾.

치료 시 주의사항

최대 30%의 환자가 허혈성 정맥 폐쇄로 진행될 수 있으므로, 치료 없이 경과 관찰 중에도 정기적인 안과 검사가 필수적입니다. 황반 부종이나 허혈이 나타나면 즉각적인 대응이 필요합니다. 스테로이드 장기 사용 시 안압 상승, 백내장, 전신 합병증에도 주의해야 합니다.

Q 치료하지 않아도 자연적으로 낫나요?

A

이 질환은 치료 없이도 자연 호전을 보이며, 예후는 대체로 양호하여 6~12개월 내 자연 소실이 기대됩니다. 그러나 최대 30%에서 허혈성 정맥 폐쇄로 진행될 위험이 있으므로 정기적인 안과 경과 관찰이 필수적입니다. 자세한 내용은 “표준 치료법” 항목을 참조하십시오.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

유두정맥염의 병태생리는 명확하지 않으며, 발병 기전이 단일하지 않은 것으로 생각됩니다.

주요 가설로는 시신경 유두의 특발성 염증이 망막 중심 정맥을 압박하여 이차적인 정맥 기능 부전 및 망막 내 출혈을 유발한다는 설이 있습니다. Hayreh 분류의 Type I에서는 전사상판부 혈관의 비특이적 염증이, Type II에서는 시신경 유두부 또는 후사상판부에서 망막 중심 정맥의 염증이 기전으로 추정됩니다.

COVID-19 관련 발병 기전에 대해서는 다음과 같은 캐스케이드가 제안되었습니다¹⁾.

1. SARS-CoV-2가 ACE2 수용체에 결합
2. 혈관내피 손상 → 내피 기능 장애
3. 혈관수축, 허혈, 조직부종, 과응고 상태
4. 사이토카인 폭풍 (CRP, IL-2, IL-6, IL-7, TNF 등)
5. 전신성 염증 반응 증후군 → 응고 캐스케이드 활성화 → 과응고 상태

COVID-19 관련 응고 이상(CAC)의 패턴으로 D-이량체와 피브리노겐 상승이 염증 표지자와 병행하여 발생하는 것이 특징입니다¹⁾.

유전성 응고 이상의 관련성도 보고되었습니다. FVL 이형접합과 MTHFR-C677T 이형접합의 병발이 응고 불균형을 초래하여 유두정맥염 발생에 기여할 수 있는 것으로 추정됩니다²⁾. MTHFR-C677T 돌연변이는 동형접합인 경우 고호모시스테인혈증을 유발하여 과응고 상태에 기여할 수 있지만, 이형접합만으로는 고호모시스테인혈증이 발생하지 않는 경우도 있습니다.

Q 왜 젊은 사람에게 발생하는가?

A

발병 기전은 단일하지 않지만, 시신경 유두의 염증이 망막 중심 정맥을 압박하는 메커니즘이 추정됩니다. 젊은 사람의 경우 고혈압·동맥경화 같은 중장년층의 CRVO 위험 인자가 없기 때문에, 응고 이상(유전적 요인)이나 감염 후 염증(COVID-19 등)이 상대적으로 중요한 유발 요인이 됩니다.

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7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

COVID-19 감염 후 유두정맥염

Insausti-García 등(2022)은 40세 남성이 COVID-19 감염 6주 후 유두정맥염이 발생한 증례를 보고했습니다¹⁾. 검사에서 D-이량체 672 μg/L(정상 <460), 피브리노겐 451 mg/dL(정상 200–400), CRP 0.898 mg/dL(정상 <0.500)로 응고 및 염증 지표 상승이 확인되었습니다. 모든 유전성 혈전성 소인 검사는 정상이었습니다. 유리체내 덱사메타손 임플란트(Ozurdex) 주입 후 2주 만에 시력이 20/200에서 20/40으로 개선되었습니다. 덱사메타손에 의한 빠른 개선은 염증 가설을 지지할 수 있습니다.

유전성 응고 이상 동반 증례

Ntora 등(2021)은 FVL 이형접합과 MTHFR-C677T 이형접합 돌연변이가 동반된 22세 여성의 유두정맥염 증례를 세계 최초로 보고했습니다²⁾. 경구 메틸프레드니솔론 단독으로 완전 관해되었습니다. 유전자 선별검사는 유두정맥염 진단에서 중요한 검색 항목임이 입증되었습니다. 혈액내과 상담은 향후 합병증 예방에 필수적입니다.

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8. 참고문헌

1. Insausti-García A, Reche-Sainz JA, Ruiz-Arranz C, et al. Papillophlebitis in a COVID-19 patient: inflammation and hypercoagulable state. Eur J Ophthalmol. 2022;32(1):NP168-NP172.

2. Ntora E, Dalianis G, Terzidou C. Papillophlebitis associated with coexisting heterozygous mutations of Factor V Leiden and methylenetetrahydrofolate reductase enzyme (C677T). Cureus. 2021;13(5):e15081.

3. Abdel Jalil S, Amer R. The Spectrum of Papillophlebitis. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(10):2515-2520. PMID: 38842197.