التهاب الوريد الحليمي (التهاب الأوعية الدموية الحليمي)

نقاط رئيسية في لمحة

التهاب الوريد الحليمي هو نوع فرعي سريري من انسداد الوريد الشبكي المركزي (CRVO)، وهو مرض نادر يصيب الشباب الأصحاء الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و35 عامًا (أكثر شيوعًا عند النساء).
الشكوى الرئيسية هي انخفاض حاد في الرؤية أحادية الجانب أو ضبابية الرؤية، لكن حدة البصر غالبًا ما تكون طبيعية أو قريبة من الطبيعية، على عكس النوع الإقفاري من CRVO.
العلامات المميزة هي وذمة القرص البصري، وتوسع وتعرج ملحوظ في الأوردة الشبكية، ونزيف داخل الشبكية حول القرص، وعادة ما يكون العيب الحدقي النسبي الوارد (RAPD) سلبيًا.
غالبًا ما يكون السبب مجهول السبب، ولكن تم الإبلاغ عن ارتباطه باضطرابات تخثر مثل طفرة العامل الخامس لايدن وبعد الإصابة بكوفيد-19.
العلاج الرئيسي هو الكورتيكوستيرويدات، ولكن نظرًا لأن المرض قد يتحسن تلقائيًا، لم يتم إثبات تفوق العلاج.
الإنذار جيد بشكل عام، وغالبًا ما يختفي تلقائيًا في غضون 6-12 شهرًا، ولكن قد يتطور إلى انسداد وريدي إقفاري في ما يصل إلى 30% من الحالات، لذا فإن المراقبة المنتظمة ضرورية.
في حالة تأكيد اضطراب تخثر، من المهم التنسيق مع أخصائي أمراض الدم.

1. ما هو التهاب الوريد الحليمي؟

التهاب الوريد الحليمي (Papillophlebitis) هو نوع فرعي سريري (غير كامل) من انسداد الوريد الشبكي المركزي (CRVO)، وهو مرض نادر يصيب الشباب الأصحاء تحت سن 45 عامًا^{1, 2)}. ويُعرف أيضًا باسم “التهاب الأوعية الدموية للقرص البصري”.

على عكس انسداد الوريد الشبكي المركزي (CRVO) لدى كبار السن الذي يرتبط بالشيخوخة وارتفاع ضغط الدم وتصلب الشرايين، يتميز التهاب الوريد الحليمي بحدوثه لدى الشباب الأصحاء الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و35 عامًا، وخاصة النساء. صنف هايريه (1972) هذا المرض إلى النوعين التاليين.

النوع الأول (الوذمة الحليمية)

الآفة: الأوعية الدموية في الجزء الأمامي من الصفيحة المصفوية

الآلية: ركود وريدي بسبب التهاب غير محدد

السمات: الوذمة الحليمية هي السمة الرئيسية. هناك تقارير تفيد بفعالية الستيرويدات

النوع الثاني (انسداد الوريد المركزي)

الآفة: رأس العصب البصري أو المنطقة الخلفية للصفيحة المصفوية

الآلية: التهاب الوريد الشبكي المركزي

السمات: يصاحبه توسع الأوردة وتعرجها ونزيف الشبكية. وقد أُبلغ عن عدم فعالية الستيرويدات

Q ما الفرق بين انسداد الوريد الشبكي المركزي والتهاب الوريد الحليمي؟

يحدث انسداد الوريد الشبكي المركزي غالبًا لدى كبار السن الذين لديهم عوامل خطر مثل ارتفاع ضغط الدم والسكري وتصلب الشرايين، ويؤدي النوع الإقفاري إلى ضعف بصري شديد. بينما يحدث التهاب الوريد الحليمي لدى الشباب الأصحاء، وعادةً ما تكون الرؤية محفوظة نسبيًا، وهو مرض ذو تشخيص جيد يزول تلقائيًا خلال 6-12 شهرًا. ومع ذلك، في حالات انسداد الوريد الشبكي المركزي لدى الشباب، من المهم التمييز بين التهاب الأوعية الحليمي، وقد تكون هناك حاجة للعلاج بالستيرويدات الجهازية.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

تصوير قاع العين بالتصوير المقطعي التوافقي البصري للبقعة في التهاب الوريد الشبكي الحليمي

Central retinal vein occlusion in a young healthy COVID-19 patient: A case report. Am J Ophthalmol Case Rep. 2020 Nov 16; 20:100992. Figure 1. PMCID: PMC7668173. License: CC BY.

أ- تصوير فوتوغرافي لقاع العين اليسرى يظهر التواء وتوسع في جميع فروع الوريد الشبكي المركزي، ونزيف نقطي ولطخي وشبيه باللهب في جميع الأرباع الأربعة، ووذمة القرص البصري. ب- التصوير المقطعي التوافقي البصري للبقعة كان ضمن الحدود الطبيعية.

الأعراض الذاتية

انخفاض الرؤية أحادي الجانب وضبابية الرؤية: بداية حادة غير مؤلمة. عادة ما تكون حدة البصر طبيعية أو قريبة من الطبيعية، على عكس النوع الإقفاري من انسداد الوريد الشبكي المركزي.
العوائم: بسبب الخلايا الزجاجية أو النزيف ²⁾.
توسع البقعة العمياء لماريوت: علامة مميزة يتم تأكيدها بفحص المجال البصري.

العلامات السريرية

وذمة حليمة العصب البصري: احمرار وتورم ملحوظان مع عدم وضوح حدود الحليمة.
توسع وتعرج الأوردة الشبكية: احتقان وريدي ملحوظ في جميع الأرباع.
نزيف داخل الشبكية: نزيف بدرجات متفاوتة يتركز حول الحليمة^{1, 2)}.
بقع صوف القطن (cotton-wool spots): احتشاء موضعي في طبقة الألياف العصبية بسبب انسداد الشعيرات الدموية¹⁾.
خلايا زجاجية: علامة تشير إلى التهاب.
RAPD سلبي: عادة ما يكون عيب الحدقة الصادر النسبي سلبيًا، وهو نقطة تمييز مهمة عن انسداد الوريد الشبكي الإقفاري. غالبًا ما يكون منعكس الضوء طبيعيًا.
الوذمة البقعية: نادرة مقارنة بـ CRVO ولكنها قد تحدث^{1, 2)}.

3. الأسباب وعوامل الخطر

غالبًا ما يُفترض أن السبب مجهول السبب، ولكن تم الإبلاغ عن ارتباط بحالات فرط تخثر الدم.

يوضح الجدول التالي عوامل الخطر الرئيسية ومعدلات الأمراض الجهازية المصاحبة.

عوامل الخطر والأمراض المصاحبة	التكرار والملاحظات الخاصة
مرض السكري	3-9%
ارتفاع ضغط الدم	23-42%
أمراض الأمعاء الالتهابية، الصدفية	مرتبط
الحمل، حبوب منع الحمل الفموية	مرتبط
المرتفعات، الجفاف	مرتبط

الارتباط باضطرابات التخثر الوراثية مهم أيضًا. طفرة العامل الخامس لايدن (FVL)، وهي أكثر اضطرابات التخثر الوراثية شيوعًا في أوروبا، يبلغ معدل انتشارها كمتغاير الزيجوت 15% في اليونان (أعلى مستوى في أوروبا)، وقد تم الإبلاغ عن حالات التهاب الوريد الشبكي الناتج عن مزيج من طفرات FVL وMTHFR-C677T متغايرة الزيجوت ²⁾.

كما أن الارتباط بـCOVID-19 يحظى بالاهتمام. يتسبب SARS-CoV-2 في تلف بطانة الأوعية الدموية عبر مستقبلات ACE2 وينشط نظام التخثر. يُذكر أن أكثر من 30% من مرضى COVID-19 يصابون بأحداث انسداد وريدي وشرياني، وقد تم الإبلاغ عن حالات التهاب الوريد الشبكي بعد 6 أسابيع من الإصابة ¹⁾.

Q ما هي خصائص الأشخاص المعرضين لالتهاب الوريد الحليمي؟

يحدث غالبًا لدى النساء الشابات بين 20 و35 عامًا. تم الإبلاغ عن عوامل خطر مثل اضطرابات التخثر (مثل طفرة العامل الخامس لايدن)، وما بعد الإصابة بكوفيد-19، واستخدام حبوب منع الحمل الفموية. قد تكون هناك أيضًا حالات مصحوبة بأمراض جهازية (ارتفاع ضغط الدم، السكري).

4. التشخيص وطرق الفحص

التهاب الوريد الحليمي هو تشخيص استبعادي، ومن المهم التفريق بينه وبين الأمراض الشائعة في نفس الفئة العمرية مثل الوذمة الحليمية والتهاب العصب البصري.

فحوصات التصوير

التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): غالبًا ما تكون البقعة طبيعية (نقطة تمييز عن انسداد الوريد الشبكي المركزي)، وتظهر وذمة في طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL). ومع ذلك، هناك تقارير عن وذمة البقعة أيضًا ²⁾. يمكن لتصوير الأوعية الدموية بالتصوير المقطعي التوافقي البصري اكتشاف وذمة القرص البصري واحتقان الأوردة ²⁾.
تصوير الأوعية الدموية بالفلوريسين (FA): يتميز بوجود فلورة محجوبة بسبب النزيف داخل الشبكية، وتصبغ وتسرب من القرص البصري والأوردة الشبكية. في الحالات التي تشمل التهاب الأوعية الدموية الحليمي، يُلاحظ فرط فلورة شديد في القرص. يتم تأكيد تلطيخ الأوردة وتسربها، وتسرب من القرص وتلطيخ متأخر ¹⁾.
التصوير بالرنين المغناطيسي/التصوير المقطعي المحوسب للرأس: يُجرى لاستبعاد الأسباب الأخرى لوذمة القرص البصري. عادة ما يكون طبيعيًا.

فحوصات الدم

لتأكيد التشخيص والبحث عن السبب، تُجرى الفحوصات التالية.

تعداد الدم الكامل (CBC)، شوارد المصل
نظام التخثر: PT/INR، PTT، بروتين C/S، أنتيثرومبين III
أهبة التخثر الوراثية: طفرة العامل الخامس لايدن، طفرة جين البروثرومبين (G20210A)
مستوى الهوموسيستين، فيتامين B6، حمض الفوليك
علامات المناعة الذاتية (ANA، ANCA، إلخ)
اختبار كوفيد-19 (في حالة الوباء أو تاريخ الإصابة)

التشخيص التفريقي

تشمل الأمراض التي يجب التفريق بينها ما يلي:

انسداد الوريد الشبكي المركزي (CRVO): في منتصف العمر أو كبار السن مع عوامل خطر. وجود عيب حدقة وارد نسبي (RAPD) إيجابي وعلامات نقص التروية
الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني المهدد (NAION): التفريق بناءً على عمر البداية، RAPD، ونتائج تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA)
اعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم: وجود ارتفاع ضغط الدم الجهازي
الاعتلال الحليمي السكري: تاريخ من مرض السكري
التهاب حليمة العصب البصري المعدي: علامات العدوى
احتقان حليمة العصب البصري أحادي الجانب الثانوي لارتفاع الضغط داخل القحف مجهول السبب (IIH)
ورم سحائي في غمد العصب البصري، آفات تشغل حيزًا في الحجاج

5. العلاج القياسي

لا يوجد علاج مقبول عالميًا قائم على الأدلة في الوقت الحالي.

العلاج الرئيسي هو الكورتيكوستيرويدات، ويُستخدم نظرًا لافتراض وجود التهاب الأوعية الدموية. يُذكر أنه فعال في النوع الأول ولكن غير فعال في النوع الثاني. نظرًا لأن المرض قد يتحسن تلقائيًا دون علاج، فلا يوجد دليل واضح على تفوق الستيرويدات. غالبًا ما يُنظر في العلاج بالستيرويدات الجهازية فقط للحالات الشديدة سريريًا.

ذكر Ntora وآخرون (2021) أن امرأة تبلغ من العمر 22 عامًا (مصابة بمتغايرة الزيجوت FVL + متغايرة الزيجوت MTHFR-C677T) بدأت بتناول 50 ملغ/يوم من ميثيل بريدنيزولون عن طريق الفم مع تخفيض الجرعة تدريجيًا، مما أدى إلى تحسن الأعراض في غضون أسبوع واختفاء تام بعد شهر. استمرت الرؤية والمجال البصري طبيعيين بعد 6 أشهر ²⁾.

كعلاجات أخرى، تم اقتراح العلاج المضاد للصفيحات ومضادات التخثر، لكن فعاليتها لم تثبت.

في حالات الوذمة البقعية الشديدة، يمكن النظر في حقن مضاد VEGF داخل الجسم الزجاجي (غير معتمد من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية).

ذكر Insausti-García وآخرون (2022) أن رجلاً يبلغ من العمر 40 عامًا أصيب بالتهاب الوريد الحليمي بعد الإصابة بكوفيد-19، بدأ العلاج بـ 100 ملغ/يوم من الأسبرين عن طريق الفم وقطرات برومفيناك 0.9 ملغ/مل مرتين يوميًا. ثم تم حقن غرسة ديكساميثازون ممتدة الإطلاق داخل الجسم الزجاجي (Ozurdex) بسبب انخفاض الرؤية (20/200) الناتج عن الوذمة البقعية، وتحسنت الرؤية إلى 20/40 بعد أسبوعين ¹⁾.

Q هل يمكن أن يشفى من تلقاء نفسه دون علاج؟

هو مرض يظهر تحسنًا طبيعيًا حتى بدون علاج، والتشخيص جيد بشكل عام، مع توقع الشفاء التلقائي خلال 6-12 شهرًا. ومع ذلك، نظرًا لخطر تطوره إلى انسداد وريدي إقفاري في ما يصل إلى 30% من الحالات، فإن المتابعة الدورية مع طبيب العيون ضرورية. راجع قسم “العلاج القياسي” للحصول على التفاصيل.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

الفيزيولوجيا المرضية لالتهاب الوريد الحليمي غير واضحة، ويُعتقد أن آلية الحدوث ليست مفردة.

الفرضية الرئيسية هي أن الالتهاب مجهول السبب في القرص البصري يضغط على الوريد الشبكي المركزي، مما يؤدي إلى قصور وريدي ثانوي ونزيف داخل الشبكية. في النوع الأول من تصنيف هايريه، يُفترض أن الالتهاب غير النوعي للأوعية في الصفيحة المصفوية الأمامية هو الآلية، بينما في النوع الثاني، يُفترض أن التهاب الوريد الشبكي المركزي في القرص البصري أو الصفيحة المصفوية الخلفية هو الآلية.

آلية الحدوث المرتبطة بكوفيد-19 يُقترح لها التسلسل التالي¹⁾.

ارتباط SARS-CoV-2 بمستقبل ACE2
تلف بطانة الأوعية الدموية → خلل وظيفي في البطانة
تضيق الأوعية، نقص التروية، وذمة الأنسجة، حالة فرط التخثر
عاصفة السيتوكينات (CRP، IL-2، IL-6، IL-7، TNF وغيرها)
متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية → تنشيط سلسلة التخثر → حالة فرط التخثر

من سمات اعتلال التخثر المرتبط بكوفيد-19 (CAC) أن ارتفاع D-دايمر والفيبرينوجين يحدث بالتوازي مع علامات الالتهاب¹⁾.

تأثير اضطرابات التخثر الوراثية تم الإبلاغ عنه أيضًا. يُعتقد أن اجتماع تغاير FVL وتغاير MTHFR-C677T قد يؤدي إلى عدم توازن التخثر ويساهم في تطور التهاب الوريد الحليمي ²⁾. يمكن أن يسبب طفرة MTHFR-C677T في حالة التماثل فرط هوموسيستين الدم مما يساهم في حالة فرط التخثر، ولكن في حالة التغاير فقط قد لا يحدث فرط هوموسيستين الدم.

Q لماذا يحدث عند الشباب؟

آلية الحدوث ليست واحدة، ولكن يُفترض أن التهاب القرص البصري يضغط على الوريد الشبكي المركزي. نظرًا لعدم وجود عوامل خطر للإصابة بانسداد الوريد الشبكي المركزي في منتصف العمر مثل ارتفاع ضغط الدم وتصلب الشرايين لدى الشباب، فإن اضطرابات التخثر (العوامل الوراثية) والالتهابات بعد العدوى (مثل كوفيد-19) تعتبر محفزات مهمة نسبيًا.

7. أحدث الأبحاث والتوقعات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)

التهاب الوريد الحليمي بعد الإصابة بكوفيد-19

أبلغ Insausti-García وآخرون (2022) عن حالة رجل يبلغ من العمر 40 عامًا أصيب بالتهاب الوريد الحليمي بعد 6 أسابيع من الإصابة بـCOVID-19¹⁾. أظهرت الفحوصات ارتفاع علامات التخثر والالتهاب: D-dimer 672 ميكروغرام/لتر (الطبيعي <460)، الفيبرينوجين 451 ملغ/ديسيلتر (الطبيعي 200-400)، CRP 0.898 ملغ/ديسيلتر (الطبيعي <0.500). كانت جميع عوامل أهبة التخثر الوراثية طبيعية. تحسنت حدة البصر من 20/200 إلى 20/40 بعد أسبوعين من حقن غرسة ديكساميثازون داخل الزجاجي (Ozurdex). قد يدعم التحسن السريع بالديكساميثازون فرضية الالتهاب.

حالات مصاحبة لاضطرابات تخثر الدم الوراثية

أبلغ Ntora وآخرون (2021) عن أول حالة في العالم لالتهاب الوريد الحليمي (Papillophlebitis) لدى امرأة تبلغ من العمر 22 عامًا نتيجة لوجود طفرة متغايرة الزيجوت في FVL وطفرة متغايرة الزيجوت في MTHFR-C677T ²⁾. تم الشفاء التام باستخدام ميثيل بريدنيزولون الفموي وحده. أظهرت الدراسة أن الفحص الجيني هو عنصر بحث مهم في تشخيص التهاب الوريد الحليمي. يُعتبر استشارة أمراض الدم ضرورية للوقاية من المضاعفات المستقبلية.

8. المراجع

Insausti-García A, Reche-Sainz JA, Ruiz-Arranz C, et al. Papillophlebitis in a COVID-19 patient: inflammation and hypercoagulable state. Eur J Ophthalmol. 2022;32(1):NP168-NP172.
Ntora E, Dalianis G, Terzidou C. Papillophlebitis associated with coexisting heterozygous mutations of Factor V Leiden and methylenetetrahydrofolate reductase enzyme (C677T). Cureus. 2021;13(5):e15081.
Abdel Jalil S, Amer R. The Spectrum of Papillophlebitis. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(10):2515-2520. PMID: 38842197.