Papilloflebitis (Papillovaskulitis)

Poin Penting Sekilas

Flebitis papiler adalah subtipe klinis dari oklusi vena retina sentral (CRVO), penyakit langka yang menyerang orang muda sehat berusia 20–35 tahun (lebih sering pada wanita).
Keluhan utama adalah penurunan penglihatan akut unilateral atau penglihatan kabur, namun ketajaman penglihatan sering normal atau mendekati normal, berbeda dengan CRVO tipe iskemik.
Temuan khas adalah edema diskus optikus, dilatasi dan tortuositas vena retina yang mencolok, perdarahan intraretina peripapiler, dan RAPD biasanya negatif.
Etiologi sebagian besar idiopatik, namun telah dilaporkan hubungan dengan kelainan koagulasi seperti mutasi Factor V Leiden dan pasca infeksi COVID-19.
Kortikosteroid merupakan terapi utama, namun karena penyakit ini dapat membaik secara spontan, keunggulan terapi belum terbukti.
Prognosis umumnya baik, sering sembuh spontan dalam 6–12 bulan, namun hingga 30% dapat berkembang menjadi oklusi vena iskemik, sehingga pemantauan rutin sangat penting.
Jika kelainan koagulasi terkonfirmasi, kolaborasi dengan ahli hematologi sangat penting.

1. Apa itu Papillophlebitis?

Papillophlebitis adalah subtipe klinis (tipe tidak lengkap) dari oklusi vena retina sentral (CRVO), penyakit langka yang menyerang orang muda sehat di bawah usia 45 tahun^{1, 2)}. Juga disebut “vaskulitis diskus optikus”.

Berbeda dengan CRVO pada usia paruh baya dan lanjut yang dilatarbelakangi oleh penuaan, hipertensi, dan arteriosklerosis, papillophlebitis khas terjadi pada orang muda sehat berusia 20–35 tahun, terutama wanita. Hayreh (1972) mengklasifikasikan penyakit ini menjadi dua tipe berikut.

Tipe I (tipe edema papil)

Lesi: Pembuluh darah di bagian lamina kribrosa anterior

Mekanisme: Stasis vena akibat inflamasi nonspesifik

Karakteristik: Edema papil dominan. Ada laporan bahwa steroid efektif

Tipe II (tipe oklusi vena sentral)

Lesi: Papil saraf optik atau bagian posterior lamina kribrosa

Mekanisme: Peradangan vena retina sentral

Karakteristik: Disertai dilatasi vena, tortuositas, dan perdarahan retina. Ada laporan bahwa steroid tidak efektif

Q Apa perbedaan antara CRVO dan papiloflebitis?

CRVO sering terjadi pada usia paruh baya dan lanjut dengan faktor risiko seperti hipertensi, diabetes, dan arteriosklerosis; tipe iskemik cenderung menyebabkan gangguan penglihatan berat. Sebaliknya, papiloflebitis terjadi pada dewasa muda sehat, penglihatan relatif terjaga, dan merupakan penyakit prognosis baik yang sembuh spontan dalam 6–12 bulan. Namun, pada CRVO usia muda, penting untuk membedakan papiloflebitis, dan kadang diperlukan steroid sistemik.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Central retinal vein occlusion in a young healthy COVID-19 patient: A case report. Am J Ophthalmol Case Rep. 2020 Nov 16; 20:100992. Figure 1. PMCID: PMC7668173. License: CC BY.

A- Foto fundus mata kiri menunjukkan tortuositas dan dilatasi semua cabang vena retina sentral, perdarahan dot, blot, dan flame-shaped di seluruh empat kuadran, serta edema diskus optikus. B- Optical Coherence Tomography (OCT) makula dalam batas normal.

Gejala Subjektif

Penurunan penglihatan unilateral dan pandangan kabur: Onset akut tanpa nyeri. Ketajaman penglihatan biasanya normal atau mendekati normal, berbeda dengan CRVO tipe iskemik.
Floater: Akibat sel vitreus atau perdarahan ²⁾.
Pembesaran bintik buta Marriott: Temuan khas yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan lapang pandang.

Temuan Klinis

Edema papil saraf optik: Kemerahan dan pembengkakan yang jelas serta batas papil yang tidak jelas.
Dilatasi dan tortuositas vena retina: Distensi vena yang jelas terlihat di semua kuadran.
Perdarahan intraretina: Perdarahan dengan berbagai tingkat yang terkonsentrasi di sekitar papil^{1, 2)}.
Bercak kapas (cotton-wool spots): Infark lokal lapisan serabut saraf akibat oklusi kapiler¹⁾.
Sel vitreus: Temuan yang menunjukkan peradangan.
RAPD negatif: Defek pupil aferen relatif biasanya negatif, yang merupakan titik diferensiasi penting dari CRVO iskemik. Refleks cahaya sering normal.
Edema makula: Jarang dibandingkan dengan CRVO tetapi dapat terjadi^{1, 2)}.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab sering diduga idiopatik, namun telah dilaporkan hubungan dengan keadaan hiperkoagulabilitas darah.

Tabel berikut menunjukkan faktor risiko utama dan tingkat komorbiditas sistemik.

Faktor Risiko dan Penyakit Penyerta	Frekuensi dan Catatan Khusus
Diabetes	3–9%
Hipertensi	23–42%
Penyakit radang usus, psoriasis	Terkait
Kehamilan, kontrasepsi oral	Terkait
Dataran tinggi, dehidrasi	Terkait

Hubungan dengan kelainan koagulasi herediter juga penting. Mutasi Factor V Leiden (FVL), gangguan hiperkoagulasi herediter paling umum di Eropa, memiliki prevalensi heterozigot 15% di Yunani (tertinggi di Eropa), dan kasus flebitis papiler akibat kombinasi mutasi heterozigot FVL dan MTHFR-C677T telah dilaporkan ²⁾.

Hubungan dengan COVID-19 juga menjadi perhatian. SARS-CoV-2 menyebabkan kerusakan endotel vaskular melalui reseptor ACE2 dan mengaktifkan sistem koagulasi. Lebih dari 30% pasien COVID-19 dilaporkan mengalami kejadian tromboemboli vena dan arteri, dan kasus flebitis papiler yang terjadi 6 minggu setelah infeksi juga telah dilaporkan ¹⁾.

Q Apa ciri-ciri orang yang rentan terhadap flebitis papil?

Sering terjadi pada wanita muda berusia 20–35 tahun. Faktor risiko yang dilaporkan meliputi kelainan pembekuan (seperti mutasi Faktor V Leiden), pasca infeksi COVID-19, dan penggunaan kontrasepsi oral. Beberapa kasus juga disertai penyakit sistemik (hipertensi, diabetes).

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Flebitis papil adalah diagnosis eksklusi, dan penting untuk membedakannya dari penyakit umum pada kelompok usia yang sama seperti papiledema dan neuritis optik.

Pemeriksaan Pencitraan

OCT (Optical Coherence Tomography): Makula sering normal (titik perbedaan dengan CRVO), menunjukkan edema lapisan serabut saraf retina (RNFL). Namun ada juga laporan edema makula ²⁾. OCT-angiografi dapat mendeteksi edema papil dan stasis vena ²⁾.
Angiografi Fluorescein (FA): Ditandai dengan fluoresensi yang terhalang oleh perdarahan intraretina, pewarnaan dan kebocoran dari diskus optikus dan vena retina. Pada kasus yang melibatkan vaskulitis papiler, terlihat hiperfluoresensi papil yang berat. Konfirmasi adanya staining dan leakage vena, serta leakage dan late staining dari papil ¹⁾.
MRI/CT Kepala: Dilakukan untuk menyingkirkan penyebab lain edema papil. Biasanya normal.

Pemeriksaan Darah

Untuk memastikan diagnosis dan mencari penyebab, dilakukan pemeriksaan berikut.

Hitung darah lengkap (CBC), elektrolit serum
Sistem koagulasi: PT/INR, PTT, protein C/S, antitrombin III
Diatesis trombofilia herediter: mutasi Faktor V Leiden, mutasi gen protrombin (G20210A)
Kadar homosistein, vitamin B6, asam folat
Penanda autoimun (ANA, ANCA, dll.)
Tes COVID-19 (jika sedang wabah atau riwayat infeksi)

Diagnosis banding

Penyakit yang perlu dibedakan meliputi:

Oklusi vena retina sentral (CRVO): Usia paruh baya atau lanjut dengan faktor risiko. RAPD positif, temuan iskemia
Neuropati optik iskemik anterior non-arteritik mengancam (NAION): Dibedakan berdasarkan usia onset, RAPD, dan temuan FA
Retinopati hipertensi: Adanya hipertensi sistemik
Papilopati diabetik: Riwayat diabetes
Papilitis infeksius: Penanda infeksi
Papil edema unilateral sekunder akibat hipertensi intrakranial idiopatik (IIH)
Meningioma selubung saraf optik, lesi orbital yang menempati ruang

5. Terapi standar

Saat ini belum ada terapi yang diterima secara universal berdasarkan bukti.

Kortikosteroid merupakan terapi utama dan digunakan karena diduga melibatkan vaskulitis. Dilaporkan efektif pada Tipe I tetapi tidak efektif pada Tipe II. Karena penyakit ini dapat membaik secara spontan tanpa pengobatan, tidak ada bukti yang jelas menunjukkan keunggulan steroid. Terapi steroid sistemik sering dipertimbangkan hanya untuk kasus berat secara klinis.

Ntora dkk. (2021) melaporkan seorang wanita 22 tahun (dengan heterozigot FVL + heterozigot MTHFR-C677T) memulai metilprednisolon oral 50 mg/hari yang diturunkan secara bertahap, dengan perbaikan dalam 1 minggu dan resolusi lengkap dalam 1 bulan. Visus dan lapang pandang tetap normal setelah 6 bulan ²⁾.

Terapi lain seperti antiplatelet dan antikoagulan telah diusulkan tetapi efektivitasnya belum terbukti.

Pada edema makula berat, injeksi anti-VEGF intravitreal dapat dipertimbangkan (belum disetujui FDA).

Insausti-García dkk. (2022) melaporkan seorang pria 40 tahun dengan flebitis papil setelah COVID-19, awalnya diberikan aspirin 100 mg/hari oral dan bromfenak 0,9 mg/mL tetes mata 2 kali sehari. Kemudian diberikan implan deksametason lepas lambat intravitreal (Ozurdex) karena penurunan visus (20/200) akibat edema makula, dan visus membaik menjadi 20/40 setelah 2 minggu ¹⁾.

Q Apakah bisa sembuh sendiri tanpa pengobatan?

Penyakit ini menunjukkan perbaikan alami meskipun tanpa pengobatan, dan prognosis umumnya baik dengan perbaikan spontan yang diharapkan dalam 6-12 bulan. Namun, karena risiko hingga 30% berkembang menjadi oklusi vena iskemik, pemantauan oftalmologi rutin sangat penting. Lihat bagian “Pengobatan Standar” untuk detailnya.

6. Fisiologi Patologis dan Mekanisme Terjadinya yang Detail

Fisiologi patologis flebitis papiler tidak jelas, dan mekanisme terjadinya diyakini tidak tunggal.

Hipotesis utama adalah bahwa peradangan idiopatik pada diskus optikus menekan vena sentral retina, menyebabkan insufisiensi vena sekunder dan perdarahan intraretina. Pada Tipe I klasifikasi Hayreh, peradangan nonspesifik pembuluh darah di bagian anterior lamina kribrosa diduga sebagai mekanismenya, sedangkan pada Tipe II, peradangan vena sentral retina di diskus optikus atau bagian posterior lamina kribrosa diduga sebagai mekanismenya.

Mekanisme terkait COVID-19 berikut ini diusulkan sebagai kaskade¹⁾.

SARS-CoV-2 berikatan dengan reseptor ACE2
Kerusakan endotel vaskular → Disfungsi endotel
Vasokonstriksi, iskemia, edema jaringan, keadaan hiperkoagulasi
Badai sitokin (CRP, IL-2, IL-6, IL-7, TNF, dll.)
Sindrom respons inflamasi sistemik → Aktivasi kaskade koagulasi → Keadaan hiperkoagulasi

Pola koagulopati terkait COVID-19 (CAC) ditandai dengan peningkatan D-dimer dan fibrinogen yang terjadi bersamaan dengan penanda inflamasi¹⁾.

Keterlibatan kelainan koagulasi herediter juga telah dilaporkan. Kombinasi heterozigot FVL dan heterozigot MTHFR-C677T diperkirakan dapat menyebabkan ketidakseimbangan koagulasi dan berkontribusi pada perkembangan flebitis papiler ²⁾. Mutasi MTHFR-C677T pada homozigot dapat menyebabkan hiperhomosisteinemia dan berkontribusi pada keadaan hiperkoagulasi, tetapi pada heterozigot saja mungkin tidak terjadi hiperhomosisteinemia.

Q Mengapa terjadi pada orang muda?

Mekanisme terjadinya tidak tunggal, tetapi diperkirakan bahwa peradangan diskus optikus menekan vena sentral retina. Pada orang muda, karena tidak ada faktor risiko CRVO pada usia paruh baya seperti hipertensi dan aterosklerosis, kelainan koagulasi (faktor herediter) dan peradangan pasca infeksi (seperti COVID-19) menjadi pemicu yang relatif penting.

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)

Flebitis papiler setelah COVID-19

Insausti-García dkk. (2022) melaporkan kasus pria berusia 40 tahun yang mengalami flebitis papiler 6 minggu setelah terinfeksi COVID-19¹⁾. Pemeriksaan menunjukkan peningkatan marker koagulasi dan inflamasi: D-dimer 672 μg/L (normal <460), fibrinogen 451 mg/dL (normal 200–400), CRP 0,898 mg/dL (normal <0,500). Semua faktor trombofilia herediter normal. Visus membaik dari 20/200 menjadi 20/40 dua minggu setelah injeksi implan deksametason intravitreal (Ozurdex). Perbaikan cepat dengan deksametason dapat mendukung hipotesis inflamasi.

Kasus dengan Kelainan Koagulasi Herediter

Ntora dkk. (2021) melaporkan kasus pertama di dunia papiloflebitis pada wanita berusia 22 tahun akibat kombinasi mutasi heterozigot FVL dan MTHFR-C677T ²⁾. Remisi lengkap dengan metilprednisolon oral saja. Skrining genetik terbukti menjadi item pencarian penting dalam diagnosis papiloflebitis. Konsultasi hematologi dianggap penting untuk pencegahan komplikasi di masa depan.

8. Referensi

Insausti-García A, Reche-Sainz JA, Ruiz-Arranz C, et al. Papillophlebitis in a COVID-19 patient: inflammation and hypercoagulable state. Eur J Ophthalmol. 2022;32(1):NP168-NP172.
Ntora E, Dalianis G, Terzidou C. Papillophlebitis associated with coexisting heterozygous mutations of Factor V Leiden and methylenetetrahydrofolate reductase enzyme (C677T). Cureus. 2021;13(5):e15081.
Abdel Jalil S, Amer R. The Spectrum of Papillophlebitis. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(10):2515-2520. PMID: 38842197.