Papilopati Diabetik (Diabetic Papillopathy; DP) adalah edema diskus optikus yang relatif jarang terjadi pada pasien diabetes. Pertama kali dilaporkan pada tahun 1971 oleh Lubow dan Makley pada pasien muda dengan DM tipe 1. Angka kejadian sekitar 0,5%, namun dapat terjadi pada semua kelompok usia baik tipe 1 maupun tipe 2.
Esensi DP dianggap sebagai iskemia ringan dan reversibel di daerah lapisan prelaminar diskus optikus (ONH) 2). Sebagai bagian dari spektrum iskemia papil, telah diajukan konsep bahwa terdapat spektrum kontinu dari edema papil tanpa gangguan fungsi hingga infark jelas NA-AION 2).
Ciri khas DP adalah edema papil yang nyata namun dampak minimal pada ketajaman penglihatan dan lapang pandang. Defek pupil aferen relatif (RAPD) hanya ringan, dan biasanya tidak ditemukan defek lapang pandang berat 2). Edema papil menghilang secara spontan dan hampir tidak meninggalkan atrofi optik 2).
Beberapa penulis menganggap DP sebagai bentuk NA-AION, namun posisi patofisiologinya masih belum disimpulkan. Diagnosis adalah diagnosis eksklusi, dan diperlukan diferensiasi dari penyakit lain (lihat bagian “Diagnosis dan Metode Pemeriksaan”).
Tidak ada hubungan yang jelas. DP dapat terjadi tanpa disertai retinopati diabetik (DR). Di sisi lain, dilaporkan 63-80% kasus disertai DR, sehingga keduanya sering ditemukan bersamaan. Tidak ditemukan korelasi antara derajat DR dan kejadian DP 1).
Banyak pasien tidak bergejala dan ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan mata rutin diabetes. Bahkan jika ada keluhan, gejalanya ringan.
Ciri khas DP adalah ketidaksesuaian antara derajat edema papil dan dampaknya terhadap ketajaman penglihatan serta lapang pandang. Berikut adalah temuan klinis utama DP.
| Item Temuan | Karakteristik |
|---|---|
| Edema papil | Hiperemis, dilatasi pembuluh darah superfisial |
| Ketajaman penglihatan awal | 20/20 hingga 20/200 |
| RAPD | Hanya ringan |
| Kelainan penglihatan warna | Biasanya tidak ada |
| Lapang pandang | Hanya perluasan bintik buta |
| Edema papil yang menetap | Menghilang spontan setelah maksimal 12 bulan |
Pembuluh darah kecil yang melebar pada permukaan papil saraf optik ditemukan pada sekitar 50% kasus. Pelebaran pembuluh darah permukaan papil ini tidak meluas ke dalam vitreus, dan penting untuk membedakannya dari neovaskularisasi (NVD) pada retinopati diabetik proliferatif.
Edema makula (ME) terjadi pada lebih dari 50% kasus 1). Selain itu, sering dilaporkan adanya crowded optic disc (papil kecil dan sempit) pada mata kontralateral 2). Edema papil sering menetap hingga 12 bulan kemudian menghilang spontan, dan hampir tidak meninggalkan atrofi saraf optik 2).
Pada kasus 1 yang dilaporkan oleh Arapi dkk. (2021) (wanita 60 tahun, DM tipe 2, HbA1c 10,9%), ditemukan edema papil berat dengan perdarahan splinter pada mata kanan, visus 6/360. Setelah 7 minggu terapi, visus membaik menjadi 20/30 1).
Patogenesis DP belum sepenuhnya dipahami, namun didasari oleh mikroangiopati diabetik. Terjadi pada diabetes tipe 1 dan tipe 2.
Faktor risiko utama adalah sebagai berikut:
DM disebut sebagai faktor risiko NA-AION, dan DP serta NA-AION mungkin memiliki dasar patologis yang sama 2).
Kontrol gula darah yang cepat (misalnya memulai insulin baru) dianggap berkontribusi terhadap terjadinya DP. Penurunan gula darah yang drastis diduga menyebabkan akumulasi cairan di sekitar diskus optikus, menyebabkan edema papil. Tindak lanjut oftalmologis penting saat memulai terapi insulin.
DP adalah diagnosis eksklusi. Harus sesuai dengan kriteria diagnostik berikut dan menyingkirkan penyakit lain 2).
Kriteria Diagnostik DP (Salvetat et al. 2023) 2):
Berikut adalah poin-poin perbedaan antara DP dan NA-AION.
| Poin perbedaan | Papilopati diabetik | NA-AION |
|---|---|---|
| RAPD | Ringan/tidak ada | Jelas |
| Defek lapang pandang | Hanya pembesaran bintik buta | Hemianopsia horizontal |
| Temuan FA | kebocoran awal | ada keterlambatan pengisian |
DP ditandai dengan RAPD negatif, defek lapang pandang minimal, dan perbaikan spontan. Pada NA-AION, terjadi hemianopsia horizontal, RAPD jelas, dan atrofi saraf optik. Pada temuan FA, DP menunjukkan kebocoran sangat awal dari permukaan papil, sedangkan NA-AION menunjukkan keterlambatan pengisian2). Keduanya dianggap sebagai kondisi kontinu dalam spektrum iskemia ONH2).
Observasi adalah dasar. DP sering mengalami remisi spontan dalam 3–6 bulan (maksimal 12 bulan), dengan edema papil menghilang sementara penglihatan tetap terjaga.
Observasi
Pilihan pertama: Banyak kasus edema papil menghilang spontan dalam observasi 3–6 bulan.
Pemeriksaan berkala: Pantau perkembangan edema papil dan edema makula dengan OCT dan angiografi fluorescein.
Kontrol gula darah: Pertahankan kontrol stabil dengan menghindari fluktuasi gula darah yang tajam.
Terapi Steroid
Injeksi sub-Tenon (STTAI): Menggunakan triamcinolone 40 mg/mL. Risiko peningkatan tekanan intraokular lebih rendah dibandingkan IVTA. Dilaporkan pemberian betametason sub-Tenon mempersingkat perjalanan alami dari 5 bulan menjadi 3 minggu1). IVTA (injeksi intravitreal) memiliki risiko peningkatan TIO sekitar 3 kali lebih tinggi dibandingkan STTAI (>21 mmHg).
Anti-VEGF + Steroid Kombinasi
IAI (aflibercept 2 mg/0,05 mL) + STTAI (TA 40 mg/mL): Dilaporkan penggunaan kombinasi pada kasus berat1).
Efek: Edema papil dan penglihatan membaik dalam 5–7 minggu. Stabil selama follow-up 12 bulan 1).
Lainnya: Ada laporan terapi anti-VEGF tunggal dengan ranibizumab atau bevacizumab.
Arapi dkk. (2021) melakukan terapi kombinasi IAI (aflibercept 2mg) dan STTAI (triamcinolone 40mg/mL) pada 2 kasus DP berat 1). Kasus 1 (HbA1c 10,9%) membaik dari 6/360 mata kanan menjadi 20/30 setelah 7 minggu, dan mata kiri dari 6/60 menjadi 20/25 setelah 5 minggu. Kasus 2 (HbA1c 11,2%) membaik dari 6/120 mata kiri menjadi 20/30 setelah 5 minggu. Keduanya menunjukkan perjalanan stabil selama follow-up 12 bulan.
Sebagian besar kasus mengalami remisi spontan dalam 3–6 bulan (maksimal 12 bulan), dan 92% mempertahankan penglihatan. Observasi adalah pilihan pertama. Pada kasus berat atau dengan edema makula signifikan, terapi steroid atau anti-VEGF dapat mempercepat pemulihan 1).
Patogenesis DP didasari oleh mikroangiopati diabetik. Mekanisme utama yang diajukan saat ini adalah sebagai berikut:
Terapi kombinasi anti-VEGF (aflibercept, ranibizumab, bevacizumab) dengan steroid untuk diabetic papillopathy (DP) telah dilaporkan efektif pada kasus berat berdasarkan laporan kasus. Arapi dkk. menunjukkan bahwa terapi kombinasi mempercepat pemulihan penglihatan dan resolusi edema papil pada DP berat 1). Namun, saat ini masih terbatas pada laporan kasus, dan diperlukan studi prospektif besar untuk standarisasi protokol pengobatan 1).
Salvetat dkk. (2023) menempatkan DP sebagai ujung ringan dari spektrum iskemia ONH, dan membahas kemungkinan bahwa DP dan NA-AION membentuk kelompok penyakit yang kontinu secara patologis 2). Perspektif ini penting untuk mengidentifikasi faktor prognostik DP dan menentukan waktu intervensi terapi. Pengembangan biomarker dan indikator diagnostik pencitraan yang mendefinisikan batas antara keduanya merupakan tantangan di masa depan 2).
