La papillopathie diabétique (DP) est un œdème de la tête du nerf optique relativement rare chez les patients diabétiques. Elle a été rapportée pour la première fois en 1971 par Lubow et Makley chez un jeune patient atteint de diabète de type 1. L’incidence est faible, environ 0,5 %, mais elle survient à tous les âges, quel que soit le type de diabète (type 1 ou type 2).
La nature de la DP est considérée comme une ischémie légère et réversible dans la région de la tête du nerf optique (ONH) 2). Il a également été proposé qu’il existe un spectre continu d’ischémie papillaire, allant de l’œdème papillaire sans dysfonctionnement à l’infarctus franc de la NA-AION 2).
La caractéristique de la DP est qu’elle présente un œdème papillaire marqué tout en ayant un impact minimal sur l’acuité visuelle et le champ visuel. Le déficit pupillaire afférent relatif (RAPD) est léger et des défauts de champ visuel sévères ne sont généralement pas observés 2). L’œdème papillaire disparaît spontanément et laisse rarement une atrophie du nerf optique 2).
Certains auteurs considèrent la DP comme une forme de NA-AION, mais sa position pathologique n’est pas encore établie. Le diagnostic est un diagnostic d’exclusion, nécessitant une différenciation des autres maladies (voir la section « Diagnostic et méthodes d’examen »).
Il n’y a pas de relation claire. La DP peut survenir même en l’absence de rétinopathie diabétique (RD). Cependant, des rapports indiquent que 63 à 80 % des cas présentent une RD concomitante, et les deux affections sont fréquemment associées. Aucune corrélation n’a été trouvée entre la sévérité de la RD et l’apparition de la DP 1).
De nombreux patients sont asymptomatiques et la découverte est fortuite lors d’un examen ophtalmologique de routine pour le diabète. Même lorsqu’ils présentent des symptômes, ceux-ci sont légers.
La discordance entre le degré d’œdème papillaire et son impact sur l’acuité visuelle et le champ visuel est une caractéristique de la DP. Voici les principaux signes cliniques de la DP.
| Élément d’examen | Caractéristique |
|---|---|
| Œdème papillaire | Hyperhémique, dilatation des vaisseaux superficiels |
| Acuité visuelle initiale | 20/20 à 20/200 |
| RAPD | Léger seulement |
| Anomalie de la vision des couleurs | Généralement absente |
| Champ visuel | Élargissement de la tache aveugle uniquement |
| Persistance de l’œdème papillaire | Disparition spontanée après 12 mois maximum |
Des microvaisseaux dilatés à la surface de la papille sont observés dans environ 50 % des cas. Il est important de noter que cette dilatation vasculaire ne s’étend pas dans le vitré, ce qui la distingue des néovaisseaux (NVD) de la rétinopathie diabétique proliférante.
L’œdème maculaire (OM) est associé dans plus de 50 % des cas 1). De plus, une papille optique encombrée (crowded optic disc) controlatérale est fréquemment rapportée 2). L’œdème papillaire persiste jusqu’à 12 mois puis disparaît spontanément, laissant rarement une atrophie optique 2).
Dans le cas 1 rapporté par Arapi et al. (2021) (femme de 60 ans, diabète de type 2, HbA1c 10,9 %), l’œil droit présentait une acuité visuelle de 6/360 et un œdème papillaire sévère avec hémorragie en éclats (splinter hemorrhage). Sept semaines après le traitement, l’acuité visuelle s’est améliorée à 20/30 1).
L’étiologie de la DP n’est pas complètement élucidée, mais on pense qu’elle repose sur une microangiopathie diabétique. Elle survient à la fois dans le diabète de type 1 et de type 2.
Les principaux facteurs de risque sont les suivants :
Le diabète est un facteur de risque de la NA-AION, et la DP et la NA-AION pourraient partager une base pathologique commune2).
Un contrôle glycémique rapide (comme l’instauration d’une insulinothérapie) est considéré comme contribuant au développement de la DP. On suppose qu’une baisse brutale de la glycémie entraîne une accumulation de liquide autour de la papille optique, provoquant un œdème papillaire. Un suivi ophtalmologique est important lors du début du traitement par insuline.
La DP est un diagnostic d’exclusion. Il est nécessaire de répondre aux critères diagnostiques suivants et d’exclure d’autres maladies2).
Critères diagnostiques de la DP (Salvetat et al. 2023)2) :
Les points de différenciation entre la DP et la NA-AION sont présentés ci-dessous.
| Point de différenciation | Papillopathie diabétique | NA-AION |
|---|---|---|
| RAPD | Minime/absent | Net |
| Déficit du champ visuel | Élargissement de la tache aveugle uniquement | Hémianopsie horizontale |
| Aspect FA | early leakage | retard de remplissage présent |
La DP se caractérise par un RAPD négatif, un déficit du champ visuel minime et une amélioration spontanée. Dans la NA-AION, on observe une hémianopsie horizontale, un RAPD net et une atrophie optique. À la FA, la DP montre un very early leakage à partir de la surface papillaire, tandis que la NA-AION présente un retard de remplissage2). Les deux sont considérées comme des entités continues sur le spectre de l’ischémie de la tête du nerf optique2).
La surveillance est la règle. La DP se résout souvent spontanément en 3 à 6 mois (jusqu’à 12 mois), avec une régression de l’œdème papillaire tout en préservant l’acuité visuelle.
Surveillance
Premier choix : Dans de nombreux cas, l’œdème papillaire disparaît spontanément après 3 à 6 mois de surveillance.
Examens réguliers : Suivre l’évolution de l’œdème papillaire et de l’EM par OCT et angiographie à la fluorescéine.
Contrôle glycémique : Maintenir un contrôle stable en évitant les fluctuations glycémiques brutales.
Corticothérapie
Injection sous-ténonienne (STTAI) : Utilisation de triamcinolone 40 mg/mL. Risque d’hypertonie oculaire plus faible que l’IVTA. Une injection sous-ténonienne de bétaméthasone a permis de réduire l’évolution naturelle de 5 mois à 3 semaines selon un rapport1). L’IVTA (injection intravitréenne) présente un risque d’hypertonie oculaire environ 3 fois plus élevé que la STTAI (>21 mmHg).
Anti-VEGF + corticothérapie combinée
IAI (aflibercept 2 mg/0,05 mL) + STTAI (TA 40 mg/mL) : Association rapportée dans les cas sévères1).
Effet : L’œdème papillaire et l’acuité visuelle se rétablissent en 5 à 7 semaines. La stabilité est maintenue après 12 mois de suivi1).
Autres : Des cas de monothérapie anti-VEGF par ranibizumab ou bevacizumab ont également été rapportés.
Arapi et al. (2021) ont réalisé une thérapie combinée d’IAI (aflibercept 2 mg) et de STTAI (triamcinolone 40 mg/mL) chez deux patients atteints de DP sévère1). Le cas 1 (HbA1c 10,9 %) a monté une amélioration de l’œil droit de 6/360 à 20/30 après 7 semaines, et de l’œil gauche de 6/60 à 20/25 après 5 semaines. Le cas 2 (HbA1c 11,2 %) a récupéré de l’œil gauche de 6/120 à 20/30 après 5 semaines. Les deux ont présenté une évolution stable lors du suivi de 12 mois.
De nombreux cas se résolvent spontanément en 3 à 6 mois (jusqu’à 12 mois), et 92 % conservent leur acuité visuelle. L’observation est le premier choix. En cas de formes sévères ou d’œdème maculaire important, un traitement par stéroïdes ou anti-VEGF peut accélérer la récupération1).
La pathologie de la DP repose sur la microangiopathie diabétique. Les principaux mécanismes actuellement proposés sont les suivants :
La thérapie combinée anti-VEGF (aflibercept, ranibizumab, bevacizumab) et stéroïdes pour la DP a montré son efficacité dans les cas graves au niveau de rapports de cas. Arapi et al. ont montré que la thérapie combinée favorisait la récupération visuelle et la régression de l’œdème papillaire dans la DP sévère1). Cependant, à l’heure actuelle, cela reste limité à des rapports de cas, et la standardisation du protocole de traitement nécessite des études prospectives à grande échelle1).
Salvetat et al. (2023) positionnent la DP comme l’extrémité légère du spectre de l’ischémie de la tête du nerf optique (ONH) et discutent de la possibilité que la DP et la NA-AION forment un groupe de maladies pathologiquement continues2). Cette perspective a une importance significative pour l’identification des facteurs pronostiques de la DP et le moment de l’intervention thérapeutique. Le développement de biomarqueurs et d’indicateurs de diagnostic par imagerie définissant la frontière entre les deux est un défi futur2).
