La papilopatía diabética (DP) es un edema de disco óptico relativamente raro que ocurre en pacientes con diabetes. Fue reportada por primera vez en 1971 por Lubow y Makley en pacientes jóvenes con diabetes tipo 1. La incidencia es baja, alrededor del 0.5%, pero puede ocurrir en todas las edades tanto en diabetes tipo 1 como tipo 2.
La esencia de la DP se considera isquemia leve y reversible en la región de la cabeza del nervio óptico (ONH) 2). También se ha propuesto que la DP representa un extremo del espectro de isquemia del disco óptico, que va desde edema de disco sin deterioro funcional hasta infarto claro en NA-AION 2).
Una característica de la DP es que, a pesar del marcado edema de disco, el impacto en la agudeza visual y el campo visual es mínimo. El defecto pupilar aferente relativo (RAPD) es leve y generalmente no se observan defectos severos del campo visual 2). El edema de disco se resuelve espontáneamente y rara vez deja atrofia óptica 2).
Algunos autores consideran la DP como una forma de NA-AION, pero su posición patológica aún no es concluyente. El diagnóstico es de exclusión y se requiere diferenciación de otras enfermedades (ver la sección “Diagnóstico y métodos de examen”).
No hay una relación clara. La DP puede ocurrir sin retinopatía diabética (DR). Por otro lado, hay informes de que la DR coexiste en el 63-80% de los casos, por lo que ambas condiciones se presentan con frecuencia juntas. No se ha encontrado correlación entre la gravedad de la DR y el desarrollo de DP 1).
Muchos pacientes son asintomáticos y se descubren incidentalmente durante los exámenes oculares regulares para la diabetes. Incluso cuando presentan síntomas, estos son leves.
Una característica de la DP es la discrepancia entre el grado de edema del disco óptico y su impacto en la agudeza visual y el campo visual. A continuación se muestran los principales hallazgos clínicos de la DP.
| Hallazgo | Característica |
|---|---|
| Edema del disco óptico | Hiperémico con dilatación de vasos superficiales |
| Agudeza visual inicial | 20/20 a 20/200 |
| RAPD | Solo leve |
| Anomalía de la visión cromática | Generalmente ninguna |
| Campo visual | Solo agrandamiento del punto ciego |
| Edema de papila persistente | Resolución espontánea después de hasta 12 meses |
Se observan microvasos dilatados en la superficie del disco óptico en aproximadamente el 50% de los casos. Es importante destacar que esta dilatación vascular no se extiende al vítreo, distinguiéndola de la neovascularización del disco (NVD) en la retinopatía diabética proliferativa.
El edema macular (EM) está presente en más del 50% de los casos 1). Además, se reporta con frecuencia un disco óptico congestionado (crowded optic disc) en el ojo contralateral 2). El edema de papila a menudo se resuelve espontáneamente después de hasta 12 meses, dejando poca atrofia óptica 2).
En el caso 1 reportado por Arapi et al. (2021) (mujer de 60 años, DM tipo 2, HbA1c 10.9%), el ojo derecho presentó agudeza visual de 6/360 y edema de papila severo con hemorragia en astilla. Siete semanas después del tratamiento, la agudeza visual se recuperó a 20/30 1).
La patogenia de la DP no se comprende completamente, pero se considera que la microangiopatía diabética es la base. Ocurre tanto en diabetes tipo 1 como tipo 2.
Los principales factores de riesgo son los siguientes:
La DM se menciona como factor de riesgo de NA-AION, y la DP y la NA-AION pueden compartir una base patológica común2).
Se considera que el control glucémico rápido (como el inicio de la insulinoterapia) contribuye al desarrollo de DP. Se hipotetiza que una caída brusca de la glucosa en sangre provoca acumulación de líquido alrededor del disco óptico, causando edema del disco. El seguimiento oftalmológico es importante al iniciar la insulinoterapia.
La DP es un diagnóstico de exclusión. Es necesario cumplir los siguientes criterios diagnósticos y excluir otras enfermedades2).
Criterios diagnósticos de DP (Salvetat et al. 2023)2):
Los puntos de diferenciación entre DP y NA-AION se muestran a continuación.
| Punto de diferenciación | Papilopatía diabética | NA-AION |
|---|---|---|
| RAPD | Leve/ausente | Claro |
| Defecto campimétrico | Solo agrandamiento de la mancha ciega | Hemianopsia horizontal |
| Hallazgos de la AF | fuga temprana | retraso en el llenado presente |
La DP se caracteriza por RAPD negativo, defectos mínimos del campo visual y mejoría espontánea. La NA-AION presenta hemianopsia altitudinal, RAPD claro y atrofia óptica. En la AF, la DP muestra fuga muy temprana desde la superficie del disco óptico, mientras que la NA-AION muestra retraso en el llenado 2). Ambas se consideran un espectro continuo de isquemia de la cabeza del nervio óptico 2).
La observación es la base. La DP a menudo remite espontáneamente en 3 a 6 meses (hasta 12 meses), con resolución del edema del disco mientras se mantiene la visión.
Observación
Primera opción: Muchos casos muestran resolución espontánea del edema del disco con 3 a 6 meses de observación.
Exámenes regulares: Monitorear el edema del disco y el ME mediante OCT y angiografía fluoresceínica.
Control de glucosa: Mantener un control estable evitando fluctuaciones rápidas de glucosa.
Terapia con esteroides
Inyección subtenoniana (STTAI): Usa triamcinolona 40 mg/mL. Menor riesgo de elevación de la presión intraocular que la IVTA. Se ha reportado que la betametasona subtenoniana acorta el curso natural de 5 meses a 3 semanas 1). La IVTA (inyección intravítrea) tiene aproximadamente 3 veces más riesgo de elevación de la PIO (>21 mmHg) en comparación con la STTAI.
Combinación anti-VEGF + esteroide
IAI (aflibercept 2 mg/0.05 mL) + STTAI (TA 40 mg/mL): Terapia combinada reportada para casos graves 1).
Efecto: El edema de papila y la agudeza visual se recuperan en un plazo de 5 a 7 semanas. Se mantiene la estabilidad durante 12 meses de seguimiento 1).
Otros: También hay informes de monoterapia anti-VEGF con ranibizumab o bevacizumab.
Arapi et al. (2021) realizaron terapia combinada con IAI (aflibercept 2 mg) y STTAI (triamcinolona 40 mg/mL) en dos casos de DP grave 1). El caso 1 (HbA1c 10.9%) mejoró de 6/360 en el ojo derecho a 20/30 después de 7 semanas, y de 6/60 en el ojo izquierdo a 20/25 después de 5 semanas. El caso 2 (HbA1c 11.2%) se recuperó de 6/120 en el ojo izquierdo a 20/30 después de 5 semanas. Ambos mostraron un curso estable durante 12 meses de seguimiento.
Muchos casos se resuelven espontáneamente en 3 a 6 meses (hasta 12 meses), y el 92% mantiene la agudeza visual. La observación es la primera opción. En casos graves o con edema macular significativo, el tratamiento con esteroides o anti-VEGF puede promover la recuperación 1).
La patología de la DP se basa en la microangiopatía diabética. Los principales mecanismos propuestos son los siguientes.
La terapia combinada de agentes anti-VEGF (aflibercept, ranibizumab, bevacizumab) y esteroides para la DP ha mostrado eficacia en casos graves a nivel de informes de casos. Arapi et al. demostraron que la terapia combinada promueve la recuperación visual y la resolución del edema del disco óptico en la DP grave 1). Sin embargo, actualmente se limita a informes de casos; la estandarización del protocolo de tratamiento requiere estudios prospectivos a gran escala 1).
Salvetat et al. (2023) posicionaron la DP como el extremo leve del espectro isquémico de la ONH y discutieron la posibilidad de que la DP y la NA-AION formen un grupo de enfermedades patológicamente continuas 2). Esta perspectiva es importante para identificar factores pronósticos y determinar el momento de la intervención terapéutica en la DP. El desarrollo de biomarcadores e indicadores de diagnóstico por imagen que definan el límite entre ambas es un desafío futuro 2).
