El hantavirus es un virus ARN monocatenario de sentido negativo, envuelto, perteneciente a la familia Hantaviridae. Se divide ampliamente en tipos del Viejo Mundo y del Nuevo Mundo.
Viejo Mundo (virus Puumala, Hantaan, Dobrava, Seúl): causan fiebre hemorrágica con síndrome renal (FHSR)
Nuevo Mundo (virus Sin Nombre, Andes): causan síndrome cardiopulmonar por hantavirus (SCPH)
Los roedores son los principales reservorios. Eliminan el virus en la saliva, orina y heces, y los humanos se infectan al inhalar excreciones aerosolizadas. Raramente, la infección ocurre por mordeduras de roedores. Se ha reportado transmisión de persona a persona para el virus Andes.
La FHSR progresa a través de cinco etapas: febril, hipotensiva, oligúrica, diurética y de convalecencia. En el SCPH, el dolor de cabeza y la mialgia son seguidos por una rápida progresión a insuficiencia respiratoria, que a veces requiere ventilación mecánica.
Los síntomas oculares no son tan ampliamente reconocidos como los síntomas sistémicos. Sin embargo, se han reportado diversos hallazgos oftálmicos, especialmente en la nefropatía epidémica (NE), una forma leve de FHSR. Los síntomas oculares pueden preceder a los síntomas sistémicos y son importantes como pistas para el diagnóstico temprano.
Q¿Puede el hantavirus transmitirse de persona a persona?
A
La mayoría de los hantavirus no causan transmisión de persona a persona. Sin embargo, se ha reportado transmisión entre humanos solo para el virus Andes. La principal vía de infección es la inhalación de excrementos de roedores.
Los hallazgos oculares se dividen en hallazgos del segmento anterior y del segmento posterior.
Hallazgos del segmento anterior
Miopía transitoria: El hallazgo ocular más frecuente, observado hasta en el 78% de los casos [1,3]. Se acompaña de engrosamiento del cristalino (más del 80%) y estrechamiento de la cámara anterior [1,5].
Cambios en la presión intraocular: Se han reportado tanto elevación como disminución [1,2]. También hay casos de glaucoma de ángulo cerrado [2].
Edema conjuntival: Reportado hasta en el 87% de los ojos afectados [1]. Es causado por aumento de la permeabilidad capilar debido a disfunción endotelial [6].
Hemorragia subconjuntival: Aparece debido al aumento de la permeabilidad vascular y trastornos de la coagulación [5].
Edema e hiperemia palpebral: Ocurren por el mismo mecanismo que el edema sistémico.
Hallazgos similares a uveítis: Se ha informado inflamación de la cámara anterior, pero se debate si se trata de uveítis verdadera.
Hallazgos del segmento posterior
Hemorragia retiniana: Hemorragias puntiformes o en mancha en la mácula y hemorragias lineales alrededor del disco óptico. Asociado con trombocitopenia.
Edema retiniano: Se ha informado edema retiniano unilateral con hemorragia.
Retinitis necrotizante posterior: Acompañada de vasculitis retiniana, con opacidad confluente alrededor del disco óptico. También pueden presentarse hemorragias en llama y vainas venosas.
Nota: Los hallazgos del segmento posterior son raros; en una cohorte, se observaron en solo 1 de múltiples casos [4].
En cuanto a los hallazgos similares a uveítis, dos series de casos reportaron un total de 11 casos de uveítis anterior que se resolvieron espontáneamente. Por el contrario, un estudio prospectivo de 92 ojos no encontró uveítis [1]. Debido a que se resuelve sin tratamiento, se ha sugerido que puede reflejar una fuga vascular transitoria en lugar de inflamación verdadera [2].
Q¿Los síntomas oculares de la infección por hantavirus dejan secuelas?
A
La mayoría de los hallazgos oculares son transitorios y desaparecen durante la fase de recuperación de la infección sistémica. Las secuelas a largo plazo son raras, pero se recomienda seguimiento para confirmar la resolución de lesiones retinianas raras.
Los síntomas oculares del hantavirus se deben al daño endotelial vascular sistémico causado por el virus. No es una infección específica del ojo, sino una consecuencia de la fisiopatología sistémica que afecta los tejidos oculares.
Los principales factores asociados con el desarrollo de síntomas oculares son los siguientes:
Aumento de la permeabilidad vascular: La infección de células endoteliales a través de la integrina β3 conduce a una sensibilidad excesiva al VEGF [6]. Esto causa fuga capilar, dando lugar a edema conjuntival, edema palpebral y hemorragia subconjuntival.
Disfunción plaquetaria: La unión del virus a las plaquetas reduce el recuento de plaquetas circulantes, induciendo una tendencia al sangrado. Implicado en hemorragia retiniana y hemorragia subconjuntival [4].
Efecto sobre el cuerpo ciliar: El edema del cuerpo ciliar y la relajación de la zónula causan desplazamiento anterior y engrosamiento del cristalino, lo que lleva a un cambio miópico y aplanamiento de la cámara anterior [5].
El riesgo de infección depende de la oportunidad de contacto con roedores. El trabajo agrícola, las actividades al aire libre y la limpieza en entornos contaminados con heces y orina de roedores son las principales conductas de riesgo.
Q¿Por qué ocurren los síntomas oculares?
A
El mecanismo principal es que el hantavirus se une a la integrina β3 en las células endoteliales vasculares, aumentando la permeabilidad vascular. La fuga de plasma de los microvasos oculares causa edema conjuntival y edema palpebral, y los cambios en el cuerpo ciliar provocan miopía y fluctuaciones de la presión intraocular. Para más detalles, consulte la sección “Fisiopatología”.
El diagnóstico de la infección por hantavirus se basa principalmente en pruebas serológicas sistémicas. La evaluación oftalmológica se utiliza para identificar y dar seguimiento a las complicaciones oculares.
ELISA de IgM/IgG anti-hantavirus: Es el estándar de oro para el diagnóstico definitivo. La IgM alcanza su punto máximo aproximadamente una semana después de la infección. La IgG alcanza su punto máximo durante la fase de convalecencia.
Examen con lámpara de hendidura: Se utiliza para evaluar cámara anterior poco profunda, inflamación de la cámara anterior (células, flare), edema conjuntival e inyección.
Tonometría: Medición continua para monitorear tanto la presión intraocular baja como la elevada.
Autorrefractómetro: Medición bajo cicloplejía para cuantificar el cambio miópico transitorio. Un cambio miópico de -0.50 dioptrías o más es un indicador diagnóstico.
Examen de fondo de ojo con dilatación: Detecta lesiones del segmento posterior como hemorragia retiniana, edema y retinitis necrotizante.
OCT de segmento anterior/microscopía ultrasónica biomicroscópica: Útil para evaluar edema del cuerpo ciliar y desprendimiento coroideo. En algunos casos se ha reportado presión intraocular elevada con desprendimiento coroideo.
La mayoría de los hallazgos oculares en la infección por hantavirus son transitorios y autolimitados. Suelen desaparecer con cuidados de apoyo y observación. El manejo sistémico es prioritario, y la colaboración multidisciplinaria con infectología, nefrología y neumología es esencial.
Tratamiento sistémico
Cuidados de apoyo: El manejo en UCI es fundamental para la monitorización estrecha del estado hemodinámico y respiratorio.
Manejo de líquidos: Corregir la hipotensión, pero evitar la sobrecarga de líquidos debido al riesgo de edema pulmonar.
Soporte respiratorio: En HCPS, puede ser necesaria la ventilación mecánica o ECMO. Se ha reportado una tasa de supervivencia del 80% con la introducción temprana de ECMO.
Ribavirina: La administración intravenosa temprana en HFRS ha mostrado una reducción de la carga viral. La evidencia en HCPS es insuficiente.
Manejo de la coagulopatía: En caso de sangrado, mantener el recuento de plaquetas ≥50×10⁹/L con transfusión de plaquetas.
Tratamiento oftálmico
Cambios refractivos: Por lo general no requieren intervención; se resuelven espontáneamente con la recuperación de la infección sistémica.
Presión intraocular elevada persistente: Rara vez requiere tratamiento. Los análogos de prostaglandinas son de primera línea, pero en casos con uveítis activa, se prefieren los supresores de la producción de humor acuoso.
Hallazgos similares a uveítis: Si se confirma inflamación en la cámara anterior, considerar gotas de esteroides y ciclopléjicos. Es necesario monitorizar los cambios de la presión intraocular.
Seguimiento: Se recomienda un seguimiento oftalmológico a corto plazo después de la recuperación.
Q¿Es necesario un tratamiento especial para los síntomas oculares?
A
La mayoría de los hallazgos oculares desaparecen espontáneamente con la recuperación de la infección sistémica, por lo que no se necesita un tratamiento oftalmológico específico. Sin embargo, si hay elevación persistente de la presión intraocular o inflamación significativa de la cámara anterior, considere el uso de medicamentos antiglaucomatosos o gotas oftálmicas de esteroides.
El hantavirus se une a la integrina β3, que se expresa abundantemente en el endotelio microvascular, e ingresa a las células. La integrina β3 normalmente regula la respuesta endotelial al VEGF. La unión del virus altera esta regulación, lo que lleva a una sensibilidad excesiva al VEGF y un aumento de la permeabilidad vascular [6].
Además, en las células infectadas aumenta la actividad del factor XII y la calicreína. Esto incrementa la producción de bradicinina, promoviendo la vasodilatación y la fuga.
Los linfocitos T CD8 positivos liberan citocinas inflamatorias como TNF-α e IFN-γ. Estas citocinas desestabilizan las uniones intercelulares de las células endoteliales, aumentando aún más la permeabilidad vascular.
La unión del virus a las plaquetas a través de la integrina β3 promueve el secuestro plaquetario. Mientras disminuye el recuento de plaquetas circulantes, el endotelio infectado se vuelve hiperadhesivo y las plaquetas recubren la pared vascular. Estos cambios alteran la función hemostática, contribuyendo a hemorragias mucosas, hemorragias subcutáneas y trastornos de la coagulación.
Mecanismos de permeabilidad similares operan en los tejidos oculares.
Miopización y cámara anterior poco profunda: El edema del cuerpo ciliar y la relajación de la zónula provocan que el cristalino se desplace hacia adelante y se engrose. Se ha confirmado el engrosamiento del cristalino en más del 80% de los casos [1]. Esto causa miopía refractiva [5].
Aumento de la presión intraocular: Causado por edema/hemorragia del cuerpo ciliar, uveítis anterior y cierre del ángulo debido al desplazamiento anterior del cristalino. También se han reportado casos con desprendimiento coroideo.
Disminución de la presión intraocular: Se presume que se debe a una reducción temporal en la producción de humor acuoso causada por disfunción endotelial ciliar.
Edema conjuntival y hemorragia subconjuntival: Causados por la fuga de plasma y glóbulos rojos de los microvasos oculares.
Hemorragia retiniana: La tendencia al sangrado debida a trombocitopenia y coagulopatía se extiende a los vasos retinianos.
Todas estas condiciones reflejan cambios temporales en la integridad vascular, no daño estructural directo de los tejidos oculares. Por lo tanto, desaparecen durante la fase de recuperación.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)
Actualmente, no existe una vacuna contra hantavirus aprobada por la FDA o la OMS. En China y Corea del Sur se han desarrollado e introducido vacunas inactivadas contra orthohantavirus, con buena seguridad y eficacia protectora reportada en áreas endémicas. Sin embargo, los datos aleatorizados a gran escala son limitados y la durabilidad a largo plazo de la protección está en evaluación.
Como estrategia de prevención futura, las vacunas de ADN dirigidas a antígenos de subunidades virales se encuentran en etapas preclínicas y clínicas tempranas.
Hautala N, Kauma H, Vapalahti O, et al. Prospective study on ocular findings in acute Puumala hantavirus infection in hospitalised patients.Br J Ophthalmol. 2011;95(4):559-562. PMID: 20679079. doi:10.1136/bjo.2010.185413
Hautala N, Partanen T, Kubin AM, Kauma H, Hautala T. Central Nervous System and Ocular Manifestations in Puumala Hantavirus Infection.Viruses. 2021;13(6):1040. PMID: 34072819. doi:10.3390/v13061040
Theiler G, Langer-Wegscheider B, Zollner-Schwetz I, et al. Blurred vision and myopic shift in Puumala virus infections are independent of disease severity.Clin Microbiol Infect. 2012;18(10):E435-E437. PMID: 22909300. doi:10.1111/j.1469-0691.2012.03997.x
Mehta S, Jiandani P. Ocular features of hantavirus infection.Indian J Ophthalmol. 2007;55(5):378-380. PMID: 17699950. doi:10.4103/0301-4738.33827
Kontkanen M, Puustjärvi T. Hemorrhagic fever (Puumala virus infection) with ocular involvement.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1998;236(9):713-716. PMID: 9782434. doi:10.1007/s004170050146
Gavrilovskaya IN, Gorbunova EE, Mackow NA, Mackow ER. Hantaviruses direct endothelial cell permeability by sensitizing cells to the vascular permeability factor VEGF, while angiopoietin 1 and sphingosine 1-phosphate inhibit hantavirus-directed permeability.J Virol. 2008;82(12):5797-5806. PMID: 18367532. doi:10.1128/JVI.02397-07
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