Hantavirüs, Hantaviridae (Hantaviridae) ailesine ait, zarflı, negatif anlamlı tek sarmallı bir RNA virüsüdür. Eski Dünya ve Yeni Dünya olmak üzere iki ana gruba ayrılır.
Eski Dünya (Puumala, Hantaan, Dobrava, Seul virüsleri): Böbrek sendromlu kanamalı ateşe (HFRS) neden olur.
Yeni Dünya (Sin Nombre, Andes virüsleri): Hantavirüs pulmoner sendromuna (HCPS) neden olur.
Kemirgenler ana rezervuarlardır. Virüs tükürük, idrar ve dışkıyla atılır; insanlar aerosol haline gelmiş atıkların solunmasıyla enfekte olur. Nadiren kemirgen ısırığıyla da bulaşır. Andes virüsü için insandan insana bulaş da bildirilmiştir.
HFRS beş aşamada ilerler: ateş dönemi, hipotansiyon dönemi, oligüri dönemi, diürez dönemi ve iyileşme dönemi. HCPS’de baş ağrısı ve kas ağrısını takiben hızla solunum yetmezliği gelişir ve mekanik ventilasyon gerekebilir.
Göz belirtileri sistemik belirtiler kadar yaygın olarak bilinmemektedir. Ancak, özellikle HFRS’nin hafif formu olan epidemik nefropatide (NE) çeşitli oftalmolojik bulgular bildirilmiştir. Göz belirtileri sistemik belirtilerden önce ortaya çıkabilir ve erken tanı için önemli bir ipucu olabilir.
QHantavirüs insandan insana bulaşır mı?
A
Çoğu hantavirüste insandan insana bulaşma görülmez. Ancak yalnızca Andes virüsünde insanlar arası bulaşma bildirilmiştir. Ana bulaşma yolu kemirgen dışkılarının solunmasıdır.
Göz bulguları ön segment ve arka segment bulguları olarak ikiye ayrılır.
Ön segment bulguları
Geçici miyopi: En sık görülen göz bulgusu olup %78’e varan oranda bildirilmiştir [1,3]. Lens kalınlaşması (%80’den fazla) ve ön kamara sığlaşması eşlik eder [1,5].
Göz içi basınç değişiklikleri: Hem yükselme hem düşme bildirilmiştir [1,2]. Açı kapanması glokomu gelişen vakalar da vardır [2].
Konjonktival ödem: Etkilenen gözlerin %87’sine kadar bildirilmiştir [1]. Nedeni endotel disfonksiyonuna bağlı kapiller geçirgenlik artışıdır [6].
Subkonjonktival kanama: Vasküler geçirgenlik artışı ve koagülopatiye bağlı olarak ortaya çıkar [5].
Göz kapağı ödemi ve hiperemi: Genel ödemle benzer mekanizmayla oluşur.
Üveit benzeri bulgular: Ön kamarada inflamasyon bildirilmiştir, ancak gerçek üveit olup olmadığı tartışmalıdır.
Arka Segment Bulguları
Retina kanaması: Makulada noktasal ve lekesel kanamalar, optik disk çevresinde çizgisel kanamalar. Trombositopeni ile ilişkilidir.
Retina ödemi: Kanama ile birlikte tek taraflı retina ödemi bildirilmiştir.
Arka nekrotizan retinit: Retina vasküliti ile birlikte, optik disk çevresinde birleşen beyaz opasiteler görülür. Alev şeklinde kanamalar ve venöz kılıflanma da eşlik eder.
Not: Arka segment bulguları nadirdir ve bir kohortta birden fazla hastanın sadece birinde gözlenmiştir [4].
Üveit benzeri bulgularla ilgili olarak, iki vaka serisinde kendiliğinden düzelen toplam 11 ön üveit vakası bildirilmiştir. Öte yandan, 92 gözü içeren prospektif bir çalışmada üveit saptanmamıştır [1]. Tedavisiz kaybolması, gerçek inflamasyon yerine geçici vasküler sızıntıyı yansıtabileceğini düşündürmektedir [2].
QHantavirüs enfeksiyonunun göz bulguları kalıcı hasar bırakır mı?
A
Göz bulgularının çoğu geçicidir ve sistemik enfeksiyonun iyileşme dönemine girilmesiyle kaybolur. Uzun süreli sekel nadirdir, ancak nadir retina lezyonları için kaybolduğunu doğrulamak amacıyla takip önerilir.
Hantavirüsün göz bulguları, virüsün sistemik vasküler endotel hasarından kaynaklanır. Göze özgü bir enfeksiyon değil, sistemik patofizyolojinin göz dokularına yayılmasının sonucudur.
Göz bulgularının ortaya çıkmasıyla ilişkili başlıca faktörler şunlardır:
Vasküler geçirgenlik artışı: β3 integrin aracılığıyla endotel hücre enfeksiyonu, VEGF duyarlılığının aşırı olmasına yol açar [6]. Bu, kapiller sızıntıya neden olarak konjonktival ödem, göz kapağı ödemi ve subkonjonktival kanamaya yol açar.
Trombosit fonksiyon bozukluğu: Virüsün trombositlere bağlanması nedeniyle dolaşımdaki trombosit sayısının azalması kanama eğilimini tetikler. Retina kanaması ve subkonjonktival kanamada rol oynar [4].
Siliyer cisim üzerine etki: Siliyer cisim ödemi ve zonüllerin gevşemesi, lensin öne yer değiştirmesine ve kalınlaşmasına neden olarak miyopi ve ön kamara sığlaşmasına yol açar [5].
Enfeksiyon riski, kemirgenlerle temas olasılığına bağlıdır. Tarım işleri, açık hava etkinlikleri ve kemirgen dışkısı/idrarıyla kirlenmiş ortamların temizliği başlıca riskli faaliyetlerdir.
QGöz belirtileri neden ortaya çıkar?
A
Ana mekanizma, Hantavirüs’ün vasküler endotel hücrelerindeki β3 integrine bağlanarak vasküler geçirgenliği artırmasıdır. Gözdeki küçük kan damarlarından plazma sızıntısı konjonktival ödem ve göz kapağı ödemine neden olur; siliyer cisimdeki değişiklikler miyopi ve göz içi basıncı dalgalanmalarına yol açar. Ayrıntılar için «Patofizyoloji» bölümüne bakın.
Hantavirüs enfeksiyonunun tanısı temel olarak sistemik serolojik testlere dayanır. Oftalmolojik değerlendirme, göz komplikasyonlarının belirlenmesi ve takibi için kullanılır.
Anti-Hantavirüs IgM/IgG ELISA: Kesin tanı için altın standarttır. IgM, enfeksiyondan yaklaşık bir hafta sonra zirveye ulaşır. IgG ise iyileşme döneminde zirve yapar.
Yarık lamba muayenesi: Ön kamara sığlaşması, ön kamara inflamasyonu (hücre ve flare), konjonktival ödem ve hipereminin değerlendirilmesinde kullanılır.
Göz içi basıncı ölçümü: Ardışık ölçümlerle hem hipotoni hem de göz içi basıncı yükselmesi izlenir.
Ototrefraktometre: Siklopleji altında ölçümle geçici miyopizasyon kantitatif olarak değerlendirilir. -0.50 diyoptri veya daha fazla miyopik değişiklik tanısal bir göstergedir.
Pupil dilatasyonu altında fundus muayenesi: Retina kanaması, ödem ve nekrotizan retinit gibi arka segment lezyonlarını saptar.
Ön segment OCT ve ultrason biyomikroskopisi: Siliyer cisim ödemi ve koroid dekolmanının değerlendirilmesinde faydalıdır. Bazı olgularda koroid dekolmanı ile birlikte göz içi basıncı yükselmesi bildirilmiştir.
Hantavirüs enfeksiyonunun göz bulgularının çoğu geçicidir ve kendi kendini sınırlar. Destekleyici tedavi ve takip ile genellikle düzelir. Sistemik yönetim önceliklidir ve enfeksiyon hastalıkları, nefroloji ve göğüs hastalıkları ile multidisipliner iş birliği gereklidir.
Sistemik Tedavi
Destekleyici tedavi: Hemodinamik ve solunum durumunun yakın izlemi için yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) yönetim esastır.
Sıvı yönetimi: Hipotansiyon döneminde düzeltme yapılır, ancak pulmoner ödem riski nedeniyle aşırı sıvı verilmesinden kaçınılır.
Solunum desteği: Hantavirüs kardiyopulmoner sendromunda (HCPS) mekanik ventilasyon ve ECMO gerekebilir. Erken ECMO uygulamasında sağkalım oranı %80 olarak bildirilmiştir.
Ribavirin: Hemorajik ateşli böbrek sendromunda (HFRS) erken dönemde intravenöz uygulandığında viral yükü azalttığı gösterilmiştir. HCPS’de kanıt yetersizdir.
Koagülopati yönetimi: Kanama durumunda trombosit sayısını 50×10⁹/L’nin üzerinde tutmak için trombosit transfüzyonu yapılır.
Oftalmolojik Tedavi
Refraksiyon değişiklikleri: Genellikle müdahale gerekmez. Sistemik enfeksiyonun iyileşmesiyle kendiliğinden düzelir.
Kalıcı göz içi basınç yüksekliği: Nadiren tedavi gerektirir. Prostaglandin analogları ilk seçenektir, ancak aktif üveit varlığında aköz hümör üretimini baskılayan ilaçlar tercih edilir.
Üveit benzeri bulgular: Ön kamarada inflamasyon saptanırsa steroid damla ve sikloplejik ilaçlar düşünülür. Göz içi basınç değişikliklerinin izlenmesi gerekir.
Takip: İyileşme sonrası kısa süreli oftalmolojik takip önerilir.
QGöz semptomları için özel bir tedavi gerekli midir?
A
Çoğu göz bulgusu sistemik enfeksiyonun iyileşmesiyle kendiliğinden kaybolduğu için özel bir oftalmik tedavi gerekmez. Ancak kalıcı göz içi basınç artışı veya ön kamarada belirgin inflamasyon varsa, antiglokom ilaçları veya steroid damlalar kullanılması düşünülmelidir.
Hantavirüs, mikrovasküler endotelde yüksek oranda eksprese edilen β3 integrine bağlanarak hücre içine girer. β3 integrin normalde VEGF’ye endotel yanıtını düzenler. Virüs bağlanması bu düzenlemeyi bozarak aşırı VEGF duyarlılığına ve vasküler geçirgenlik artışına yol açar [6].
Ayrıca, enfekte hücrelerde faktör XII ve kallikrein aktivitesi artar. Bu, bradikinin üretimini artırarak vazodilatasyon ve sızıntıyı teşvik eder.
CD8 pozitif T hücreleri, TNF-α ve IFN-γ gibi inflamatuar sitokinler salgılar. Bu sitokinler, endotel hücreleri arasındaki bağlantıları destabilize ederek vasküler geçirgenliği daha da artırır.
β3 integrin aracılığıyla virüsün trombositlere bağlanması, trombosit sekestrasyonunu hızlandırır. Dolaşımdaki trombosit sayısı azalırken, enfekte endotel aşırı yapışkan hale gelir ve trombositler damar duvarını kaplar. Bu değişiklikler hemostaz fonksiyonunu bozarak mukozal kanama, deri altı kanama ve koagülopatiye katkıda bulunur.
Göz dokusunda da benzer geçirgenlik mekanizmaları devreye girer.
Miyopi ve ön kamara sığlaşması: Siliyer cisim ödemi ve zonüllerin gevşemesi nedeniyle lens öne doğru hareket eder ve kalınlaşır. Vakaların %80’inden fazlasında lens kalınlaşması doğrulanmıştır [1]. Bu, refraktif miyopiye neden olur [5].
Göz içi basıncı artışı: Siliyer cisim ödemi/kanaması, ön üveit ve lensin öne yer değiştirmesine bağlı açı kapanmasından kaynaklanır. Koroid dekolmanı eşlik eden vakalar da bildirilmiştir.
Göz içi basıncı düşüşü: Siliyer cisim endotel disfonksiyonuna bağlı geçici aköz hümör üretim azalmasından kaynaklandığı tahmin edilmektedir.
Konjonktival ödem ve subkonjonktival kanama: Oküler mikrodamarlardan plazma ve eritrosit sızıntısına bağlıdır.
Retina kanaması: Trombositopeni ve koagülopatiye bağlı kanama eğiliminin retina damarlarına yayılması.
Tüm bu durumlar, doğrudan yapısal göz dokusu hasarından ziyade damar bütünlüğündeki geçici değişiklikleri yansıtır. Bu nedenle iyileşme döneminde kaybolurlar.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşaması Raporları)
Şu anda FDA veya WHO tarafından onaylanmış bir hantavirüs aşısı bulunmamaktadır. Çin ve Güney Kore’de inaktive edilmiş orthohantavirüs aşıları geliştirilmiş ve tanıtılmış olup, endemik bölgelerde iyi güvenlik ve koruyucu etkinlik bildirilmiştir. Ancak büyük ölçekli randomize veriler sınırlıdır ve koruyucu etkinin uzun süreli kalıcılığı değerlendirilmektedir.
Gelecekteki önleme stratejileri olarak, virüsün alt birim antijenlerini hedef alan DNA aşıları preklinik ve erken klinik çalışma aşamasındadır.
Hautala N, Kauma H, Vapalahti O, et al. Prospective study on ocular findings in acute Puumala hantavirus infection in hospitalised patients.Br J Ophthalmol. 2011;95(4):559-562. PMID: 20679079. doi:10.1136/bjo.2010.185413
Hautala N, Partanen T, Kubin AM, Kauma H, Hautala T. Central Nervous System and Ocular Manifestations in Puumala Hantavirus Infection.Viruses. 2021;13(6):1040. PMID: 34072819. doi:10.3390/v13061040
Theiler G, Langer-Wegscheider B, Zollner-Schwetz I, et al. Blurred vision and myopic shift in Puumala virus infections are independent of disease severity.Clin Microbiol Infect. 2012;18(10):E435-E437. PMID: 22909300. doi:10.1111/j.1469-0691.2012.03997.x
Mehta S, Jiandani P. Ocular features of hantavirus infection.Indian J Ophthalmol. 2007;55(5):378-380. PMID: 17699950. doi:10.4103/0301-4738.33827
Kontkanen M, Puustjärvi T. Hemorrhagic fever (Puumala virus infection) with ocular involvement.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1998;236(9):713-716. PMID: 9782434. doi:10.1007/s004170050146
Gavrilovskaya IN, Gorbunova EE, Mackow NA, Mackow ER. Hantaviruses direct endothelial cell permeability by sensitizing cells to the vascular permeability factor VEGF, while angiopoietin 1 and sphingosine 1-phosphate inhibit hantavirus-directed permeability.J Virol. 2008;82(12):5797-5806. PMID: 18367532. doi:10.1128/JVI.02397-07
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
