هانتاویروس یک ویروس RNA تک رشته ای با حس منفی و دارای پوشش از خانواده هانتاویریده (Hantaviridae) است. به دو نوع دنیای قدیم و دنیای جدید تقسیم میشود.
نوع دنیای قدیم (ویروسهای پومالا، هانتان، دوبراوا و سئول): باعث تب خونریزیدهنده با سندرم کلیوی (HFRS) میشود.
نوع دنیای جدید (ویروسهای سیننومبره و آند): باعث سندرم ریوی هانتاویروس (HCPS) میشود.
جوندگان مخازن اصلی هستند. ویروس از طریق بزاق، ادرار و مدفوع دفع میشود و انسان از طریق استنشاق ذرات معلق آلوده مبتلا میشود. به ندرت از طریق گاز گرفتن توسط جوندگان نیز منتقل میشود. برای ویروس آند، انتقال انسان به انسان نیز گزارش شده است.
HFRS در پنج مرحله پیشرفت میکند: مرحله تب، مرحله افت فشار خون، مرحله الیگوری، مرحله دیورز و مرحله بهبودی. در HCPS، سردرد و درد عضلانی با نارسایی سریع تنفسی همراه است که ممکن است نیاز به تهویه مکانیکی داشته باشد.
علائم چشمی به اندازه علائم سیستمیک شناخته شده نیستند. با این حال، به ویژه در نفروپاتی اپیدمیک (NE) که شکل خفیف HFRS است، یافتههای چشمی متنوعی گزارش شده است. علائم چشمی ممکن است قبل از علائم سیستمیک ظاهر شوند و به عنوان سرنخی برای تشخیص زودهنگام مهم هستند.
Qآیا هانتاویروس از انسان به انسان منتقل میشود؟
A
در بیشتر ویروسهای هانتا، انتقال انسان به انسان رخ نمیدهد. با این حال، فقط در مورد ویروس آندز، انتقال بین انسان گزارش شده است. راه اصلی انتقال، استنشاق فضولات جوندگان است.
یافتههای چشمی به دو دسته یافتههای بخش قدامی و خلفی تقسیم میشوند.
یافتههای بخش قدامی
نزدیکبینی گذرا: شایعترین یافته چشمی که در 78% موارد دیده میشود [1،3]. با ضخیم شدن عدسی (بیش از 80%) و کم عمق شدن اتاق قدامی همراه است [1،5].
تغییرات فشار داخل چشم: هم افزایش و هم کاهش گزارش شده است [1،2]. مواردی از گلوکوم زاویه بسته نیز وجود دارد [2].
ادم ملتحمه: در 87% از چشمهای مبتلا گزارش شده است [1]. علت آن افزایش نفوذپذیری مویرگی ناشی از اختلال عملکرد اندوتلیال است [6].
خونریزی زیر ملتحمه: به دلیل افزایش نفوذپذیری عروق و اختلال انعقاد ایجاد میشود [5].
ادم و پرخونی پلک: با مکانیسم مشابه ادم عمومی ایجاد میشود.
یافتههای شبه یووئیت: التهاب اتاق قدامی گزارش شده است، اما اینکه آیا این یووئیت واقعی است یا خیر، مورد بحث است.
یافتههای بخش خلفی چشم
خونریزی شبکیه: خونریزیهای نقطهای و لکهای در ناحیه ماکولا و خونریزیهای خطی اطراف دیسک بینایی. مرتبط با ترومبوسیتوپنی.
ادم شبکیه: ادم شبکیه یک طرفه همراه با خونریزی گزارش شده است.
رتینیت نکروزان خلفی: همراه با واسکولیت شبکیه، کدورتهای سفید همجوار در اطراف دیسک بینایی مشاهده میشود. همچنین خونریزیهای شعلهای و غلافسازی وریدی همراه است.
توجه: یافتههای بخش خلفی نادر هستند و در یک گروه، تنها در یک مورد از چندین بیمار مشاهده شد [4].
در مورد یافتههای شبه یووئیت، در دو سری موردی، مجموعاً 11 مورد یووئیت قدامی که خودبهخود برطرف شدند گزارش شده است. در مقابل، در یک مطالعه آیندهنگر روی 92 چشم، هیچ یووئیتی مشاهده نشد [1]. از آنجایی که بدون درمان ناپدید میشوند، احتمال میرود که به جای التهاب واقعی، منعکسکننده نشت عروقی گذرا باشند [2].
Qآیا علائم چشمی عفونت هانتاویروس عوارض باقیمانده ایجاد میکند؟
A
اکثر یافتههای چشمی گذرا هستند و با ورود به مرحله بهبودی عفونت سیستمیک ناپدید میشوند. عوارض طولانیمدت نادر است، اما برای ضایعات نادر شبکیه، پیگیری برای تأیید ناپدید شدن توصیه میشود.
علائم چشمی هانتاویروس ناشی از آسیب اندوتلیال عروقی سیستمیک توسط ویروس است. این یک عفونت اختصاصی چشم نیست، بلکه نتیجه انتشار پاتوفیزیولوژی سیستمیک به بافت چشم است.
عوامل اصلی مرتبط با بروز علائم چشمی به شرح زیر است:
افزایش نفوذپذیری عروق: عفونت سلولهای اندوتلیال از طریق اینتگرین β3 منجر به حساسیت بیش از حد VEGF میشود [6]. این امر باعث نشت مویرگی و ایجاد ادم ملتحمه، ادم پلک و خونریزی زیر ملتحمه میشود.
اختلال عملکرد پلاکت: کاهش تعداد پلاکتهای در گردش به دلیل اتصال ویروس به پلاکتها، تمایل به خونریزی را القا میکند. در خونریزی شبکیه و خونریزی زیر ملتحمه نقش دارد [4].
تأثیر بر جسم مژگانی: ادم جسم مژگانی و شل شدن زونولها باعث جابجایی قدامی و ضخیم شدن عدسی میشود که منجر به نزدیکبینی و کم عمق شدن اتاق قدامی میشود [5].
خطر عفونت به میزان تماس با جوندگان بستگی دارد. فعالیتهای کشاورزی، کار در فضای باز و تمیز کردن محیطهای آلوده به مدفوع و ادرار جوندگان از جمله فعالیتهای پرخطر هستند.
Qچرا علائم چشمی رخ میدهد؟
A
مکانیسم اصلی این است که ویروس هانتا به اینتگرین β3 سلولهای اندوتلیال عروقی متصل شده و نفوذپذیری عروق را افزایش میدهد. نشت پلاسما از رگهای خونی کوچک چشم باعث ادم ملتحمه و ادم پلک میشود و تغییرات در جسم مژگانی منجر به نزدیکبینی و نوسانات فشار چشم میگردد. برای جزئیات بیشتر به بخش «پاتوفیزیولوژی» مراجعه کنید.
اتورفرکتومتر: با اندازهگیری تحت سیکلوپلژی، نزدیکبینی گذرا به صورت کمی ارزیابی میشود. تغییر نزدیکبینی 0.50- دیوپتر یا بیشتر به عنوان شاخص تشخیصی در نظر گرفته میشود.
معاینه فوندوس پس از گشاد کردن مردمک: ضایعات بخش خلفی مانند خونریزی شبکیه، ادم و رتینیت نکروزان را تشخیص میدهد.
OCT بخش قدامی و میکروسکوپ اولتراسوند بیومیکروسکوپی: برای ارزیابی ادم جسم مژگانی و جداشدگی مشیمیه مفید است. در برخی موارد، افزایش فشار داخل چشم همراه با جداشدگی مشیمیه گزارش شده است.
بیشتر یافتههای چشمی عفونت ویروس هانتا موقتی و خودمحدودشونده هستند. با مراقبت حمایتی و پیگیری، اغلب برطرف میشوند. مدیریت سیستمیک اولویت دارد و همکاری چندتخصصی با بخش عفونی، نفرولوژی و ریه ضروری است.
درمان سیستمیک
مراقبت حمایتی: برای نظارت دقیق بر وضعیت همودینامیک و تنفس، مدیریت در بخش مراقبتهای ویژه (ICU) اساس کار است.
مدیریت مایعات: اصلاح افت فشار خون انجام میشود، اما به دلیل خطر ادم ریوی از تزریق بیش از حد مایعات خودداری میشود.
حمایت تنفسی: در سندرم قلبی-ریوی هانتا (HCPS) ممکن است نیاز به تهویه مکانیکی و ECMO باشد. میزان بقا با ECMO زودهنگام 80% گزارش شده است.
ریباویرین: در مراحل اولیه تب هموراژیک با سندرم کلیوی (HFRS) در صورت تزریق وریدی، کاهش بار ویروسی نشان داده شده است. شواهد در HCPS کافی نیست.
مدیریت اختلال انعقادی: در صورت خونریزی، تزریق پلاکت با هدف حفظ پلاکت بالای 50×10⁹/L انجام میشود.
درمان چشمی
تغییرات عیوب انکساری: معمولاً نیازی به مداخله نیست و با بهبود عفونت سیستمیک خودبهخود برطرف میشود.
افزایش پایدار فشار داخل چشم: به ندرت نیاز به درمان دارد. داروهای آنالوگ پروستاگلاندین خط اول هستند، اما در صورت وجود یووئیت فعال، داروهای مهارکننده تولید زلالیه ترجیح داده میشوند.
یافتههای شبه یووئیت: در صورت التهاب اتاق قدامی، قطره استروئید و داروهای سیکلوپلژیک در نظر گرفته میشود. نظارت بر تغییرات فشار چشم ضروری است.
پیگیری: پس از بهبودی، پیگیری کوتاهمدت چشمپزشکی توصیه میشود.
Qآیا درمان خاصی برای علائم چشمی لازم است؟
A
اکثر یافتههای چشمی با بهبود عفونت سیستمیک خودبهخود ناپدید میشوند، بنابراین درمان خاص چشمی لازم نیست. با این حال، در صورت افزایش مداوم فشار داخل چشم یا التهاب قابل توجه در اتاق قدامی، استفاده از داروهای ضد گلوکوم یا قطرههای استروئیدی در نظر گرفته شود.
ویروس هانتا با اتصال به اینتگرین β3 که در اندوتلیوم عروق کوچک به میزان زیادی بیان میشود، وارد سلول میشود. اینتگرین β3 به طور معمول پاسخ اندوتلیال به VEGF را تنظیم میکند. اتصال ویروس این تنظیم را مختل کرده و منجر به حساسیت بیش از حد به VEGF و افزایش نفوذپذیری عروق میشود [6].
علاوه بر این، در سلولهای آلوده، فعالیت فاکتور XII و کالیکرئین افزایش مییابد. این امر تولید برادیکینین را افزایش داده و باعث گشاد شدن عروق و نشت میشود.
سلولهای T CD8 مثبت، سیتوکینهای التهابی مانند TNF-α و IFN-γ را آزاد میکنند. این سیتوکینها اتصالات بین سلولهای اندوتلیال را ناپایدار کرده و نفوذپذیری عروق را بیشتر افزایش میدهند.
اتصال ویروس به پلاکتها از طریق اینتگرین β3، جداسازی پلاکتها را تسریع میکند. در حالی که تعداد پلاکتهای در گردش کاهش مییابد، اندوتلیوم آلوده بیشچسبنده شده و پلاکتها دیواره عروق را میپوشانند. این تغییرات عملکرد هموستاز را مختل کرده و به خونریزی مخاطی، خونریزی زیرجلدی و اختلال انعقاد کمک میکنند.
مکانیسمهای مشابه نفوذپذیری در بافت چشم نیز فعال میشوند.
نزدیکبینی و کم عمق شدن اتاق قدامی: به دلیل ادم جسم مژگانی و شل شدن زونولها، عدسی به سمت جلو حرکت کرده و ضخیم میشود. در بیش از 80% موارد ضخیم شدن عدسی تأیید شده است [1]. این امر باعث نزدیکبینی انکساری میشود [5].
افزایش فشار داخل چشم: ناشی از ادم و خونریزی جسم مژگانی، یووئیت قدامی، و انسداد زاویه به دلیل جابجایی قدامی عدسی. موارد همراه با جداشدگی مشیمیه نیز گزارش شده است.
کاهش فشار داخل چشم: احتمالاً به دلیل کاهش موقت تولید زلالیه ناشی از نارسایی اندوتلیال جسم مژگانی.
ادم ملتحمه و خونریزی زیر ملتحمه: ناشی از نشت پلاسما و گلبولهای قرمز از ریزعروق چشمی.
خونریزی شبکیه: تمایل به خونریزی ناشی از ترومبوسیتوپنی و اختلال انعقادی به عروق شبکیه گسترش مییابد.
همه این شرایط به جای آسیب ساختاری مستقیم بافت چشم، منعکسکننده تغییرات موقتی در یکپارچگی عروق هستند. بنابراین در مرحله بهبودی ناپدید میشوند.
7. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
در حال حاضر هیچ واکسن هانتاویروسی توسط FDA یا WHO تأیید نشده است. در چین و کره جنوبی، واکسنهای غیرفعال شده ارتوهانتاویروس ساخته و معرفی شدهاند و ایمنی و اثربخشی محافظتی خوبی در مناطق آندمیک گزارش شده است. با این حال، دادههای تصادفیسازی شده در مقیاس بزرگ محدود است و دوام طولانی مدت اثر محافظتی در حال ارزیابی است.
به عنوان استراتژی پیشگیری آینده، واکسنهای DNA با هدف قرار دادن آنتیژنهای زیرواحدی ویروس در مراحل پیش بالینی و بالینی اولیه قرار دارند.
Hautala N, Kauma H, Vapalahti O, et al. Prospective study on ocular findings in acute Puumala hantavirus infection in hospitalised patients.Br J Ophthalmol. 2011;95(4):559-562. PMID: 20679079. doi:10.1136/bjo.2010.185413
Hautala N, Partanen T, Kubin AM, Kauma H, Hautala T. Central Nervous System and Ocular Manifestations in Puumala Hantavirus Infection.Viruses. 2021;13(6):1040. PMID: 34072819. doi:10.3390/v13061040
Theiler G, Langer-Wegscheider B, Zollner-Schwetz I, et al. Blurred vision and myopic shift in Puumala virus infections are independent of disease severity.Clin Microbiol Infect. 2012;18(10):E435-E437. PMID: 22909300. doi:10.1111/j.1469-0691.2012.03997.x
Mehta S, Jiandani P. Ocular features of hantavirus infection.Indian J Ophthalmol. 2007;55(5):378-380. PMID: 17699950. doi:10.4103/0301-4738.33827
Kontkanen M, Puustjärvi T. Hemorrhagic fever (Puumala virus infection) with ocular involvement.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1998;236(9):713-716. PMID: 9782434. doi:10.1007/s004170050146
Gavrilovskaya IN, Gorbunova EE, Mackow NA, Mackow ER. Hantaviruses direct endothelial cell permeability by sensitizing cells to the vascular permeability factor VEGF, while angiopoietin 1 and sphingosine 1-phosphate inhibit hantavirus-directed permeability.J Virol. 2008;82(12):5797-5806. PMID: 18367532. doi:10.1128/JVI.02397-07
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
