O hantavírus é um vírus RNA de fita simples negativa envelopado, pertencente à família Hantaviridae. Divide-se em tipos do Velho Mundo e do Novo Mundo.
Tipo do Velho Mundo (vírus Puumala, Hantaan, Dobrava, Seul): causa febre hemorrágica com síndrome renal (HFRS)
Tipo do Novo Mundo (vírus Sin Nombre, Andes): causa síndrome pulmonar por hantavírus (HCPS)
Roedores são os principais reservatórios. O vírus é excretado na saliva, urina e fezes, e os humanos são infectados pela inalação de aerossóis dessas excreções. Raramente, a infecção ocorre por mordida de roedor. A transmissão de humano para humano foi relatada para o vírus Andes.
A HFRS progride em cinco estágios: febril, hipotensivo, oligúrico, diurético e de convalescença. Na HCPS, cefaleia e mialgia são seguidas por insuficiência respiratória rápida que pode exigir ventilação mecânica.
Os sintomas oculares não são tão amplamente reconhecidos quanto os sintomas sistêmicos. No entanto, vários achados oftalmológicos foram relatados, especialmente na nefropatia epidêmica (NE), uma forma leve de HFRS. Os sintomas oculares podem preceder os sintomas sistêmicos, sendo importantes como pista para diagnóstico precoce.
QO hantavírus é transmitido de pessoa para pessoa?
A
A maioria dos hantavírus não é transmitida de pessoa para pessoa. No entanto, a transmissão entre humanos foi relatada apenas para o vírus Andes. A principal via de infecção é a inalação de excreções de roedores.
Os achados oculares são divididos em achados do segmento anterior e posterior.
Achados do segmento anterior
Miopia transitória: O achado ocular mais frequente, ocorrendo em até 78% dos casos [1,3]. Acompanhado por espessamento do cristalino (>80%) e raso da câmara anterior [1,5].
Alterações da pressão intraocular: Tanto aumento quanto diminuição foram relatados [1,2]. Há casos de glaucoma de ângulo fechado [2].
Edema conjuntival: Relatado em até 87% dos olhos afetados [1]. A causa é o aumento da permeabilidade capilar devido à disfunção endotelial [6].
Hemorragia subconjuntival: Aparece devido ao aumento da permeabilidade vascular e distúrbios de coagulação [5].
Edema e hiperemia palpebral: Ocorrem pelo mesmo mecanismo do edema sistêmico.
Achados semelhantes a uveíte: Inflamação na câmara anterior foi relatada, mas se é uveíte verdadeira é debatido.
Achados do Segmento Posterior
Hemorragia retiniana: Hemorragias puntiformes ou em manchas na mácula e hemorragias lineares ao redor do disco óptico. Relacionada à trombocitopenia.
Edema retiniano: Edema retiniano unilateral com hemorragia foi relatado.
Retinite necrosante posterior: Acompanhada de vasculite retiniana, com opacidade branca confluente ao redor do disco óptico. Pode haver hemorragias em chama e formação de bainhas venosas.
Nota: Achados do segmento posterior são raros, e foram observados em apenas um de vários casos em uma coorte [4].
Em relação aos achados semelhantes a uveíte, duas séries de casos relataram um total de 11 casos de uveíte anterior que desapareceram espontaneamente. Por outro lado, um estudo prospectivo com 92 olhos não encontrou uveíte [1]. Como desaparece sem tratamento, sugere-se que reflita extravasamento vascular transitório, não inflamação verdadeira [2].
QOs sintomas oculares da infecção por hantavírus deixam sequelas?
A
A maioria dos achados oculares é transitória e desaparece na fase de recuperação da infecção sistêmica. Raramente deixam sequelas de longo prazo, mas o acompanhamento é recomendado para confirmar o desaparecimento de lesões retinianas raras.
Os sintomas oculares do hantavírus são devidos à disfunção endotelial vascular sistêmica causada pelo vírus. Não é uma infecção específica do olho, mas sim uma consequência da propagação da fisiopatologia sistêmica para os tecidos oculares.
Os principais fatores associados ao aparecimento dos sintomas oculares são os seguintes:
Aumento da permeabilidade vascular: A infecção de células endoteliais via integrina β3 leva à sensibilidade excessiva ao VEGF [6]. Isso causa extravasamento capilar, resultando em edema conjuntival, edema palpebral e hemorragia subconjuntival.
Disfunção plaquetária: A ligação do vírus às plaquetas causa redução na contagem de plaquetas circulantes, provocando tendência a sangramento. Contribui para hemorragia retiniana e subconjuntival [4].
Efeito no corpo ciliar: Edema do corpo ciliar e relaxamento das zônulas causam deslocamento anterior e espessamento do cristalino, resultando em miopia e raso da câmara anterior [5].
O risco de infecção depende da oportunidade de contato com roedores. Atividades agrícolas, trabalho ao ar livre e limpeza de ambientes contaminados com fezes e urina de roedores são as principais atividades de risco.
QPor que ocorrem os sintomas oculares?
A
O principal mecanismo é a ligação do vírus Hanta à integrina β3 nas células endoteliais vasculares, aumentando a permeabilidade vascular. O extravasamento de plasma dos microvasos oculares causa edema conjuntival e edema palpebral, e as alterações no corpo ciliar causam miopia e flutuações da pressão intraocular. Consulte a seção “Fisiopatologia” para detalhes.
O diagnóstico da infecção pelo vírus Hanta baseia-se em exames sorológicos sistêmicos. A avaliação oftalmológica é usada para identificar e acompanhar as complicações oculares.
ELISA de IgM/IgG anti-Hanta: Padrão-ouro para diagnóstico definitivo. A IgM atinge o pico cerca de uma semana após a infecção. A IgG atinge o pico na fase de convalescença.
Exame com lâmpada de fenda: Usado para avaliar estreitamento da câmara anterior, inflamação da câmara anterior (células, flare), edema e hiperemia conjuntival.
Tonometria: Medições seriadas para monitorar tanto hipotonia quanto aumento da pressão intraocular.
Autorrefrator: Medição sob cicloplegia para avaliar quantitativamente a miopia transitória. Uma mudança miópica de -0,50 dioptrias ou mais é um indicador diagnóstico.
Exame de fundo de olho com midríase: Para detectar lesões do segmento posterior, como hemorragia retiniana, edema e retinite necrosante.
OCT de segmento anterior/microscopia ultrassônica biomicroscópica: Útil para avaliar edema do corpo ciliar e descolamento coroidal. Em alguns casos, foi relatado aumento da pressão intraocular acompanhado de descolamento coroidal.
A maioria dos achados oculares na infecção pelo vírus Hanta são transitórios e autolimitados. Frequentemente desaparecem com cuidados de suporte e observação. O manejo sistêmico é a prioridade máxima, e a colaboração multidisciplinar com os departamentos de doenças infecciosas, nefrologia e pneumologia é essencial.
Tratamento Sistêmico
Cuidados de suporte: Monitoramento rigoroso hemodinâmico e respiratório em UTI é a base.
Manejo de fluidos: Correção da hipotensão, mas evitar fluidos em excesso devido ao risco de edema pulmonar.
Suporte respiratório: Na HCPS, pode ser necessária ventilação mecânica ou ECMO. A taxa de sobrevivência com ECMO precoce é relatada em 80%.
Ribavirina: Quando administrada por via intravenosa no início da HFRS, mostrou efeito de redução da carga viral. Evidências na HCPS são insuficientes.
Manejo de distúrbios de coagulação: Em caso de sangramento, transfusão de plaquetas é realizada com o objetivo de manter contagem de plaquetas ≥50×10⁹/L.
Tratamento Oftalmológico
Mudanças refrativas: Geralmente não necessitam intervenção. Melhoram espontaneamente com a recuperação da infecção sistêmica.
Aumento persistente da pressão intraocular: Raramente necessita tratamento. Medicamentos relacionados à prostaglandina são a primeira escolha, mas se houver uveíte ativa, priorizam-se os supressores da produção de humor aquoso.
Sinais semelhantes a uveíte: Se a inflamação da câmara anterior for confirmada, considerar colírios de esteroides e cicloplégicos. A monitorização das alterações da pressão intraocular é necessária.
Acompanhamento: Recomenda-se acompanhamento oftalmológico de curto prazo após a recuperação.
QÉ necessário tratamento especial para os sintomas oculares?
A
A maioria dos achados oculares desaparece espontaneamente com a recuperação da infecção sistêmica, portanto não é necessário tratamento oftalmológico especial. No entanto, se houver elevação persistente da pressão intraocular ou inflamação significativa na câmara anterior, considerar o uso de medicamentos antiglaucomatosos ou colírios de esteroides.
O hantavírus liga-se à integrina β3, altamente expressa no endotélio microvascular, e entra nas células. A integrina β3 normalmente regula a resposta endotelial ao VEGF. A ligação viral interrompe essa regulação, causando hipersensibilidade ao VEGF e aumento da permeabilidade vascular [6].
Além disso, nas células infectadas, a atividade do fator XII e da calicreína aumenta. Isso eleva a produção de bradicinina, promovendo vasodilatação e extravasamento.
Os linfócitos T CD8+ liberam citocinas inflamatórias como TNF-α e IFN-γ. Essas citocinas desestabilizam as junções entre as células endoteliais, aumentando ainda mais a permeabilidade vascular.
A ligação viral às plaquetas via integrina β3 facilita o sequestro plaquetário. Enquanto a contagem de plaquetas circulantes diminui, o endotélio infectado torna-se hiperadesivo, fazendo com que as plaquetas revistam a parede vascular. Essas alterações prejudicam a hemostasia, contribuindo para sangramento mucoso, hemorragia subcutânea e distúrbios de coagulação.
Mecanismos de permeabilidade semelhantes atuam nos tecidos oculares.
Miopia e estreitamento da câmara anterior: Edema ciliar e relaxamento das zônulas fazem com que o cristalino se desloque para frente e se espesse. O espessamento do cristalino é confirmado em mais de 80% dos casos [1]. Isso causa miopia refrativa [5].
Aumento da pressão intraocular: Causado por edema ciliar, hemorragia, uveíte anterior e oclusão angular devido ao deslocamento anterior do cristalino. Casos com descolamento coroidal também foram relatados.
Diminuição da pressão intraocular: Acredita-se ser devida a uma redução temporária na produção de humor aquoso por disfunção endotelial ciliar.
Edema conjuntival e hemorragia subconjuntival: Ocorrem devido ao extravasamento de plasma e eritrócitos da microvasculatura ocular.
Hemorragia retiniana: Resulta da tendência hemorrágica associada à trombocitopenia e distúrbios de coagulação que se estende aos vasos da retina.
Essas condições patológicas refletem todas alterações temporárias na integridade vascular, e não danos estruturais diretos aos tecidos oculares. Portanto, desaparecem ao entrar na fase de recuperação.
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Atualmente, não há vacina contra hantavírus aprovada pela FDA ou OMS. Vacinas inativadas de orthohantavírus foram desenvolvidas e introduzidas na China e Coreia, com boa segurança e eficácia protetora relatadas em áreas endêmicas. No entanto, dados randomizados em larga escala são limitados, e a durabilidade da proteção a longo prazo ainda está sendo avaliada.
Como estratégia preventiva futura, vacinas de DNA direcionadas a antígenos de subunidades virais estão em estágios pré-clínicos e clínicos iniciais.
Hautala N, Kauma H, Vapalahti O, et al. Prospective study on ocular findings in acute Puumala hantavirus infection in hospitalised patients.Br J Ophthalmol. 2011;95(4):559-562. PMID: 20679079. doi:10.1136/bjo.2010.185413
Hautala N, Partanen T, Kubin AM, Kauma H, Hautala T. Central Nervous System and Ocular Manifestations in Puumala Hantavirus Infection.Viruses. 2021;13(6):1040. PMID: 34072819. doi:10.3390/v13061040
Theiler G, Langer-Wegscheider B, Zollner-Schwetz I, et al. Blurred vision and myopic shift in Puumala virus infections are independent of disease severity.Clin Microbiol Infect. 2012;18(10):E435-E437. PMID: 22909300. doi:10.1111/j.1469-0691.2012.03997.x
Mehta S, Jiandani P. Ocular features of hantavirus infection.Indian J Ophthalmol. 2007;55(5):378-380. PMID: 17699950. doi:10.4103/0301-4738.33827
Kontkanen M, Puustjärvi T. Hemorrhagic fever (Puumala virus infection) with ocular involvement.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1998;236(9):713-716. PMID: 9782434. doi:10.1007/s004170050146
Gavrilovskaya IN, Gorbunova EE, Mackow NA, Mackow ER. Hantaviruses direct endothelial cell permeability by sensitizing cells to the vascular permeability factor VEGF, while angiopoietin 1 and sphingosine 1-phosphate inhibit hantavirus-directed permeability.J Virol. 2008;82(12):5797-5806. PMID: 18367532. doi:10.1128/JVI.02397-07
Copie o texto do artigo e cole no assistente de IA de sua preferência.
Artigo copiado para a área de transferência
Abra um assistente de IA abaixo e cole o texto copiado na conversa.
