Gejala Mata pada Infeksi Virus Hanta

Poin-poin penting sekilas

Ringkasan penyakit ini

• Infeksi virus Hanta adalah penyakit virus yang ditularkan melalui hewan pengerat, menyebabkan demam berdarah dengan sindrom ginjal (HFRS) dan sindrom paru Hanta (HCPS).
• Gejala mata kurang dikenal dibandingkan gejala sistemik, tetapi menunjukkan berbagai temuan seperti penglihatan kabur, perdarahan subkonjungtiva, dan miopia.
• Miopia reversibel adalah temuan mata yang paling umum, ditemukan pada hingga 78% pasien [1].
• Edema konjungtiva dilaporkan pada hingga 87% mata yang terkena [1].
• Lesi retina jarang terjadi, tetapi perdarahan retina dan retinitis nekrotikans telah dilaporkan.
• Sebagian besar temuan mata bersifat sementara dan membaik secara spontan seiring pemulihan infeksi sistemik.
• Gejala mata dapat mendahului gejala sistemik, sehingga dapat menjadi petunjuk untuk diagnosis dini.

1. Gejala Mata Infeksi Virus Hanta

Virus Hanta adalah virus RNA untai tunggal negatif beramplop yang termasuk dalam famili Hantaviridae. Terbagi menjadi tipe Dunia Lama dan Dunia Baru.

• Tipe Dunia Lama (virus Puumala, Hantaan, Dobrava, Seoul): menyebabkan demam berdarah dengan sindrom ginjal (HFRS)
• Tipe Dunia Baru (virus Sin Nombre, Andes): menyebabkan sindrom paru Hanta (HCPS)

Hewan pengerat adalah reservoir utama. Virus dikeluarkan melalui air liur, urin, dan feses, dan manusia terinfeksi dengan menghirup aerosol dari ekskreta tersebut. Jarang, infeksi terjadi melalui gigitan hewan pengerat. Penularan antarmanusia telah dilaporkan untuk virus Andes.

HFRS berkembang melalui lima tahap: demam, hipotensi, oliguria, diuresis, dan pemulihan. Pada HCPS, sakit kepala dan nyeri otot diikuti oleh gagal napas cepat yang mungkin memerlukan ventilasi mekanis.

Gejala mata tidak dikenal seluas gejala sistemik. Namun, berbagai temuan oftalmologis telah dilaporkan, terutama pada nefropati epidemik (NE), bentuk ringan HFRS. Gejala mata dapat mendahului gejala sistemik, sehingga penting sebagai petunjuk diagnosis dini.

Q Apakah virus Hanta menular dari manusia ke manusia?

A

Sebagian besar virus hanta tidak menular dari manusia ke manusia. Namun, penularan antarmanusia hanya dilaporkan untuk virus Andes. Rute infeksi utama adalah inhalasi ekskresi hewan pengerat.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Gejala subjektif berikut telah dilaporkan untuk infeksi virus hanta:

• Penglihatan kabur: Salah satu gejala mata yang paling umum. Dirasakan sebagai penurunan ketajaman penglihatan disertai miopia.
• Nyeri periorbital: Dapat muncul selama fase demam dari gejala sistemik.
• Fotofobia: Terlihat pada kasus dengan peradangan bilik mata depan.

Temuan klinis

Temuan mata dibagi menjadi temuan segmen anterior dan posterior.

Temuan segmen anterior

Miopia sementara: Temuan mata paling umum, terjadi pada hingga 78% kasus [1,3]. Disertai penebalan lensa (>80%) dan pendangkalan bilik mata depan [1,5].

Perubahan tekanan intraokular: Baik peningkatan maupun penurunan telah dilaporkan [1,2]. Ada kasus glaukoma sudut tertutup [2].

Edema konjungtiva: Dilaporkan pada hingga 87% mata yang terkena [1]. Penyebabnya adalah peningkatan permeabilitas kapiler akibat disfungsi endotel [6].

Perdarahan subkonjungtiva: Muncul akibat peningkatan permeabilitas vaskular dan gangguan koagulasi [5].

Edema dan hiperemia kelopak mata: Terjadi melalui mekanisme yang sama dengan edema sistemik.

Temuan mirip uveitis: Peradangan bilik mata depan telah dilaporkan, namun apakah ini uveitis sejati masih diperdebatkan.

Temuan Segmen Posterior

Perdarahan retina: Perdarahan titik atau bercak di makula dan perdarahan linier di sekitar diskus optikus. Terkait dengan trombositopenia.

Edema retina: Edema retina unilateral dengan perdarahan telah dilaporkan.

Retinitis nekrotikans posterior: Disertai vaskulitis retina, dengan kekeruhan putih yang menyatu di sekitar diskus optikus. Dapat disertai perdarahan flame-shaped dan pembentukan selubung vena.

Catatan: Temuan segmen posterior jarang terjadi, dan hanya ditemukan pada satu dari beberapa kasus dalam suatu kohort [4].

Mengenai temuan mirip uveitis, dua seri kasus melaporkan total 11 kasus uveitis anterior yang menghilang secara spontan. Sebaliknya, sebuah studi prospektif pada 92 mata tidak menemukan uveitis [1]. Karena menghilang tanpa pengobatan, diduga ini mencerminkan kebocoran vaskular sementara, bukan peradangan sejati [2].

Q Apakah gejala mata infeksi hantavirus meninggalkan sekuele?

A

Sebagian besar temuan mata bersifat sementara dan menghilang saat fase pemulihan infeksi sistemik. Jarang meninggalkan sekuele jangka panjang, namun tindak lanjut dianjurkan untuk memastikan hilangnya lesi retina yang jarang.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Gejala mata pada hantavirus disebabkan oleh disfungsi endotel vaskular sistemik akibat virus. Ini bukan infeksi spesifik mata, melainkan akibat penyebaran patofisiologi sistemik ke jaringan mata.

Faktor utama yang terkait dengan timbulnya gejala mata adalah sebagai berikut:

• Peningkatan permeabilitas vaskular: Infeksi sel endotel melalui integrin β3 menyebabkan sensitivitas VEGF berlebih [6]. Hal ini menyebabkan kebocoran kapiler, mengakibatkan edema konjungtiva, edema palpebra, dan perdarahan subkonjungtiva.
• Disfungsi trombosit: Pengikatan virus ke trombosit menyebabkan penurunan jumlah trombosit yang beredar, memicu kecenderungan perdarahan. Berkontribusi pada perdarahan retina dan subkonjungtiva [4].
• Efek pada badan siliaris: Edema badan siliaris dan relaksasi zonula menyebabkan pergerakan lensa ke depan dan penebalan, mengakibatkan miopia dan pendangkalan bilik mata depan [5].

Risiko infeksi tergantung pada kesempatan kontak dengan hewan pengerat. Aktivitas pertanian, pekerjaan lapangan, dan pembersihan lingkungan yang terkontaminasi kotoran dan urin hewan pengerat merupakan aktivitas berisiko utama.

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

• Saat membersihkan tempat yang mungkin terdapat kotoran hewan pengerat, kenakan masker dan sarung tangan.
• Untuk menghindari penyebaran kotoran kering saat menyapu, basahi terlebih dahulu sebelum membersihkannya.
• Saat berkemah atau bekerja di ladang, simpan makanan dalam wadah tertutup rapat untuk mencegah menarik hewan pengerat.
• Untuk mencegah masuknya hewan pengerat, tutup celah dan lubang di bangunan.

Q Mengapa gejala mata terjadi?

A

Mekanisme utamanya adalah pengikatan virus Hanta pada integrin β3 sel endotel pembuluh darah, yang meningkatkan permeabilitas pembuluh darah. Kebocoran plasma dari mikrovaskular mata menyebabkan edema konjungtiva dan edema kelopak mata, dan perubahan pada badan siliaris menyebabkan miopia dan fluktuasi tekanan intraokular. Lihat bagian “Patofisiologi” untuk detailnya.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis infeksi virus Hanta didasarkan pada pemeriksaan serologis sistemik. Evaluasi oftalmologis digunakan untuk mengidentifikasi dan memantau komplikasi mata.

Pemeriksaan Serologis (Diagnosis Pasti)

• ELISA IgM/IgG anti-Hanta: Standar emas untuk diagnosis pasti. IgM mencapai puncak sekitar satu minggu setelah infeksi. IgG mencapai puncak pada fase pemulihan.

Temuan Pemeriksaan Umum

Berikut adalah kelainan pemeriksaan utama yang ditemukan pada infeksi virus Hanta.

Item Pemeriksaan	Temuan Utama
Hitung darah lengkap (CBC)	Trombositopenia, leukositosis
Tes pembekuan darah	Perpanjangan PT/aPTT, peningkatan FDP
Tes fungsi ginjal	Peningkatan Cr/BUN, proteinuria/hematuria

Pencitraan

• Foto toraks: Dapat menunjukkan infiltrat paru, edema, dan efusi pleura (terutama pada HCPS).
• Pencitraan ginjal (USG, CT, MRI): Berguna untuk mendeteksi hidronefrosis dan perdarahan ginjal.

Evaluasi oftalmologi

• Pemeriksaan slit-lamp: Digunakan untuk menilai pendangkalan bilik mata depan, inflamasi bilik mata depan (sel, flare), edema konjungtiva, dan injeksi.
• Tonometri: Pengukuran serial untuk memantau baik hipotoni maupun peningkatan tekanan intraokular.
• Autorefraktometer: Pengukuran di bawah sikloplegia untuk menilai secara kuantitatif miopia sementara. Perubahan miopia -0,50 dioptri atau lebih merupakan indikator diagnostik.
• Pemeriksaan fundus dengan midriasis: Untuk mendeteksi lesi segmen posterior seperti perdarahan retina, edema, dan retinitis nekrotikans.
• OCT segmen anterior/mikroskop ultrasonik biomikroskopi: Berguna untuk menilai edema badan siliaris dan ablasi koroid. Pada beberapa kasus, dilaporkan peningkatan tekanan intraokular disertai ablasi koroid.

5. Pengobatan Standar

Sebagian besar temuan okular pada infeksi virus Hanta bersifat sementara dan self-limited. Seringkali menghilang dengan terapi suportif dan observasi. Manajemen sistemik adalah prioritas utama, dan kolaborasi multidisiplin dengan departemen penyakit infeksi, nefrologi, dan pulmonologi sangat penting.

Terapi Sistemik

Terapi suportif: Pemantauan ketat hemodinamik dan pernapasan di ICU adalah dasar.

Manajemen cairan: Koreksi hipotensi, tetapi hindari kelebihan cairan karena risiko edema paru.

Dukungan pernapasan: Pada HCPS, mungkin diperlukan ventilasi mekanis atau ECMO. Dilaporkan tingkat kelangsungan hidup 80% dengan inisiasi ECMO dini.

Ribavirin: Jika diberikan secara intravena pada awal HFRS, menunjukkan efek pengurangan beban virus. Bukti pada HCPS tidak mencukupi.

Manajemen gangguan koagulasi: Pada perdarahan, transfusi trombosit dilakukan dengan target mempertahankan jumlah trombosit ≥50×10⁹/L.

Terapi Okular

Perubahan refraksi: Biasanya tidak memerlukan intervensi. Membaik secara spontan seiring pemulihan infeksi sistemik.

Peningkatan tekanan intraokular persisten: Jarang memerlukan terapi. Obat terkait prostaglandin adalah pilihan pertama, tetapi jika disertai uveitis aktif, obat penekan produksi humor akuos lebih diutamakan.

Tanda mirip uveitis: Jika inflamasi bilik anterior dikonfirmasi, pertimbangkan tetes steroid dan sikloplegik. Pemantauan perubahan tekanan intraokular diperlukan.

Observasi: Follow-up okular jangka pendek dianjurkan setelah pemulihan.

Catatan tentang Pengobatan

• Tidak ada obat okular spesifik untuk infeksi virus Hanta. Manajemen gejala okular didasarkan pada manajemen infeksi sistemik.
• Peningkatan tekanan intraokular bukan disebabkan glaukoma primer, melainkan sekunder akibat perubahan anatomis dan inflamasi sementara, sehingga memerlukan penanganan individual sesuai penyebab.
• Temuan retina jarang terjadi, tetapi jika ditemukan, ulangi pemeriksaan fundus dengan pupil dilatasi untuk memastikan hilangnya temuan tersebut.

Q Apakah diperlukan terapi khusus untuk gejala mata?

A

Sebagian besar temuan mata menghilang spontan seiring pemulihan infeksi sistemik, sehingga tidak diperlukan terapi mata khusus. Namun, jika terjadi peningkatan tekanan intraokular persisten atau inflamasi bilik mata depan yang signifikan, pertimbangkan penggunaan obat antiglaukoma atau tetes steroid.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Mekanisme timbulnya gejala mata akibat virus hanta memiliki dasar patologis yang sama dengan disfungsi endotel vaskular sistemik.

Invasi Endotel dan Peningkatan Permeabilitas

Virus hanta berikatan dengan integrin β3 yang diekspresikan tinggi pada endotel mikrovaskular, lalu masuk ke dalam sel. Integrin β3 biasanya mengatur respons endotel terhadap VEGF. Ikatan virus mengganggu regulasi ini, menyebabkan hipersensitivitas VEGF dan peningkatan permeabilitas vaskular [6].

Selain itu, pada sel yang terinfeksi, aktivitas faktor XII dan kalikrein meningkat. Hal ini meningkatkan produksi bradikinin, yang mendorong vasodilatasi dan kebocoran.

Kerusakan Endotel akibat Respons Imun

Sel T CD8+ melepaskan sitokin inflamasi seperti TNF-α dan IFN-γ. Sitokin ini mendestabilisasi sambungan antar sel endotel, semakin meningkatkan permeabilitas vaskular.

Pengaruh pada Fungsi Trombosit

Ikatan virus ke trombosit melalui integrin β3 memfasilitasi sekuestrasi trombosit. Sementara jumlah trombosit sirkulasi menurun, endotel yang terinfeksi menjadi sangat adhesif, menyebabkan trombosit melapisi dinding pembuluh. Perubahan ini mengganggu hemostasis, berkontribusi pada perdarahan mukosa, perdarahan subkutan, dan gangguan koagulasi.

Mekanisme Gejala Mata

Mekanisme permeabilitas yang sama juga bekerja pada jaringan mata.

• Miopia dan pendangkalan bilik anterior: Edema siliaris dan relaksasi zonula menyebabkan lensa bergerak ke depan dan menebal. Penebalan lensa dikonfirmasi pada lebih dari 80% kasus [1]. Hal ini menyebabkan miopia refraktif [5].
• Peningkatan tekanan intraokular: Disebabkan oleh edema siliaris, perdarahan, uveitis anterior, dan oklusi sudut akibat pergerakan lensa ke depan. Kasus dengan ablasi koroid juga telah dilaporkan.
• Penurunan tekanan intraokular: Diduga disebabkan oleh penurunan sementara produksi humor akuos akibat disfungsi endotel siliaris.
• Edema konjungtiva dan perdarahan subkonjungtiva: Terjadi akibat kebocoran plasma dan eritrosit dari mikrovaskular mata.
• Perdarahan retina: Akibat kecenderungan perdarahan yang menyertai trombositopenia dan gangguan koagulasi yang meluas ke pembuluh retina.

Kondisi patologis ini semuanya mencerminkan perubahan sementara pada integritas pembuluh darah, bukan kerusakan struktural langsung pada jaringan mata. Oleh karena itu, kondisi ini menghilang saat memasuki fase pemulihan.

---

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)

Untuk pasien: Harap baca dengan saksama

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para profesional tentang perkembangan medis di masa depan.

Pengembangan vaksin

Saat ini, tidak ada vaksin hantavirus yang disetujui oleh FDA atau WHO. Vaksin orthohantavirus yang tidak aktif telah dikembangkan dan diperkenalkan di China dan Korea, dengan keamanan dan efektivitas perlindungan yang baik dilaporkan di daerah endemis. Namun, data acak skala besar terbatas, dan ketahanan perlindungan jangka panjang masih dievaluasi.

Sebagai strategi pencegahan di masa depan, vaksin DNA yang menargetkan antigen subunit virus sedang dalam tahap studi praklinis dan klinis awal.

---

8. Referensi

1. Hautala N, Kauma H, Vapalahti O, et al. Prospective study on ocular findings in acute Puumala hantavirus infection in hospitalised patients. Br J Ophthalmol. 2011;95(4):559-562. PMID: 20679079. doi:10.1136/bjo.2010.185413
2. Hautala N, Partanen T, Kubin AM, Kauma H, Hautala T. Central Nervous System and Ocular Manifestations in Puumala Hantavirus Infection. Viruses. 2021;13(6):1040. PMID: 34072819. doi:10.3390/v13061040
3. Theiler G, Langer-Wegscheider B, Zollner-Schwetz I, et al. Blurred vision and myopic shift in Puumala virus infections are independent of disease severity. Clin Microbiol Infect. 2012;18(10):E435-E437. PMID: 22909300. doi:10.1111/j.1469-0691.2012.03997.x
4. Mehta S, Jiandani P. Ocular features of hantavirus infection. Indian J Ophthalmol. 2007;55(5):378-380. PMID: 17699950. doi:10.4103/0301-4738.33827
5. Kontkanen M, Puustjärvi T. Hemorrhagic fever (Puumala virus infection) with ocular involvement. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1998;236(9):713-716. PMID: 9782434. doi:10.1007/s004170050146
6. Gavrilovskaya IN, Gorbunova EE, Mackow NA, Mackow ER. Hantaviruses direct endothelial cell permeability by sensitizing cells to the vascular permeability factor VEGF, while angiopoietin 1 and sphingosine 1-phosphate inhibit hantavirus-directed permeability. J Virol. 2008;82(12):5797-5806. PMID: 18367532. doi:10.1128/JVI.02397-07