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視網膜與玻璃體

漢他病毒感染的眼部症狀

一目了然的要點

Section titled “一目了然的要點”

1. 漢他病毒感染的眼部症狀

Section titled “1. 漢他病毒感染的眼部症狀”

漢他病毒是一種有包膜的負鏈單鏈RNA病毒，屬於漢他病毒科（Hantaviridae）。大致分為舊世界型和新世界型。

  • 舊世界型（普馬拉病毒、漢坦病毒、多布拉瓦病毒、首爾病毒）：引起腎症候群出血熱（HFRS）
  • 新世界型（辛諾柏病毒、安第斯病毒）：引起漢他病毒心肺症候群（HCPS）

囓齒動物是主要儲存宿主。它們通過唾液、尿液和糞便排出病毒，人類通過吸入氣霧化的排泄物而感染。罕見情況下通過囓齒動物咬傷感染。安第斯病毒已報告有人傳人現象。

HFRS分為發熱期、低血壓期、少尿期、多尿期和恢復期五個階段。HCPS在頭痛、肌痛後迅速進展為呼吸衰竭，有時需要機械通氣。

眼部症狀不如全身症狀那樣被廣泛認識。然而，特別是在輕型HFRS即流行性腎病（NE）中，已報告多種眼科表現。眼部症狀可能先於全身症狀出現，作為早期診斷的線索很重要。

Q 漢他病毒能否人傳人？
A

大多數漢他病毒不會引起人傳人。但僅安地斯病毒有報導人際感染。主要感染途徑是吸入齧齒動物的排泄物。

2. 主要症狀與臨床所見

Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

漢他病毒感染的眼部症狀中，已報告以下自覺症狀：

  • 視物模糊：最常見的眼部症狀之一。自覺為近視化導致的視力下降。
  • 眼眶周圍疼痛：可能在全身症狀的發熱期出現。
  • 畏光：見於伴有前房炎症的病例。

臨床所見

Section titled “臨床所見”

眼部所見分為前眼部所見和後眼部所見。

前眼部所見

一過性近視：最常見眼部所見，發生率高達78%[1,3]。伴有水晶體增厚（80%以上）和前房變淺[1,5]。

眼壓變化：有升高和降低兩種報告[1,2]。也有發生閉角型青光眼的病例[2]。

結膜水腫：高達87%的患眼有報告[1]。由內皮功能障礙導致的微血管通透性增加引起[6]。

結膜下出血：因血管通透性增加和凝血障礙而出現[5]。

眼瞼水腫和充血：與全身水腫機制相同。

葡萄膜炎樣表現：已有前房發炎的報告，但是否為真正的葡萄膜炎仍有爭議。

後段表現

視網膜出血：黃斑部點狀或斑片狀出血，以及視盤周圍線狀出血。與血小板減少相關。

視網膜水腫：已有單眼視網膜水腫伴出血的報告。

後部壞死性視網膜炎：伴有視網膜血管炎，視盤周圍融合性混濁。也可出現火焰狀出血和靜脈鞘。

註：後段表現罕見，在一個佇列中，多個病例中僅1例出現[4]。

關於葡萄膜炎樣表現，兩個病例系列共報告了11例自行消退的前葡萄膜炎。而一項針對92隻眼的前瞻性研究未發現葡萄膜炎[1]。由於無需治療即可消退，有觀點認為這可能反映了一過性血管滲漏而非真正炎症[2]。

Q 漢坦病毒感染的眼部症狀會留下後遺症嗎？
A

大多數眼部表現是一過性的，在全身感染恢復期消失。長期後遺症罕見，但建議追蹤以確認罕見視網膜病變的消退。

3. 病因與風險因素

Section titled “3. 病因與風險因素”

漢坦病毒的眼部症狀源於病毒引起的全身性血管內皮損傷。這不是眼部特異性感染，而是全身病理生理波及眼組織的結果。

與眼部症狀發生相關的主要因素如下：

  • 血管通透性增加：通過β3整合素感染內皮細胞導致VEGF敏感性過度[6]。這引起毛細血管滲漏，導致結膜水腫、眼瞼水腫和結膜下出血。
  • 血小板功能障礙：病毒與血小板結合減少循環血小板數量，誘發出血傾向。參與視網膜出血和結膜下出血[4]。
  • 對睫狀體的影響：睫狀體水腫和懸韌帶鬆弛導致水晶體前移和增厚，引起近視漂移和前房變淺[5]。

感染風險取決於與囓齒動物的接觸機會。農作、戶外活動，以及在受囓齒動物糞尿污染的環境中進行清潔工作，是主要的風險行為。

Q 為什麼會出現眼部症狀？
A

主要機制是漢他病毒與血管內皮細胞上的β3整合素結合，增加血管通透性。眼部微血管的血漿滲漏導致結膜水腫和眼瞼水腫，睫狀體的變化引起近視和眼壓波動。詳細請參閱「病理生理學」部分。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

漢他病毒感染的診斷主要基於全身血清學檢查。眼科評估用於識別和追蹤眼部併發症。

血清學檢查（確診）

Section titled “血清學檢查（確診）”
  • 抗漢他病毒IgM/IgG ELISA：這是確診的黃金標準。IgM在感染後約1週達到高峰。IgG在恢復期達到高峰。

一般檢查所見

Section titled “一般檢查所見”

漢他病毒感染中觀察到的主要檢查異常如下所示。

檢查項目主要所見
全血球計數（CBC）血小板減少、白血球增多
凝血功能檢查PT/aPTT延長、FDP升高
腎功能檢查Cr/BUN升高、蛋白尿/血尿

影像學檢查

Section titled “影像學檢查”
  • 胸部X光：可能出現肺部浸潤影、水腫或肋膜積液（尤其在HCPS中）。
  • 腎臟影像學（超音波、CT、MRI）：有助於檢測水腎症和腎出血。

眼科評估

Section titled “眼科評估”
  • 裂隙燈顯微鏡檢查：用於評估前房變淺、前房炎症（細胞、閃光）、結膜水腫和充血。
  • 眼壓測量：連續測量以監測低眼壓和眼壓升高。
  • 自動驗光儀：在睫狀肌麻痺下測量以量化暫時性近視偏移。近視變化≥-0.50屈光度是診斷指標。
  • 散瞳眼底檢查：檢測後段病變，如視網膜出血、水腫和壞死性視網膜炎。
  • 眼前段OCT/超音波生物顯微鏡：用於評估睫狀體水腫和脈絡膜剝離。有報告某些病例出現伴脈絡膜剝離的眼壓升高。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

漢他病毒感染的多数眼部表現是暫時性和自限性的。通過支持治療和觀察，通常可自行消退。全身管理是首要任務，與感染科、腎臟內科和呼吸內科的多學科協作至關重要。

全身治療

支持治療：ICU管理是基礎，用於密切監測血流動力學和呼吸狀態。

液體管理：糾正低血壓，但避免過量輸液，以防肺水腫風險。

呼吸支持：在HCPS中，可能需要機械通氣或ECMO。早期啟動ECMO的生存率據報導為80%。

利巴韋林：在HFRS早期靜脈給藥可減少病毒載量。在HCPS中的證據不足。

凝血障礙管理：出血時，通過血小板輸注維持血小板計數≥50×10⁹/L。

眼科治療

屈光變化：通常無需干預，隨著全身感染恢復而自然緩解。

持續性眼壓升高：罕見需要治療。前列腺素類似物是一線選擇，但若伴有活動性葡萄膜炎，則優先使用房水生成抑制劑。

葡萄膜炎樣表現：若確認前房炎症，考慮使用類固醇眼藥水和睫狀肌麻痺劑。需監測眼壓變化。

追蹤：恢復後建議短期眼科追蹤。

Q 眼部症狀是否需要特殊治療？
A

大多數眼部表現隨著全身感染的恢復而自行消失，因此無需特殊眼科治療。但如果存在持續性眼壓升高或明顯的前房發炎，可考慮使用抗青光眼藥物或類固醇眼藥水。

6. 病理生理學與詳細發病機制

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”

漢他病毒引起的眼部症狀的發病機制與全身血管內皮功能障礙具有共同的病理基礎。

侵入血管內皮與通透性增加

Section titled “侵入血管內皮與通透性增加”

漢他病毒與微血管內皮細胞高表現的β3整合素結合並進入細胞。β3整合素通常調節VEGF的內皮反應。病毒結合破壞了這種調節，導致VEGF敏感性過高和血管通透性增加[6]。

此外，感染細胞中第十二因子和激肽釋放酶的活性升高。這增加了緩激肽的產生，促進血管擴張和滲漏。

免疫反應導致的內皮損傷

Section titled “免疫反應導致的內皮損傷”

CD8陽性T細胞釋放TNF-α和IFN-γ等發炎性細胞因子。這些細胞因子使內皮細胞間的連接不穩定，進一步增加血管通透性。

對血小板功能的影響

Section titled “對血小板功能的影響”

病毒通過β3整合素與血小板結合，促進血小板隔離。循環血小板計數減少，而感染的內皮變得過度黏附，血小板覆蓋血管壁。這些變化損害止血功能，導致黏膜出血、皮下出血和凝血障礙。

眼部症狀的發病機制

Section titled “眼部症狀的發病機制”

眼組織中也有類似的通透性機制在作用。

  • 近視化與前房變淺：睫狀體水腫和懸韌帶鬆弛導致水晶體前移和增厚。超過80%的病例證實有水晶體增厚[1]。這會引起屈光性近視[5]。
  • 眼壓升高：由睫狀體水腫/出血、前葡萄膜炎以及水晶體前移導致的隅角閉鎖引起。也有伴有脈絡膜剝離的病例報告。
  • 眼壓降低：推測是由於睫狀體內皮功能障礙導致房水生成暫時減少所致。
  • 結膜水腫與結膜下出血：由眼微血管的血漿和紅血球滲漏引起。
  • 視網膜出血：血小板減少和凝血障礙導致的出血傾向波及視網膜血管。

所有這些病理狀態都反映了血管完整性的暫時改變，而非眼組織的直接結構損傷。因此，在恢復期會消失。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

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疫苗開發

Section titled “疫苗開發”

目前，尚無獲得FDA或WHO批准的漢他病毒疫苗。中國和韓國已開發並引進了不活化正漢他病毒疫苗，在流行地區報告了良好的安全性和保護效果。然而，大規模隨機數據有限，保護效果的長期持久性正在評估中。

作為未來的預防策略，針對病毒亞單位抗原的DNA疫苗正處於臨床前和早期臨床階段。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
  1. Hautala N, Kauma H, Vapalahti O, et al. Prospective study on ocular findings in acute Puumala hantavirus infection in hospitalised patients. Br J Ophthalmol. 2011;95(4):559-562. PMID: 20679079. doi:10.1136/bjo.2010.185413
  2. Hautala N, Partanen T, Kubin AM, Kauma H, Hautala T. Central Nervous System and Ocular Manifestations in Puumala Hantavirus Infection. Viruses. 2021;13(6):1040. PMID: 34072819. doi:10.3390/v13061040
  3. Theiler G, Langer-Wegscheider B, Zollner-Schwetz I, et al. Blurred vision and myopic shift in Puumala virus infections are independent of disease severity. Clin Microbiol Infect. 2012;18(10):E435-E437. PMID: 22909300. doi:10.1111/j.1469-0691.2012.03997.x
  4. Mehta S, Jiandani P. Ocular features of hantavirus infection. Indian J Ophthalmol. 2007;55(5):378-380. PMID: 17699950. doi:10.4103/0301-4738.33827
  5. Kontkanen M, Puustjärvi T. Hemorrhagic fever (Puumala virus infection) with ocular involvement. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1998;236(9):713-716. PMID: 9782434. doi:10.1007/s004170050146
  6. Gavrilovskaya IN, Gorbunova EE, Mackow NA, Mackow ER. Hantaviruses direct endothelial cell permeability by sensitizing cells to the vascular permeability factor VEGF, while angiopoietin 1 and sphingosine 1-phosphate inhibit hantavirus-directed permeability. J Virol. 2008;82(12):5797-5806. PMID: 18367532. doi:10.1128/JVI.02397-07

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