Le virus Hanta est un virus à ARN simple brin négatif enveloppé appartenant à la famille des Hantaviridae. Il se divise en deux types : l’Ancien Monde et le Nouveau Monde.
Type Ancien Monde (virus Puumala, Hantaan, Dobrava, Séoul) : provoque la fièvre hémorragique avec syndrome rénal (FHSR)
Type Nouveau Monde (virus Sin Nombre, Andes) : provoque le syndrome pulmonaire à hantavirus (SPH)
Les rongeurs sont les principaux réservoirs. Ils excrètent le virus dans la salive, l’urine et les fèces, et les humains s’infectent par inhalation d’excréments en aérosol. Rarement, l’infection peut survenir par morsure de rongeur. Pour le virus Andes, une transmission interhumaine a été rapportée.
La FHSR évolue en cinq phases : fébrile, hypotensive, oligurique, diurétique et de convalescence. Dans le SPH, des céphalées et des myalgies sont suivies d’une insuffisance respiratoire rapidement progressive, nécessitant parfois une ventilation mécanique.
Les symptômes oculaires ne sont pas aussi largement reconnus que les symptômes généraux. Cependant, en particulier dans la néphropathie épidémique (NE), une forme légère de FHSR, divers signes ophtalmologiques ont été rapportés. Les symptômes oculaires peuvent précéder les symptômes généraux, ce qui est important comme indice pour un diagnostic précoce.
QLe virus Hanta se transmet-il d'humain à humain ?
A
La plupart des hantavirus ne se transmettent pas d’homme à homme. Cependant, pour le virus Andes uniquement, une transmission interhumaine a été rapportée. La principale voie d’infection est l’inhalation d’excréments de rongeurs.
Les signes oculaires sont divisés en signes du segment antérieur et signes du segment postérieur.
Signes du segment antérieur
Myopie transitoire : le signe oculaire le plus fréquent, observé chez jusqu’à 78% des patients [1,3]. Elle s’accompagne d’un épaississement du cristallin (plus de 80%) et d’un aplatissement de la chambre antérieure [1,5].
Modifications de la pression intraoculaire : des augmentations et des diminutions ont été rapportées [1,2]. Des cas de glaucome par fermeture de l’angle ont également été décrits [2].
Œdème conjonctival : rapporté dans jusqu’à 87% des yeux atteints [1]. Il est dû à une augmentation de la perméabilité capillaire par dysfonction endothéliale [6].
Hémorragie sous-conjonctivale : apparaît en raison d’une perméabilité vasculaire accrue et de troubles de la coagulation [5].
Œdème et rougeur palpébraux : surviennent par un mécanisme similaire à l’œdème généralisé.
Signes d’uvéite : Une inflammation de la chambre antérieure a été rapportée, mais il est débattu de savoir s’il s’agit d’une véritable uvéite.
Signes du segment postérieur
Hémorragies rétiniennes : Hémorragies ponctuées ou en taches au niveau maculaire et hémorragies linéaires autour de la papille optique. Liées à la thrombopénie.
Œdème rétinien : Un œdème rétinien unilatéral accompagné d’hémorragies a été rapporté.
Rétinite nécrosante postérieure : Accompagnée d’une vascularite rétinienne, avec un blanchiment confluent autour de la papille optique. Des hémorragies en flammèche et des gaines veineuses sont également présentes.
Remarque : Les signes du segment postérieur sont rares ; dans une cohorte, ils n’ont été observés que chez un seul patient sur plusieurs cas [4].
Concernant les signes d’uvéite, deux séries de cas ont rapporté un total de 11 cas d’uvéite antérieure résolutive spontanément. En revanche, une étude prospective portant sur 92 yeux n’a trouvé aucune uvéite [1]. Le fait qu’elle disparaisse sans traitement suggère qu’il pourrait s’agir d’un transsudat vasculaire transitoire plutôt que d’une véritable inflammation [2].
QLes symptômes oculaires de l'infection à hantavirus laissent-ils des séquelles ?
A
La plupart des signes oculaires sont transitoires et disparaissent pendant la phase de convalescence de l’infection systémique. Les séquelles à long terme sont rares, mais un suivi est recommandé pour les rares lésions rétiniennes afin de confirmer leur résolution.
Les symptômes oculaires du hantavirus résultent d’une atteinte endothéliale vasculaire systémique causée par le virus. Il ne s’agit pas d’une infection oculaire spécifique, mais d’une conséquence de la physiopathologie systémique se propageant aux tissus oculaires.
Les principaux facteurs associés à l’apparition des symptômes oculaires sont les suivants :
Augmentation de la perméabilité vasculaire : L’infection des cellules endothéliales via l’intégrine β3 entraîne une sensibilité excessive au VEGF [6]. Cela provoque une fuite capillaire, responsable de l’œdème conjonctival, de l’œdème palpébral et des hémorragies sous-conjonctivales.
Dysfonction plaquettaire : La liaison du virus aux plaquettes réduit le nombre de plaquettes circulantes, induisant une tendance hémorragique. Impliquée dans les hémorragies rétiniennes et sous-conjonctivales [4].
Effet sur le corps ciliaire : L’œdème du corps ciliaire et le relâchement des zonules provoquent un déplacement antérieur et un épaississement du cristallin, entraînant une myopie et un amincissement de la chambre antérieure [5].
Le risque d’infection dépend de l’exposition aux rongeurs. Les activités agricoles, les activités de plein air et le nettoyage d’environnements contaminés par les excréments de rongeurs sont les principaux facteurs de risque.
QPourquoi les symptômes oculaires surviennent-ils ?
A
Le principal mécanisme est la liaison du hantavirus à l’intégrine β3 des cellules endothéliales vasculaires, augmentant la perméabilité vasculaire. La fuite de plasma des microvaisseaux oculaires provoque un œdème conjonctival et palpébral, et les modifications du corps ciliaire entraînent une myopie et des variations de la pression intraoculaire. Pour plus de détails, voir la section « Physiopathologie ».
Le diagnostic de l’infection à hantavirus repose principalement sur des tests sérologiques systémiques. L’évaluation ophtalmologique est utilisée pour identifier et suivre les complications oculaires.
ELISA anti-hantavirus IgM/IgG : C’est l’étalon-or pour le diagnostic de confirmation. Les IgM atteignent un pic environ une semaine après l’infection. Les IgG culminent pendant la phase de convalescence.
Examen à la lampe à fente : Évalue l’étroitesse de la chambre antérieure, l’inflammation (cellules, flare), l’œdème conjonctival et l’hyperhémie.
Tonométrie : Surveillance continue de l’hypotonie et de l’hypertonie oculaires.
Autoréfractomètre : Mesure sous cycloplégie pour quantifier la myopie transitoire. Un changement myopique d’au moins -0,50 dioptrie est un indicateur diagnostique.
Examen du fond d’œil sous dilatation : Détecte les lésions du segment postérieur telles que les hémorragies rétiniennes, l’œdème et la rétinite nécrosante.
OCT du segment antérieur et microscopie ultrasonore : Utiles pour évaluer l’œdème du corps ciliaire et le décollement choroïdien. Une augmentation de la pression intraoculaire avec décollement choroïdien a été rapportée dans certains cas.
La plupart des manifestations oculaires de l’infection par le virus Hanta sont transitoires et auto-limitantes. Elles disparaissent souvent avec des soins de soutien et une surveillance. La prise en charge systémique est prioritaire, et une collaboration multidisciplinaire avec les services de maladies infectieuses, de néphrologie et de pneumologie est essentielle.
Traitement systémique
Soins de soutien : Une surveillance étroite de l’hémodynamique et de l’état respiratoire en unité de soins intensifs (USI) est la base.
Gestion des fluides : Correction de la phase hypotensive, mais éviter une surcharge liquidienne en raison du risque d’œdème pulmonaire.
Support respiratoire : En cas de HCPS, une ventilation mécanique ou une ECMO peut être nécessaire. Un taux de survie de 80 % a été rapporté avec une initiation précoce de l’ECMO.
Ribavirine : Administrée par voie intraveineuse au début de la FHSR, elle a montré un effet de réduction de la charge virale. Les preuves sont insuffisantes pour le HCPS.
Gestion des troubles de la coagulation : En cas de saignement, une transfusion de plaquettes est effectuée pour maintenir un nombre de plaquettes ≥ 50 × 10⁹/L.
Traitement ophtalmologique
Modifications de la réfraction : Aucune intervention n’est généralement nécessaire. Elles se résolvent spontanément avec la guérison de l’infection systémique.
Augmentation persistante de la pression intraoculaire : Rarement, un traitement est nécessaire. Les analogues des prostaglandines sont le traitement de première intention, mais en cas d’uvéite active, les inhibiteurs de la production d’humeur aqueuse sont préférés.
Signes de type uvéite : En cas d’inflammation de la chambre antérieure, envisager des corticostéroïdes topiques et des cycloplégiques. Une surveillance des changements de pression intraoculaire est nécessaire.
Suivi : Un suivi ophtalmologique à court terme après la guérison est recommandé.
QUn traitement spécial est-il nécessaire pour les symptômes oculaires ?
A
La plupart des signes oculaires disparaissent spontanément avec la guérison de l’infection générale, donc aucun traitement ophtalmologique spécial n’est nécessaire. Cependant, en cas d’élévation persistante de la pression intraoculaire ou d’inflammation significative de la chambre antérieure, envisager l’utilisation de médicaments antiglaucomateux ou de collyres stéroïdiens.
Le mécanisme des symptômes oculaires dus au hantavirus partage une base physiopathologique commune avec les lésions endothéliales vasculaires systémiques.
Invasion de l’endothélium vasculaire et augmentation de la perméabilité
Le hantavirus se lie à l’intégrine β3, fortement exprimée sur l’endothélium des microvaisseaux, et pénètre dans les cellules. L’intégrine β3 régule normalement la réponse endothéliale au VEGF. La liaison du virus perturbe cette régulation, entraînant une sensibilité excessive au VEGF et une augmentation de la perméabilité vasculaire [6].
De plus, dans les cellules infectées, l’activité du facteur XII et de la kallicréine augmente. Cela favorise la production de bradykinine, ce qui provoque une vasodilatation et une fuite vasculaire.
Lésions endothéliales dues à la réponse immunitaire
Les lymphocytes T CD8+ libèrent des cytokines inflammatoires telles que le TNF-α et l’IFN-γ. Ces cytokines déstabilisent les jonctions entre les cellules endothéliales et augmentent encore la perméabilité vasculaire.
La liaison du virus aux plaquettes via l’intégrine β3 favorise la séquestration plaquettaire. Alors que le nombre de plaquettes circulantes diminue, l’endothélium infecté devient hyperadhésif et les plaquettes recouvrent la paroi vasculaire. Ces altérations compromettent la fonction hémostatique et contribuent aux saignements muqueux, aux hémorragies sous-cutanées et aux troubles de la coagulation.
Des mécanismes de perméabilité similaires agissent dans les tissus oculaires.
Myopie et chambre antérieure peu profonde : L’œdème du corps ciliaire et le relâchement des zonules entraînent un déplacement antérieur et un épaississement du cristallin. Un épaississement du cristallin a été confirmé dans plus de 80 % des cas [1]. Cela provoque une myopie réfractive [5].
Augmentation de la pression intraoculaire : Causée par l’œdème du corps ciliaire, l’hémorragie, l’uvéite antérieure et l’occlusion de l’angle due au déplacement antérieur du cristallin. Des cas avec décollement choroïdien ont également été rapportés.
Baisse de la pression intraoculaire : On suppose qu’elle est due à une diminution temporaire de la production d’humeur aqueuse par dysfonctionnement endothélial du corps ciliaire.
Œdème conjonctival et hémorragie sous-conjonctivale : Dus à la fuite de plasma et de globules rouges des microvaisseaux oculaires.
Hémorragie rétinienne : La tendance hémorragique due à la thrombocytopénie et aux troubles de la coagulation s’étend aux vaisseaux rétiniens.
Toutes ces conditions ne sont pas des lésions structurelles directes des tissus oculaires, mais reflètent des changements temporaires de l’intégrité vasculaire. Par conséquent, elles disparaissent pendant la phase de récupération.
7. Recherche récente et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Actuellement, aucun vaccin contre les hantavirus n’est approuvé par la FDA ou l’OMS. Des vaccins inactivés contre les orthohantavirus ont été développés et introduits en Chine et en Corée du Sud, avec une bonne sécurité et une efficacité protectrice rapportées dans les zones d’endémie. Cependant, les données randomisées à grande échelle sont limitées et la durabilité à long terme de l’effet protecteur est en cours d’évaluation.
En tant que stratégie préventive future, des vaccins à ADN ciblant des antigènes sous-unitaires du virus sont en phase préclinique et de premiers essais cliniques.
Hautala N, Kauma H, Vapalahti O, et al. Prospective study on ocular findings in acute Puumala hantavirus infection in hospitalised patients.Br J Ophthalmol. 2011;95(4):559-562. PMID: 20679079. doi:10.1136/bjo.2010.185413
Hautala N, Partanen T, Kubin AM, Kauma H, Hautala T. Central Nervous System and Ocular Manifestations in Puumala Hantavirus Infection.Viruses. 2021;13(6):1040. PMID: 34072819. doi:10.3390/v13061040
Theiler G, Langer-Wegscheider B, Zollner-Schwetz I, et al. Blurred vision and myopic shift in Puumala virus infections are independent of disease severity.Clin Microbiol Infect. 2012;18(10):E435-E437. PMID: 22909300. doi:10.1111/j.1469-0691.2012.03997.x
Mehta S, Jiandani P. Ocular features of hantavirus infection.Indian J Ophthalmol. 2007;55(5):378-380. PMID: 17699950. doi:10.4103/0301-4738.33827
Kontkanen M, Puustjärvi T. Hemorrhagic fever (Puumala virus infection) with ocular involvement.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1998;236(9):713-716. PMID: 9782434. doi:10.1007/s004170050146
Gavrilovskaya IN, Gorbunova EE, Mackow NA, Mackow ER. Hantaviruses direct endothelial cell permeability by sensitizing cells to the vascular permeability factor VEGF, while angiopoietin 1 and sphingosine 1-phosphate inhibit hantavirus-directed permeability.J Virol. 2008;82(12):5797-5806. PMID: 18367532. doi:10.1128/JVI.02397-07
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