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Lumic Lumic：眼科百科
視網膜與玻璃體

糖尿病性視乳頭病變

一目瞭然的要點

Section titled “一目瞭然的要點”

1. 什麼是糖尿病性乳頭病變？

Section titled “1. 什麼是糖尿病性乳頭病變？”

糖尿病性乳頭病變（Diabetic Papillopathy; DP）是糖尿病患者發生的相對罕見的視神經乳頭水腫。1971年Lubow和Makley首次在1型糖尿病年輕患者中報告。發生率約0.5%，但1型和2型糖尿病各年齡層均可發生。

DP的本質被認為是視神經乳頭前層（ONH）區域的輕度、可逆性缺血2)。也有觀點認為，作為視神經乳頭缺血譜系的一部分，存在從無功能障礙的乳頭水腫到NA-AION的明確梗塞的一系列連續病理狀態2)。

DP的特點是儘管有明顯的乳頭水腫，但對視力和視野的影響極小。相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD）輕微，通常不出現嚴重的視野缺損2)。乳頭水腫可自行消退，幾乎不留視神經萎縮2)。

一些作者將DP視為NA-AION的一種形式，但其病理定位尚無定論。診斷是排除性診斷，需要與其他疾病鑑別（參見「診斷和檢查方法」一節）。

Q 糖尿病性乳頭病變與糖尿病視網膜病變的嚴重程度有關嗎？
A

沒有明確關聯。即使沒有糖尿病視網膜病變（DR），DP也可能發生。另一方面，有報告稱63-80%的病例合併DR，兩者常同時出現。DR的嚴重程度與DP的發生未見相關性1)。

2. 主要症狀與臨床所見

Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
糖尿病性乳頭病變影像
糖尿病性乳頭病變影像
Ji Min Choi; Hye Jin Lee; Dae Joong Ma. Swept-source optical coherence tomography angiography of diabetic papillopathy: a case report. BMC Ophthalmol. 2020 May 15; 20:194. Figure 2. PMCID: PMC7229636. License: CC BY.
糖尿病性視乳頭病變。a 眼底照相顯示視盤水腫、裂隙狀出血及視盤表面血管擴張。b 螢光素血管造影顯示視盤血管滲漏導致的早期高螢光。c B超影像顯示視盤增厚的視網膜神經纖維層內有血流信號，玻璃體視網膜介面（VRI，白色虛線）上方無血流信號。d 相應的VRI slab（c圖中白色和紅色虛線之間）影像未顯示信號血流

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

許多患者無症狀，在糖尿病常規眼科檢查中偶然發現。即使有症狀，也較輕微。

  • 無症狀：大多數患者缺乏自覺症狀。
  • 視力模糊：部分患者可能出現。
  • 視力下降（輕度）：通常改善，不留明顯視力損害。

臨床所見

Section titled “臨床所見”

DP的特徵是視盤水腫程度與視力、視野影響之間的分離。以下為DP的主要臨床所見。

所見項目特徵
視盤水腫充血性、表面血管擴張
初診視力20/20～20/200
RAPD僅輕微
色覺異常通常無
視野僅盲點擴大
視乳頭水腫持續最長12個月後自然消退

約50%的病例可見視乳頭表面擴張的微血管。重要的是，這種視乳頭表面血管擴張不會延伸至玻璃體，需與增殖性糖尿病視網膜病變中的視盤新生血管（NVD）區別。

黃斑水腫（ME）見於超過50%的病例1)。此外，對側眼常出現擁擠視盤2)。視乳頭水腫通常持續最長12個月後自然消退，幾乎不留視神經萎縮2)。

Arapi等人（2021）報告的病例1（60歲女性，2型糖尿病，HbA1c 10.9%）中，右眼視力6/360，重度視乳頭水腫伴線狀出血。治療後7週，視力恢復至20/301)。

3. 原因與風險因素

Section titled “3. 原因與風險因素”

DP的致病機轉尚未完全明瞭，但認為糖尿病微血管病變是基礎。1型和2型糖尿病均可發生。

主要風險因素如下：

  • 血糖控制不良：多見於高HbA1c的病例（如HbA1c 10.9%、11.2%）1)。
  • 血糖快速控制：如新開始胰島素治療等導致的血糖快速改善被認為與發病有關。
  • 擁擠視盤：視盤內神經纖維密集增加血管受壓風險2)。
  • 視神經盤玻璃膜疣：視盤內的異常沉積物被認為是危險因子。

DM被認為是NA-AION的危險因子，DP和NA-AION可能具有共同的病理基礎2)。

Q 快速降低血糖是否會增加發病風險？
A

快速血糖控制（如新開始胰島素治療）被認為有助於DP的發生。推測血糖急遽下降會導致視盤周圍水分積聚，引起視盤水腫。開始胰島素治療時，眼科追蹤很重要。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

DP是一種排除性診斷。需要符合以下診斷標準並排除其他疾病2)。

DP診斷標準（Salvetat et al. 2023）2)：

  • 存在第1型或第2型糖尿病
  • 單眼或雙眼視盤水腫（充血性、表面微血管擴張）
  • 僅輕微RAPD
  • 無嚴重視野缺損
  • 排除發炎性疾病和顱內壓升高

主要檢查方法

Section titled “主要檢查方法”
  • 螢光眼底攝影（FA/FFA）：DP的特徵為極早期滲漏（早期視盤表面擴張血管的螢光滲漏）2)。無充盈延遲有助於與NA-AION鑑別1)。視盤新生血管可見玻璃體內隨機滲漏，而DP無玻璃體進展。
  • 光學同調斷層掃描（OCT）：有助於確認視網膜神經纖維層（RNFL）厚度增加和黃斑水腫（ME）1)。
  • 眼底自體螢光（FAF）：可見視盤周圍低自體螢光1)。
  • 視野檢查：典型表現為僅盲點擴大。若出現水平半盲，則懷疑NA-AION。
  • MRI：對於雙眼視盤水腫，考慮進行以排除顱內壓升高。

DP與NA-AION的鑑別要點如下所示。

鑑別點糖尿病性視乳頭病變NA-AION
RAPD輕微/無明顯
視野缺損僅盲點擴大水平半盲
FA所見早期滲漏充盈延遲
Q 與非動脈炎性前部缺血性視神經病變（NA-AION）有何不同？
A

DP的特點是RAPD陰性、視野缺損最小、自然緩解。NA-AION表現為水平半盲、明顯的RAPD和視神經萎縮。FA檢查中，DP表現為視盤表面的極早期滲漏，NA-AION表現為充盈延遲2)。兩者也被認為是ONH缺血譜系中的連續病理狀態2)。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

以觀察為主。DP常在3至6個月（最長12個月）內自然緩解，視盤水腫消退且視力得以維持。

觀察

首選：多數病例在3至6個月的觀察期內視盤水腫自然消失。

定期檢查：通過OCT和螢光眼底血管造影追蹤視盤水腫和ME的變化。

血糖管理：持續穩定控制血糖，避免急劇波動。

類固醇療法

Tenon囊下注射（STTAI）：使用曲安奈德40 mg/mL。與IVTA相比，眼壓升高風險較低。有報告稱，球筋膜下注射倍他米松可將自然病程從5個月縮短至3週1)。IVTA（玻璃體內注射）的眼壓升高風險（>21 mmHg）約為STTAI的3倍。

抗VEGF聯合類固醇

IAI（阿柏西普2 mg/0.05 mL）+ STTAI（TA 40 mg/mL）：有報告用於重症病例的聯合治療1)。

效果：5-7週內視乳頭水腫和視力恢復。12個月的追蹤觀察期間保持穩定1)。

其他：也有使用ranibizumab或bevacizumab進行抗VEGF單一療法的報告。

Arapi等人（2021）對2例重症DP患者施行了IAI（aflibercept 2mg）合併STTAI（triamcinolone 40mg/mL）的聯合治療1)。病例1（HbA1c 10.9%）右眼從6/360改善至7週後20/30，左眼從6/60改善至5週後20/25。病例2（HbA1c 11.2%）左眼從6/120恢復至5週後20/30。兩者在12個月的追蹤中均表現穩定。

Q 不治療會自然痊癒嗎？
A

許多病例在3-6個月（最長12個月）內自然緩解，92%的視力得以維持。觀察是首選。對於重症或合併明顯黃斑水腫的病例，類固醇或抗VEGF治療可能促進恢復1)。

6. 病理生理學與詳細發病機轉

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機轉”

DP的病理基礎是糖尿病性微血管病變。目前提出的主要機轉如下。

  • 視乳頭周圍微血管病變：視乳頭周圍微血管損傷導致血管通透性增加，引起視乳頭水腫1)。
  • 深層篩板循環障礙與軸漿流中斷：篩板水平的血流障礙阻礙軸漿運輸，導致視神經纖維腫脹1)。
  • 快速血糖控制導致的水分蓄積：血糖急遽下降改變組織滲透壓，導致視乳頭周圍水分積聚。這被認為會壓迫篩板，導致軸漿流減少。
  • 視乳頭前層ONH的輕度可逆性缺血：DP被認為是ONH缺血譜系的輕度端2)。有觀點認為它是一種連續病變，重症化時可進展為NA-AION2)。
  • 發炎性細胞激素與VEGF的交互作用：糖尿病微血管病變中VEGF的過度產生導致血管通透性增加1)。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

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抗VEGF合併類固醇治療的建立

Section titled “抗VEGF合併類固醇治療的建立”

抗VEGF藥物（aflibercept、ranibizumab、bevacizumab）與類固醇合併治療DP在重症病例中的有效性已有病例報告。Arapi等人顯示，合併治療可促進重症DP的視力恢復和視盤水腫消退1)。但目前僅限於病例報告，治療方案的標準化需要大規模前瞻性研究1)。

DP與NA-AION的病理連續性

Section titled “DP與NA-AION的病理連續性”

Salvetat等人（2023）將DP定位為ONH缺血譜系的輕症端，並討論DP與NA-AION可能形成病理上連續的疾病群2)。此觀點對於確定DP的預後因素和治療介入時機具有重要意義。界定兩者邊界的生物標誌物和影像診斷指標的開發是未來的課題2)。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
  1. Arapi I, Neri P, Giovannini A, Grezda A. Combined therapy with intravitreal aflibercept and subtenon corticosteroids in eyes with severe diabetic papillopathy: two case reports. J Med Case Reports. 2021;15:518.
  2. Salvetat ML, et al. Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy. Vision. 2023;7(4):72.

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