La papillopatia diabetica (DP) è un edema della testa del nervo ottico relativamente raro nei pazienti diabetici. Fu riportata per la prima volta nel 1971 da Lubow e Makley in un giovane paziente con diabete di tipo 1. L’incidenza è bassa, circa lo 0,5%, ma si verifica in tutte le fasce d’età sia nel diabete di tipo 1 che di tipo 2.
La natura della DP è considerata un’ischemia lieve e reversibile nella regione della testa del nervo ottico (ONH) 2). È stata anche proposta l’idea che esista uno spettro continuo di ischemia papillare, che va dall’edema papillare senza disfunzione al chiaro infarto della NA-AION 2).
La caratteristica della DP è che, nonostante un marcato edema papillare, l’impatto sull’acuità visiva e sul campo visivo è minimo. Il difetto pupillare afferente relativo (RAPD) è lieve e di solito non si osservano gravi difetti del campo visivo 2). L’edema papillare si risolve spontaneamente e raramente lascia atrofia ottica 2).
Alcuni autori considerano la DP una forma di NA-AION, ma la sua posizione patologica non è ancora stata stabilita. La diagnosi è una diagnosi di esclusione e richiede la differenziazione da altre malattie (vedere la sezione «Diagnosi e metodi di esame»).
Non esiste una chiara correlazione. La DP può insorgere anche in assenza di retinopatia diabetica (DR). D’altra parte, è stato riportato che nel 63-80% dei casi la DR è concomitante, e la coesistenza delle due condizioni è frequente. Non è stata trovata correlazione tra la gravità della DR e l’insorgenza della DP 1).
Molti pazienti sono asintomatici e vengono scoperti incidentalmente durante una visita oculistica di routine per il diabete. Anche quando presentano sintomi, questi sono lievi.
La discrepanza tra il grado di edema papillare e il suo impatto sull’acuità visiva e sul campo visivo è una caratteristica della DP. Di seguito sono riportati i principali reperti clinici della DP.
| Elemento di esame | Caratteristica |
|---|---|
| Edema papillare | Iperemico, dilatazione dei vasi superficiali |
| Acuità visiva iniziale | 20/20 – 20/200 |
| RAPD | Solo lieve |
| Anomalia della visione dei colori | Di solito assente |
| Campo visivo | Solo ingrandimento del punto cieco |
| Persistenza dell’edema papillare | Scomparsa spontanea dopo massimo 12 mesi |
Microvasi dilatati sulla superficie della papilla si osservano in circa il 50% dei casi. È importante notare che questa dilatazione vascolare non si estende nel vitreo, distinguendosi dalla neovascolarizzazione (NVD) nella retinopatia diabetica proliferante.
L’edema maculare (ME) è associato in oltre il 50% dei casi 1). Inoltre, è frequentemente riportata una papilla ottica affollata (crowded optic disc) controlaterale 2). L’edema papillare persiste fino a 12 mesi e poi scompare spontaneamente, raramente lasciando atrofia ottica 2).
Nel caso 1 riportato da Arapi et al. (2021) (donna di 60 anni, DM tipo 2, HbA1c 10,9%), l’occhio destro presentava acuità visiva 6/360 e grave edema papillare con emorragia a scheggia (splinter hemorrhage). Dopo 7 settimane di trattamento, l’acuità visiva è migliorata a 20/30 1).
L’eziologia della DP non è completamente chiarita, ma si ritiene che sia basata su una microangiopatia diabetica. Si verifica sia nel diabete di tipo 1 che di tipo 2.
I principali fattori di rischio sono i seguenti:
Il diabete mellito è citato come fattore di rischio per NA-AION, e la DP e la NA-AION potrebbero condividere una base patologica comune2).
Un rapido controllo glicemico (come l’inizio di una nuova terapia insulinica) è considerato un fattore che contribuisce allo sviluppo della DP. Si ipotizza che un brusco calo della glicemia porti all’accumulo di liquido intorno alla papilla ottica, causando edema papillare. Il follow-up oculistico è importante all’inizio della terapia insulinica.
La DP è una diagnosi di esclusione. È necessario soddisfare i seguenti criteri diagnostici ed escludere altre malattie2).
Criteri diagnostici per la DP (Salvetat et al. 2023)2):
Di seguito sono riportati i punti di differenziazione tra DP e NA-AION.
| Punto di differenziazione | Papillopatia diabetica | NA-AION |
|---|---|---|
| RAPD | Lieve/assente | Netto |
| Difetto del campo visivo | Solo allargamento della macchia cieca | Emianopsia orizzontale |
| Reperto FA | early leakage | ritardo di riempimento presente |
La DP è caratterizzata da RAPD negativo, difetto del campo visivo minimo e miglioramento spontaneo. Nella NA-AION si verificano emianopsia orizzontale, RAPD evidente e atrofia ottica. Alla FA, la DP mostra un very early leakage dalla superficie papillare, mentre la NA-AION presenta un ritardo di riempimento2). Entrambe sono considerate entità continue nello spettro dell’ischemia del disco ottico2).
L’osservazione è la base. La DP spesso si risolve spontaneamente in 3-6 mesi (fino a 12 mesi), con regressione dell’edema papillare mantenendo l’acuità visiva.
Osservazione
Prima scelta: In molti casi, l’edema papillare scompare spontaneamente dopo 3-6 mesi di osservazione.
Esami regolari: Monitorare l’evoluzione dell’edema papillare e dell’EM mediante OCT e angiografia con fluoresceina.
Controllo glicemico: Mantenere un controllo stabile evitando brusche fluttuazioni glicemiche.
Terapia steroidea
Iniezione sottotenoniana (STTAI): Uso di triamcinolone 40 mg/mL. Rischio di aumento della pressione intraoculare inferiore rispetto a IVTA. È stato riportato che l’iniezione sottotenoniana di betametasone ha ridotto il decorso naturale da 5 mesi a 3 settimane1). L’IVTA (iniezione intravitreale) ha un rischio di aumento della pressione intraoculare circa 3 volte superiore (>21 mmHg) rispetto alla STTAI.
Combinazione anti-VEGF + steroidi
IAI (aflibercept 2 mg/0,05 mL) + STTAI (TA 40 mg/mL): Combinazione riportata in casi gravi1).
Effetto : L’edema papillare e la vista si ripristinano entro 5-7 settimane. La stabilità viene mantenuta dopo 12 mesi di follow-up1).
Altro : Sono stati riportati anche casi di monoterapia anti-VEGF con ranibizumab o bevacizumab.
Arapi et al. (2021) hanno eseguito una terapia combinata di IAI (aflibercept 2 mg) e STTAI (triamcinolone 40 mg/mL) in due pazienti con DP grave1). Il caso 1 (HbA1c 10,9%) ha mostrato un miglioramento dell’occhio destro da 6/360 a 20/30 dopo 7 settimane e dell’occhio sinistro da 6/60 a 20/25 dopo 5 settimane. Il caso 2 (HbA1c 11,2%) è recuperato nell’occhio sinistro da 6/120 a 20/30 dopo 5 settimane. Entrambi hanno mostrato un decorso stabile al follow-up di 12 mesi.
Molti casi si risolvono spontaneamente in 3-6 mesi (fino a 12 mesi) e il 92% mantiene la vista. L’osservazione è la prima scelta. Nei casi gravi o con edema maculare marcato, il trattamento con steroidi o anti-VEGF può accelerare il recupero1).
La patologia della DP si basa sulla microangiopatia diabetica. I principali meccanismi attualmente proposti sono i seguenti:
La terapia combinata anti-VEGF (aflibercept, ranibizumab, bevacizumab) e steroidi per la DP ha mostrato efficacia nei casi gravi a livello di case report. Arapi et al. hanno dimostrato che la terapia combinata favorisce il recupero visivo e la regressione dell’edema papillare nella DP grave1). Tuttavia, al momento ciò è limitato a case report e la standardizzazione del protocollo terapeutico richiede studi prospettici su larga scala1).
Salvetat et al. (2023) posizionano la DP come estremità lieve dello spettro ischemico della testa del nervo ottico (ONH) e discutono la possibilità che DP e NA-AION formino un gruppo di malattie patologicamente continue2). Questa prospettiva ha un’importanza significativa per l’identificazione dei fattori prognostici della DP e la tempistica dell’intervento terapeutico. Lo sviluppo di biomarcatori e indicatori diagnostici per immagini che definiscano il confine tra i due è una sfida futura2).
