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Lumic Lumic：眼科百科
视网膜与玻璃体

糖尿病性视乳头病变

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是糖尿病性视乳头病变？

Section titled “1. 什么是糖尿病性视乳头病变？”

糖尿病性视乳头病变（Diabetic Papillopathy; DP）是糖尿病患者发生的相对罕见的视乳头水肿。1971年Lubow和Makley首次在1型糖尿病年轻患者中报道。发病率约0.5%，但1型和2型糖尿病各年龄层均可发病。

DP的本质被认为是视乳头前层（ONH）区域的轻度、可逆性缺血2)。也有观点认为，作为视乳头缺血谱系的一部分，存在从无功能障碍的视乳头水肿到NA-AION的明确梗死的一系列连续病理状态2)。

DP的特点是尽管有明显的视乳头水肿，但对视力和视野的影响极小。相对性传入性瞳孔障碍（RAPD）轻微，通常不出现严重的视野缺损2)。视乳头水肿可自行消退，几乎不留视神经萎缩2)。

一些作者将DP视为NA-AION的一种形式，但其病理定位尚无定论。诊断是排除性诊断，需要与其他疾病鉴别（参见“诊断和检查方法”一节）。

Q 糖尿病性视乳头病变与糖尿病视网膜病变的严重程度有关吗？
A

没有明确关联。即使没有糖尿病视网膜病变（DR），DP也可能发生。另一方面，有报道称63-80%的病例合并DR，两者常同时出现。DR的严重程度与DP的发生未见相关性1)。

2. 主要症状和临床所见

Section titled “2. 主要症状和临床所见”
糖尿病性视乳头病变图像
糖尿病性视乳头病变图像
Ji Min Choi; Hye Jin Lee; Dae Joong Ma. Swept-source optical coherence tomography angiography of diabetic papillopathy: a case report. BMC Ophthalmol. 2020 May 15; 20:194. Figure 2. PMCID: PMC7229636. License: CC BY.
糖尿病性视乳头病变。a 眼底照相显示视盘水肿、裂隙状出血及视盘表面血管扩张。b 荧光素血管造影显示视盘血管渗漏导致的早期高荧光。c B超图像显示视盘增厚的视网膜神经纤维层内有血流信号，玻璃体视网膜界面（VRI，白色虚线）上方无血流信号。d 相应的VRI slab（c图中白色和红色虚线之间）图像未显示信号血流

自觉症状

Section titled “自觉症状”

许多患者无症状，在糖尿病常规眼科检查中偶然发现。即使有症状，也较轻微。

  • 无症状：大多数患者缺乏自觉症状。
  • 视物模糊：部分患者可能出现。
  • 视力下降（轻度）：通常改善，不留明显视力损害。

临床所见

Section titled “临床所见”

DP的特征是视盘水肿程度与视力、视野影响之间的分离。以下为DP的主要临床所见。

所见项目特征
视盘水肿充血性、表面血管扩张
初诊视力20/20～20/200
RAPD仅轻微
色觉异常通常无
视野仅盲点扩大
视乳头水肿持续最长12个月后自然消退

约50%的病例可见视乳头表面扩张的微血管。重要的是，这种视乳头表面血管扩张不会延伸至玻璃体，需与增殖性糖尿病视网膜病变中的视盘新生血管（NVD）相鉴别。

黄斑水肿（ME）见于超过50%的病例1)。此外，对侧眼常表现为拥挤视盘2)。视乳头水肿通常持续最长12个月后自然消退，几乎不留视神经萎缩2)。

Arapi等人（2021）报告的病例1（60岁女性，2型糖尿病，HbA1c 10.9%）中，右眼视力6/360，重度视乳头水肿伴线状出血。治疗后7周，视力恢复至20/301)。

3. 病因与风险因素

Section titled “3. 病因与风险因素”

DP的发病机制尚未完全阐明，但认为糖尿病微血管病变是基础。1型和2型糖尿病均可发病。

主要风险因素如下：

  • 血糖控制不良：多见于高HbA1c的病例（如HbA1c 10.9%、11.2%）1)。
  • 血糖快速控制：如新开始胰岛素治疗等导致的血糖快速改善被认为与发病有关。
  • 拥挤视盘：视盘内神经纤维密集增加血管受压风险2)。
  • 视盘玻璃膜疣：视盘内的异常沉积物被认为是危险因素。

DM被认为是NA-AION的危险因素，DP和NA-AION可能具有共同的病理基础2)。

Q 快速降低血糖是否会增加发病风险？
A

快速血糖控制（如新开始胰岛素治疗）被认为有助于DP的发生。推测血糖急剧下降会导致视盘周围水分积聚，引起视盘水肿。开始胰岛素治疗时，眼科随访很重要。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

DP是一种排除性诊断。需要符合以下诊断标准并排除其他疾病2)。

DP诊断标准（Salvetat et al. 2023）2)：

  • 存在1型或2型糖尿病
  • 单眼或双眼视盘水肿（充血性、表面毛细血管扩张）
  • 仅轻微RAPD
  • 无严重视野缺损
  • 排除炎症性疾病和颅内压增高

主要检查方法

Section titled “主要检查方法”
  • 荧光素眼底血管造影（FA/FFA）：DP的特征是极早期渗漏（早期视盘表面扩张血管的荧光素渗漏）2)。无充盈延迟有助于与NA-AION鉴别1)。视盘新生血管可见玻璃体内随机渗漏，而DP无玻璃体进展。
  • 光学相干断层扫描（OCT）：有助于确认视网膜神经纤维层（RNFL）增厚和黄斑水肿（ME）1)。
  • 眼底自发荧光（FAF）：可见视盘周围低自发荧光1)。
  • 视野检查：典型表现为仅盲点扩大。若出现水平半盲，则怀疑NA-AION。
  • MRI：对于双眼视盘水肿，考虑进行以排除颅内压增高。

DP与NA-AION的鉴别要点如下所示。

鉴别点糖尿病性视乳头病变NA-AION
RAPD轻微/无明显
视野缺损仅盲点扩大水平半盲
FA所见早期渗漏充盈延迟
Q 与非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NA-AION）有何不同？
A

DP的特点是RAPD阴性、视野缺损最小、自然缓解。NA-AION表现为水平半盲、明显的RAPD和视神经萎缩。FA检查中，DP表现为视盘表面的极早期渗漏，NA-AION表现为充盈延迟2)。两者也被认为是ONH缺血谱系中的连续病理状态2)。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

以观察为主。DP常在3至6个月（最长12个月）内自然缓解，视盘水肿消退且视力得以维持。

观察

首选：多数病例在3至6个月的观察期内视盘水肿自然消失。

定期检查：通过OCT和荧光眼底血管造影追踪视盘水肿和ME的变化。

血糖管理：持续稳定控制血糖，避免急剧波动。

类固醇疗法

Tenon囊下注射（STTAI）：使用曲安奈德40 mg/mL。与IVTA相比，眼压升高风险较低。有报告称，球筋膜下注射倍他米松可将自然病程从5个月缩短至3周1)。IVTA（玻璃体内注射）的眼压升高风险（>21 mmHg）约为STTAI的3倍。

抗VEGF联合类固醇

IAI（阿柏西普2 mg/0.05 mL）+ STTAI（TA 40 mg/mL）：有报告用于重症病例的联合治疗1)。

效果：5-7周内视乳头水肿和视力恢复。12个月随访期间保持稳定1)。

其他：也有使用雷珠单抗或贝伐珠单抗进行抗VEGF单药治疗的报道。

Arapi等人（2021）对2例重症DP患者实施了IAI（阿柏西普2mg）联合STTAI（曲安奈德40mg/mL）治疗1)。病例1（HbA1c 10.9%）右眼从6/360改善至7周后20/30，左眼从6/60改善至5周后20/25。病例2（HbA1c 11.2%）左眼从6/120恢复至5周后20/30。两者在12个月随访中均表现稳定。

Q 不治疗会自然痊愈吗？
A

许多病例在3-6个月（最长12个月）内自然缓解，92%的视力得以维持。观察是首选。对于重症或合并明显黄斑水肿的病例，类固醇或抗VEGF治疗可能促进恢复1)。

6. 病理生理学及详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学及详细发病机制”

DP的病理基础是糖尿病性微血管病变。目前提出的主要机制如下。

  • 视乳头周围微血管病变：视乳头周围毛细血管损伤导致血管通透性增加，引起视乳头水肿1)。
  • 深层筛板循环障碍及轴浆流中断：筛板水平的血流障碍阻碍轴浆运输，导致视神经纤维肿胀1)。
  • 快速血糖控制导致的水分蓄积：血糖急剧下降改变组织渗透压，导致视乳头周围水分积聚。这被认为会压迫筛板，导致轴浆流减少。
  • 视乳头前层ONH的轻度可逆性缺血：DP被认为是ONH缺血谱系的轻度端2)。有观点认为它是一种连续病变，重症化时可进展为NA-AION2)。
  • 炎症细胞因子与VEGF的相互作用：糖尿病微血管病变中VEGF的过度产生导致血管通透性增加1)。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

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抗VEGF联合类固醇治疗的建立

Section titled “抗VEGF联合类固醇治疗的建立”

抗VEGF药物（阿柏西普、雷珠单抗、贝伐珠单抗）与类固醇联合治疗DP在重症病例中的有效性已有病例报告。Arapi等人表明，联合治疗可促进重症DP的视力恢复和视盘水肿消退1)。但目前仅限于病例报告，治疗方案的标准化需要大规模前瞻性研究1)。

DP与NA-AION的病理连续性

Section titled “DP与NA-AION的病理连续性”

Salvetat等人（2023）将DP定位为ONH缺血谱系的轻症端，并讨论了DP与NA-AION可能形成病理上连续的疾病群2)。这一观点对于确定DP的预后因素和治疗干预时机具有重要意义。界定两者边界的生物标志物和影像诊断指标的开发是未来的课题2)。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Arapi I, Neri P, Giovannini A, Grezda A. Combined therapy with intravitreal aflibercept and subtenon corticosteroids in eyes with severe diabetic papillopathy: two case reports. J Med Case Reports. 2021;15:518.
  2. Salvetat ML, et al. Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy. Vision. 2023;7(4):72.

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