Bệnh gai thị do đái tháo đường (Diabetic Papillopathy; DP) là tình trạng phù gai thị tương đối hiếm gặp ở bệnh nhân đái tháo đường. Lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1971 bởi Lubow và Makley ở một bệnh nhân trẻ mắc ĐTĐ type 1. Tỷ lệ mắc thấp khoảng 0,5%, nhưng xảy ra ở mọi lứa tuổi không phân biệt type 1 hay type 2.
Bản chất của DP được cho là thiếu máu cục bộ nhẹ và có thể hồi phục ở vùng lớp trước gai thị (ONH) 2). Là một phần của phổ thiếu máu gai thị, cũng có quan điểm cho rằng tồn tại một phổ liên tục từ phù gai thị không kèm rối loạn chức năng đến nhồi máu rõ rệt của NA-AION 2).
Đặc điểm của DP là phù gai thị rõ rệt nhưng ảnh hưởng tối thiểu đến thị lực và thị trường. Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD) chỉ nhẹ, và thường không thấy khiếm khuyết thị trường nặng 2). Phù gai thị tự biến mất và hầu như không để lại teo thị giác 2).
Một số tác giả coi DP là một dạng của NA-AION, nhưng vị trí bệnh lý của nó vẫn chưa được kết luận. Chẩn đoán là chẩn đoán loại trừ, cần phân biệt với các bệnh khác (xem phần “Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm”).
Không có mối liên quan rõ ràng. DP có thể xảy ra mà không có bệnh võng mạc đái tháo đường (DR). Mặt khác, các báo cáo cho thấy 63-80% trường hợp có DR kèm theo, do đó hai bệnh thường đi kèm. Không tìm thấy mối tương quan giữa mức độ nặng của DR và sự xuất hiện của DP 1).
Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ khi khám mắt định kỳ do đái tháo đường. Ngay cả khi có phàn nàn, các triệu chứng cũng nhẹ.
Sự khác biệt giữa mức độ phù đĩa thị và ảnh hưởng đến thị lực và thị trường là đặc điểm của DP. Dưới đây là các dấu hiệu lâm sàng chính của DP.
| Mục dấu hiệu | Đặc điểm |
|---|---|
| Phù đĩa thị | Xung huyết, giãn mạch máu nông |
| Thị lực ban đầu | 20/20 đến 20/200 |
| RAPD | Chỉ nhẹ |
| Rối loạn sắc giác | Thường không có |
| Thị trường | Chỉ mở rộng điểm mù |
| Phù gai thị kéo dài | Tự biến mất sau tối đa 12 tháng |
Các vi mạch giãn trên bề mặt gai thị được thấy trong khoảng 50% trường hợp. Sự giãn mạch bề mặt gai thị này không lan vào dịch kính, và điều quan trọng là phải phân biệt với tân mạch (NVD) trong bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh.
Phù hoàng điểm (ME) xảy ra ở hơn 50% trường hợp 1). Ngoài ra, thường báo cáo có gai thị chật chội (nhỏ và hẹp) ở mắt đối diện 2). Phù gai thị thường kéo dài tới 12 tháng sau đó tự biến mất, hầu như không để lại teo thị thần kinh 2).
Trong trường hợp 1 do Arapi và cộng sự (2021) báo cáo (nữ 60 tuổi, ĐTĐ type 2, HbA1c 10,9%), có phù gai thị nặng kèm xuất huyết dạng mảnh ở mắt phải, thị lực 6/360. Sau 7 tuần điều trị, thị lực cải thiện lên 20/30 1).
Cơ chế bệnh sinh của DP chưa được hiểu đầy đủ, nhưng được cho là dựa trên bệnh vi mạch tiểu đường. Xảy ra ở cả tiểu đường type 1 và type 2.
Các yếu tố nguy cơ chính như sau:
Đái tháo đường được coi là yếu tố nguy cơ của NA-AION, và DP và NA-AION có thể có chung cơ chế bệnh lý 2).
Kiểm soát đường huyết nhanh (ví dụ bắt đầu insulin mới) được cho là góp phần vào sự phát triển của DP. Hạ đường huyết đột ngột được cho là gây tích tụ dịch quanh gai thị, dẫn đến phù gai thị. Theo dõi nhãn khoa rất quan trọng khi bắt đầu điều trị insulin.
DP là chẩn đoán loại trừ. Cần phù hợp với các tiêu chuẩn chẩn đoán sau và loại trừ các bệnh khác 2).
Tiêu chuẩn chẩn đoán DP (Salvetat et al. 2023) 2):
Dưới đây là các điểm phân biệt giữa DP và NA-AION.
| Điểm phân biệt | Bệnh thần kinh thị do đái tháo đường | NA-AION |
|---|---|---|
| RAPD | Nhẹ/không có | Rõ ràng |
| Khiếm khuyết thị trường | Chỉ mở rộng điểm mù | Bán manh ngang |
| Hình ảnh FA | rò rỉ sớm | có chậm làm đầy |
DP đặc trưng bởi RAPD âm tính, khiếm khuyết thị trường tối thiểu và cải thiện tự nhiên. Trong NA-AION, xảy ra bán manh ngang, RAPD rõ ràng và teo thần kinh thị giác. Trên hình ảnh FA, DP cho thấy rò rỉ rất sớm từ bề mặt đĩa thị, trong khi NA-AION cho thấy chậm làm đầy2). Cả hai được coi là các tình trạng liên tục trong phổ thiếu máu cục bộ ONH2).
Theo dõi là cơ bản. DP thường tự thuyên giảm trong 3–6 tháng (tối đa 12 tháng), với phù gai thị thoái lui trong khi thị lực được duy trì.
Theo dõi
Lựa chọn đầu tiên: Nhiều trường hợp phù gai thị tự biến mất sau 3–6 tháng theo dõi.
Khám định kỳ: Theo dõi diễn tiến của phù gai thị và phù hoàng điểm bằng OCT và chụp mạch huỳnh quang.
Kiểm soát đường huyết: Duy trì kiểm soát ổn định, tránh biến động đường huyết đột ngột.
Liệu pháp Steroid
Tiêm dưới bao Tenon (STTAI): Sử dụng triamcinolone 40 mg/mL. Nguy cơ tăng nhãn áp thấp hơn so với IVTA. Có báo cáo tiêm betamethasone dưới bao Tenon rút ngắn diễn tiến tự nhiên từ 5 tháng xuống 3 tuần1). IVTA (tiêm nội nhãn) có nguy cơ tăng nhãn áp cao gấp khoảng 3 lần so với STTAI (>21 mmHg).
Kháng VEGF + Steroid phối hợp
IAI (aflibercept 2 mg/0,05 mL) + STTAI (TA 40 mg/mL): Có báo cáo sử dụng phối hợp trong các trường hợp nặng1).
Hiệu quả: Phù gai thị và thị lực cải thiện trong vòng 5–7 tuần. Duy trì ổn định trong 12 tháng theo dõi 1).
Khác: Có báo cáo về liệu pháp đơn trị kháng VEGF với ranibizumab hoặc bevacizumab.
Arapi và cộng sự (2021) đã thực hiện liệu pháp phối hợp IAI (aflibercept 2mg) và STTAI (triamcinolone 40mg/mL) trên 2 ca DP nặng 1). Ca 1 (HbA1c 10,9%) cải thiện từ 6/360 mắt phải lên 20/30 sau 7 tuần, mắt trái từ 6/60 lên 20/25 sau 5 tuần. Ca 2 (HbA1c 11,2%) hồi phục từ 6/120 mắt trái lên 20/30 sau 5 tuần. Cả hai đều có diễn biến ổn định trong 12 tháng theo dõi.
Hầu hết các ca đều tự thuyên giảm trong vòng 3–6 tháng (tối đa 12 tháng), và 92% duy trì thị lực. Theo dõi là lựa chọn đầu tiên. Ở những ca nặng hoặc có phù hoàng điểm rõ rệt, điều trị bằng steroid hoặc kháng VEGF có thể thúc đẩy phục hồi 1).
Cơ chế bệnh sinh của DP dựa trên bệnh vi mạch do đái tháo đường. Các cơ chế chính hiện được đề xuất như sau:
Liệu pháp kết hợp kháng VEGF (aflibercept, ranibizumab, bevacizumab) với steroid cho bệnh nhân bệnh thần kinh thị giác do đái tháo đường (DP) đã được báo cáo hiệu quả trong các trường hợp nặng qua báo cáo ca bệnh. Arapi và cộng sự đã chỉ ra rằng liệu pháp kết hợp thúc đẩy phục hồi thị lực và làm giảm phù gai thị ở DP nặng 1). Tuy nhiên, hiện tại chỉ dừng lại ở báo cáo ca bệnh, cần có các nghiên cứu tiến cứu quy mô lớn để chuẩn hóa phác đồ điều trị 1).
Salvetat và cộng sự (2023) đã xếp DP là đầu nhẹ của phổ thiếu máu cục bộ ONH, và thảo luận khả năng DP và NA-AION tạo thành một nhóm bệnh liên tục về mặt bệnh lý 2). Quan điểm này có ý nghĩa quan trọng trong việc xác định yếu tố tiên lượng của DP và thời điểm can thiệp điều trị. Phát triển các dấu ấn sinh học và chỉ số chẩn đoán hình ảnh xác định ranh giới giữa hai bệnh là thách thức trong tương lai 2).
