Papilopatia Diabética (Diabetic Papillopathy; DP) é um edema do disco óptico relativamente raro que ocorre em pacientes diabéticos. Foi relatado pela primeira vez em 1971 por Lubow e Makley em um paciente jovem com DM tipo 1. A incidência é baixa, cerca de 0,5%, mas ocorre em todas as faixas etárias, tanto no tipo 1 quanto no tipo 2.
Acredita-se que a essência da DP seja isquemia leve e reversível na região da camada pré-laminar do disco óptico (ONH) 2). Como parte do espectro da isquemia papilar, também foi proposta a ideia de que existe um espectro contínuo desde edema papilar sem disfunção até infarto franco de NA-AION 2).
A característica da DP é apresentar edema papilar acentuado, mas com impacto mínimo na acuidade visual e no campo visual. O defeito pupilar aferente relativo (RAPD) é apenas leve, e geralmente não se observa defeitos graves de campo visual 2). O edema papilar desaparece espontaneamente e quase não deixa atrofia óptica 2).
Alguns autores consideram a DP como uma forma de NA-AION, mas sua posição fisiopatológica ainda não foi concluída. O diagnóstico é de exclusão, sendo necessária a diferenciação de outras doenças (ver seção “Diagnóstico e Métodos de Exame”).
Não há relação clara. A DP pode ocorrer sem retinopatia diabética (RD). Por outro lado, relatos indicam que 63-80% dos casos apresentam RD concomitante, portanto a coexistência é frequente. Não foi encontrada correlação entre a gravidade da RD e a ocorrência de DP 1).
Muitos pacientes são assintomáticos, sendo descobertos incidentalmente durante exames oftalmológicos de rotina para diabetes. Mesmo quando há queixas, os sintomas são leves.
A discrepância entre o grau de edema do disco óptico e seu impacto na acuidade visual e campo visual é característica da DP. Abaixo estão os principais achados clínicos da DP.
| Item do Achado | Característica |
|---|---|
| Edema do disco óptico | Hiperêmico, dilatação vascular superficial |
| Acuidade visual inicial | 20/20 a 20/200 |
| RAPD | Apenas leve |
| Anomalia na visão de cores | Geralmente ausente |
| Campo visual | Apenas alargamento do ponto cego |
| Edema papilar persistente | Desaparece espontaneamente após no máximo 12 meses |
Vasos sanguíneos minúsculos dilatados na superfície da papila óptica são observados em cerca de 50% dos casos. Essa dilatação vascular superficial da papila não se estende para o vítreo, sendo importante distingui-la da neovascularização (NVD) na retinopatia diabética proliferativa.
O edema macular (EM) está presente em mais de 50% dos casos 1). Além disso, a presença de disco óptico congestionado (papila pequena e apertada) no olho contralateral é frequentemente relatada 2). O edema papilar geralmente persiste por até 12 meses e depois desaparece espontaneamente, deixando pouca ou nenhuma atrofia do nervo óptico 2).
No caso 1 relatado por Arapi et al. (2021) (mulher de 60 anos, DM tipo 2, HbA1c 10,9%), observou-se edema papilar grave com hemorragia em estilhaço no olho direito, acuidade visual 6/360. Após 7 semanas de tratamento, a acuidade visual melhorou para 20/30 1).
A patogênese da DP não é completamente compreendida, mas acredita-se que a microangiopatia diabética seja a base. Ocorre tanto no diabetes tipo 1 quanto no tipo 2.
Os principais fatores de risco são os seguintes:
O DM é citado como fator de risco para NA-AION, e DP e NA-AION podem ter uma base patológica comum 2).
O controle glicêmico rápido (como início de insulina) é considerado um fator contribuinte para o desenvolvimento de DP. Acredita-se que a queda abrupta da glicose cause acúmulo de fluido ao redor do disco óptico, levando ao edema de papila. O acompanhamento oftalmológico é importante ao iniciar a insulinoterapia.
DP é um diagnóstico de exclusão. Deve atender aos seguintes critérios diagnósticos e excluir outras doenças 2).
Critérios Diagnósticos para DP (Salvetat et al. 2023) 2):
Abaixo estão os pontos de diferenciação entre DP e NA-AION.
| Ponto de diferenciação | Papilopatia diabética | NA-AION |
|---|---|---|
| RAPD | Leve/ausente | Claro |
| Defeito de campo visual | Apenas aumento do ponto cego | Hemianopsia horizontal |
| Achados da angiografia fluoresceínica (FA) | extravasamento precoce | atraso no enchimento presente |
A DP caracteriza-se por RAPD negativo, defeito de campo visual mínimo e melhora espontânea. Na NA-AION, ocorre hemianopsia horizontal, RAPD evidente e atrofia do nervo óptico. Na FA, a DP mostra extravasamento muito precoce da superfície do disco, enquanto a NA-AION mostra atraso no enchimento2). Ambas são consideradas condições contínuas no espectro da isquemia da ONH2).
A observação é a base. A DP frequentemente remite espontaneamente em 3–6 meses (até 12 meses), com regressão do edema de papila enquanto a visão é mantida.
Observação
Primeira escolha: Muitos casos de edema de papila desaparecem espontaneamente com 3–6 meses de observação.
Exames periódicos: Acompanhar a evolução do edema de papila e do edema macular com OCT e angiografia fluoresceínica.
Controle glicêmico: Manter controle estável, evitando flutuações glicêmicas abruptas.
Terapia com Esteroides
Injeção subtenoniana (STTAI): Usar triancinolona 40 mg/mL. Risco de aumento da pressão intraocular menor que IVTA. Relato de administração de betametasona subtenoniana reduzindo o curso natural de 5 meses para 3 semanas1). IVTA (injeção intravítrea) tem risco de aumento da PIO cerca de 3 vezes maior que STTAI (>21 mmHg).
Anti-VEGF + Esteroides Combinados
IAI (aflibercept 2 mg/0,05 mL) + STTAI (TA 40 mg/mL): Relato de uso combinado em casos graves1).
Efeito: Edema de papila e visão melhoram em 5–7 semanas. Mantêm-se estáveis durante acompanhamento de 12 meses 1).
Outros: Há relatos de terapia anti-VEGF isolada com ranibizumabe ou bevacizumabe.
Arapi et al. (2021) realizaram terapia combinada de IAI (aflibercepte 2mg) e STTAI (triancinolona 40mg/mL) em 2 casos de DP grave 1). Caso 1 (HbA1c 10,9%) melhorou de 6/360 no olho direito para 20/30 após 7 semanas, e olho esquerdo de 6/60 para 20/25 após 5 semanas. Caso 2 (HbA1c 11,2%) recuperou de 6/120 no olho esquerdo para 20/30 após 5 semanas. Ambos apresentaram evolução estável durante 12 meses de seguimento.
A maioria dos casos apresenta remissão espontânea em 3–6 meses (até 12 meses), e 92% mantêm a visão. A observação é a primeira escolha. Em casos graves ou com edema macular significativo, o tratamento com esteroides ou anti-VEGF pode acelerar a recuperação 1).
A patogênese da DP baseia-se na microangiopatia diabética. Os principais mecanismos propostos atualmente são:
A terapia combinada anti-VEGF (aflibercept, ranibizumab, bevacizumab) com esteroides para papilopatia diabética (DP) tem mostrado eficácia em casos graves, conforme relatos de caso. Arapi et al. demonstraram que a terapia combinada promove a recuperação visual e a regressão do edema de papila em DP grave 1). No entanto, atualmente ainda se limita a relatos de caso, sendo necessários estudos prospectivos de grande escala para padronizar o protocolo de tratamento 1).
Salvetat et al. (2023) posicionaram a DP como a extremidade leve do espectro de isquemia do ONH, e discutiram a possibilidade de DP e NA-AION formarem um grupo de doenças patologicamente contínuas 2). Essa perspectiva é importante para identificar fatores prognósticos da DP e determinar o momento da intervenção terapêutica. O desenvolvimento de biomarcadores e indicadores de diagnóstico por imagem que definam os limites entre ambos é um desafio futuro 2).
