Диабетическая папиллопатия (ДП) — это относительно редкий отек диска зрительного нерва у пациентов с сахарным диабетом. Впервые описана в 1971 году Lubow и Makley у молодого пациента с СД 1 типа. Частота встречаемости низкая, около 0,5%, но возникает во всех возрастных группах как при СД 1, так и 2 типа.
Сущность ДП рассматривается как легкая обратимая ишемия в области диска зрительного нерва (ДЗН) 2). Также выдвинута концепция, что существует непрерывный спектр папиллярной ишемии, от отека диска без функциональных нарушений до явного инфаркта при NA-AION 2).
Характерной особенностью ДП является то, что при выраженном отеке диска влияние на остроту зрения и поле зрения минимально. Относительный афферентный зрачковый дефект (RAPD) легкий, тяжелые дефекты поля зрения обычно не наблюдаются 2). Отек диска спонтанно разрешается и редко оставляет атрофию зрительного нерва 2).
Некоторые авторы рассматривают ДП как форму NA-AION, однако ее патологическое положение до сих пор не установлено. Диагноз является диагнозом исключения и требует дифференциации с другими заболеваниями (см. раздел «Диагностика и методы обследования»).
Четкой связи нет. ДП может развиваться и без диабетической ретинопатии (ДР). С другой стороны, сообщается, что в 63–80% случаев ДР сопутствует, и оба состояния часто сочетаются. Корреляции между тяжестью ДР и развитием ДП не обнаружено 1).
Многие пациенты бессимптомны, и заболевание обнаруживается случайно при плановом офтальмологическом обследовании по поводу диабета. Даже при наличии симптомов они слабо выражены.
Несоответствие между степенью отека диска и его влиянием на остроту зрения и поле зрения является характерной чертой ДП. Ниже приведены основные клинические находки ДП.
| Параметр обследования | Характеристика |
|---|---|
| Отек диска | Гиперемия, расширение поверхностных сосудов |
| Исходная острота зрения | 20/20 – 20/200 |
| RAPD | Только легкий |
| Аномалия цветового зрения | Обычно отсутствует |
| Поле зрения | Только расширение слепого пятна |
| Стойкий отек диска зрительного нерва | Спонтанное исчезновение через максимум 12 месяцев |
Расширенные микрососуды на поверхности диска зрительного нерва наблюдаются примерно в 50% случаев. Важно отметить, что эта вазодилатация не распространяется в стекловидное тело, что отличает ее от неоваскуляризации (NVD) при пролиферативной диабетической ретинопатии.
Макулярный отек (МО) сопутствует более чем 50% случаев 1). Кроме того, часто сообщается о контралатеральном «crowded optic disc» (маленьком, тесном диске) 2). Отек диска зрительного нерва сохраняется до 12 месяцев, после чего спонтанно исчезает, редко оставляя атрофию зрительного нерва 2).
В случае 1, описанном Arapi и соавт. (2021) (60-летняя женщина, СД 2 типа, HbA1c 10,9%), на правом глазу острота зрения составляла 6/360, наблюдался тяжелый отек диска зрительного нерва с щелевидным кровоизлиянием (splinter hemorrhage). Через 7 недель после лечения острота зрения улучшилась до 20/30 1).
Этиология ДП полностью не выяснена, но считается, что в ее основе лежит диабетическая микроангиопатия. Она возникает как при сахарном диабете 1-го, так и 2-го типа.
Основные факторы риска следующие:
Сахарный диабет упоминается как фактор риска NA-AION, и ДП и NA-AION могут иметь общую патологическую основу2).
Быстрый контроль гликемии (например, начало инсулинотерапии) считается способствующим развитию ДП. Предполагается, что резкое падение уровня глюкозы приводит к накоплению жидкости вокруг диска зрительного нерва, вызывая отек диска. Наблюдение у офтальмолога важно при начале инсулинотерапии.
ДП является диагнозом исключения. Необходимо соответствие следующим диагностическим критериям и исключение других заболеваний2).
Диагностические критерии ДП (Salvetat et al. 2023)2):
Ниже приведены дифференциально-диагностические признаки ДП и NA-AION.
| Признак | Диабетическая папилопатия | NA-AION |
|---|---|---|
| RAPD | Незначительный/отсутствует | Выраженный |
| Дефект поля зрения | Только расширение слепого пятна | Горизонтальная гемианопсия |
| Данные ФАГ | early leakage | задержка заполнения присутствует |
Для ДП характерны отрицательный ЗРА, минимальный дефект поля зрения и спонтанное улучшение. При NA-AION возникают горизонтальная гемианопсия, четкий ЗРА и атрофия зрительного нерва. На ФАГ при ДП наблюдается very early leakage с поверхности диска, а при NA-AION — задержка заполнения2). Оба состояния рассматриваются как непрерывные в спектре ишемии ДЗН2).
Основой является наблюдение. ДП часто спонтанно разрешается в течение 3–6 месяцев (до 12 месяцев), при этом отек диска зрительного нерва регрессирует с сохранением остроты зрения.
Наблюдение
Первая линия: Во многих случаях отек диска зрительного нерва спонтанно исчезает после 3–6 месяцев наблюдения.
Регулярные обследования: Отслеживание динамики отека диска и МО с помощью ОКТ и флюоресцентной ангиографии.
Контроль гликемии: Поддержание стабильного контроля, избегая резких колебаний уровня глюкозы.
Стероидная терапия
Субтеноновое введение (STTAI): Использование триамцинолона 40 мг/мл. Риск повышения внутриглазного давления ниже, чем при IVTA. Сообщается, что субтеноновое введение бетаметазона сократило естественное течение с 5 месяцев до 3 недель1). IVTA (интравитреальное введение) имеет примерно в 3 раза более высокий риск повышения внутриглазного давления (>21 мм рт. ст.) по сравнению с STTAI.
Комбинация анти-VEGF + стероиды
IAI (афлиберцепт 2 мг/0,05 мл) + STTAI (ТА 40 мг/мл): Сообщается о комбинации при тяжелых случаях1).
Эффект : Отек диска зрительного нерва и зрение восстанавливаются в течение 5–7 недель. Стабильность сохраняется при наблюдении в течение 12 месяцев1).
Прочее : Также имеются сообщения о монотерапии анти-VEGF ранибизумабом или бевацизумабом.
Арапи и соавт. (2021) провели комбинированную терапию ИАИ (афлиберцепт 2 мг) и СТТАИ (триамцинолон 40 мг/мл) у двух пациентов с тяжелой ДП1). Случай 1 (HbA1c 10,9%): правый глаз улучшился с 6/360 до 20/30 через 7 недель, левый глаз — с 6/60 до 20/25 через 5 недель. Случай 2 (HbA1c 11,2%): левый глаз восстановился с 6/120 до 20/30 через 5 недель. Оба показали стабильное течение при 12-месячном наблюдении.
Многие случаи спонтанно разрешаются в течение 3–6 месяцев (максимум 12 месяцев), и у 92% зрение сохраняется. Наблюдение является первым выбором. При тяжелых случаях или выраженном макулярном отеке лечение стероидами или анти-VEGF может ускорить восстановление1).
Патология ДП основана на диабетической микроангиопатии. Основные предлагаемые в настоящее время механизмы следующие:
Комбинированная терапия анти-VEGF (афлиберцепт, ранибизумаб, бевацизумаб) и стероидами при ДП показала эффективность в тяжёлых случаях на уровне отчётов о случаях. Arapi и др. показали, что комбинированная терапия способствует улучшению зрения и регрессу отёка диска зрительного нерва при тяжёлой ДП1). Однако в настоящее время это ограничивается отчётами о случаях, и для стандартизации протокола лечения необходимы крупные проспективные исследования1).
Salvetat и др. (2023) рассматривают ДП как лёгкий конец спектра ишемии ДЗН и обсуждают возможность того, что ДП и NA-AION образуют патологически непрерывную группу заболеваний2). Эта точка зрения имеет важное значение для выявления прогностических факторов ДП и определения времени терапевтического вмешательства. Разработка биомаркеров и диагностических показателей визуализации, определяющих границу между ними, является задачей на будущее2).
