MRNF
Миелинизированные нервные волокна сетчатки: миелинизация, которая обычно не выходит за пределы диска зрительного нерва, проникает в сетчатку.
Наблюдаются на глазном дне в виде белых линейных или перистых пятен.
Синдром Страатсмы
Ключевые моменты
Заголовок раздела «Ключевые моменты»1. Что такое синдром Страатсмы?
Заголовок раздела «1. Что такое синдром Страатсмы?»Синдром Страатсмы (Straatsma syndrome) — редкое врожденное заболевание глаз, характеризующееся триадой: миелинизированные нервные волокна сетчатки (MRNF), осевая миопия и амблиопия. Впервые описан Straatsma и соавт. в 1979 году1).
MRNF — это состояние, при котором миелинизация, обычно блокируемая на уровне решетчатой пластинки, распространяется на слой нервных волокон сетчатки. Она встречается примерно у 1% населения1, 2) и часто остается изолированной бессимптомной находкой. Однако при обширном распространении она может сопровождаться осевой миопией и амблиопией, формируя синдром Страатсмы.
Исторически, Вирхов впервые описал существование миелинизированных нервных волокон в 1856 году2), а последующие исследования прояснили связь между распределением и протяженностью MRNF и клиническими исходами.
Осевая миопия
Осевая миопия: аномалия рефракции вследствие удлинения переднезадней оси глаза.
Чем больше протяженность MRNF, тем выше, как правило, степень миопии.
Амблиопия
Амблиопия: нарушение развития зрения в сенситивный период зрительного развития.
Он часто устойчив к лечению, и прогноз следует оценивать с осторожностью.
Q
Не всегда ли MRNF вызывает синдром?
A
MRNF встречается примерно у 1% населения, но в большинстве случаев это изолированная бессимптомная находка 1, 2). При обширном поражении или вовлечении околососковой области или макулы может сопровождаться осевой миопией и амблиопией, и диагностируется синдром косоглазия.
2. Основные симптомы и клинические признаки
Заголовок раздела «2. Основные симптомы и клинические признаки»Субъективные симптомы
Заголовок раздела «Субъективные симптомы»- Снижение остроты зрения: в основном из-за амблиопии. Корригированная острота зрения снижена и не улучшается при простой рефракционной коррекции.
- Миопия: проявляется как осевая миопия и может прогрессировать с раннего детства.
- Иногда бессимптомно: если MRNF ограничена периферией, субъективные симптомы отсутствуют.
Клинические признаки
Заголовок раздела «Клинические признаки»При офтальмоскопии выявляются характерные белые линейные или перистые помутнения вокруг диска зрительного нерва или на периферии сетчатки 1).
Протяженность и форма MRNF варьируют в зависимости от случая и классифицируются на три типа 1).
Классификация MRNF (по Karakosta 2022).
| Классификация | Характеристики | Миопия/Амблиопия |
|---|---|---|
| Тип 1 | Изолированный / ограниченный | Легкая или отсутствует |
| Тип 2 | Распространение вокруг диска зрительного нерва | Умеренная |
| Тип 3 | Обширное, доходящее до макулы | Тяжелая, резистентная к лечению |
На ОКТ (оптическая когерентная томография) в области MRNF наблюдается выраженное утолщение слоя нервных волокон сетчатки (RNFL). Отмечается значительная разница в толщине RNFL по сравнению со здоровым глазом2).
Q
Является ли синдром Штраатсмы часто односторонним?
A
MRNF часто бывает односторонним, и синдром Штраатсмы также в большинстве случаев проявляется выраженными изменениями на одном глазу1). Сообщалось о двусторонних случаях, но при оценке односторонней амблиопии необходимо сравнивать с контралатеральным глазом.
3. Причины и факторы риска
Заголовок раздела «3. Причины и факторы риска»Патогенез синдрома Штраатсмы заключается в недостаточном развитии барьера миелинизации в решетчатой пластинке.
В норме нервные волокна сетчатки остаются немиелинизированными при прохождении через решетчатую пластинку. Если этот барьер не функционирует, олигодендроциты (клетки, продуцирующие миелин) могут проникать в сетчатку и вызывать миелинизацию нервных волокон2).
В качестве генетического фона анализ полногеномного секвенирования (WGS) показал связь с геном фактора транскрипции RUNX22). Известно, что RUNX2 участвует не только в дифференцировке костей и хрящей, но и в развитии нервной системы.
4. Диагностика и методы обследования
Заголовок раздела «4. Диагностика и методы обследования»Диагноз синдрома Штраатсма в основном основывается на клинической диагностике по сочетанию трех характерных признаков.
Исследование глазного дна
Заголовок раздела «Исследование глазного дна»При офтальмоскопии с расширенным зрачком непосредственно наблюдаются белые перистые поражения (MRNF), распространяющиеся от области диска зрительного нерва на сетчатку1). Протяженность и распределение поражений оцениваются по типам 1–3.
ОКТ-исследование
Заголовок раздела «ОКТ-исследование»ОКТ позволяет количественно оценить утолщение слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) в участках MRNF2). Это полезно для подтверждения разницы со здоровым глазом и отслеживания изменений со временем. Перипапиллярная карта толщины RNFL позволяет объективно оценить распространенность поражений.
Рефракционное исследование и проверка остроты зрения
Заголовок раздела «Рефракционное исследование и проверка остроты зрения»Рефрактометрия в условиях циклоплегии (например, с использованием капель циклопентолата) оценивает степень осевой миопии. Разница между корригированной и некорригированной остротой зрения определяет степень амблиопии. У детей младшего возраста используется метод предпочтительного взгляда (карты остроты зрения Теллера и т.д.).
Q
Каковы диагностические критерии амблиопии?
A
Амблиопия диагностируется, когда корригированная острота зрения ниже возрастной нормы или когда разница в остроте зрения между двумя глазами составляет две или более строк. При синдроме Штраатсма могут быть задействованы как рефракционная, так и анизометропическая амблиопия.
5. Стандартное лечение
Заголовок раздела «5. Стандартное лечение»Коррекция рефракции
Заголовок раздела «Коррекция рефракции»Полная коррекция осевой миопии с помощью очков или контактных линз является первым шагом лечения 1, 3). Ранняя и соответствующая коррекция рефракции рекомендуется для минимизации влияния на зрительное развитие при амблиопии.
Окклюзионная терапия (окклюзия здорового глаза)
Заголовок раздела «Окклюзионная терапия (окклюзия здорового глаза)»Это метод лечения, при котором здоровый глаз (лучший глаз) закрывается для увеличения зрительной стимуляции амблиопичного глаза 1, 3). Это стандартный метод лечения амблиопии, также рекомендованный AAO Amblyopia PPP (2024) 3).
Выбор продолжительности и метода окклюзии (полная vs частичная окклюзия) определяется в зависимости от тяжести амблиопии и возраста. Оптическая окклюзия с помощью капель атропина также является вариантом 4).
Резистентность к лечению
Заголовок раздела «Резистентность к лечению»Амблиопия при синдроме косоглазия чаще устойчива к лечению по сравнению с обычной амблиопией 1). Прогноз зрения особенно плох, когда MRNF широко распространяется на макулу (тип 3).
Различия в исходах у разных пациентов показаны ниже.
| Характеристика | Хороший прогноз | Плохой прогноз |
|---|---|---|
| Распространенность MRNF | Локализованная (тип 1-2) | Обширная (тип 3) |
| Начало лечения | Раннее в пределах сенситивного периода | Отсроченное |
Рефракционная коррекция
Очки с полной коррекцией : Корректируют осевую миопию и способствуют формированию четкого изображения на сетчатке.
Основа лечения амблиопии. Важно раннее начало в пределах сенситивного периода.
Окклюзионная терапия
Окклюзия здорового глаза : Принуждает к использованию амблиопичного глаза, стимулируя развитие зрения.
Выбирается круглосуточная окклюзия или инстилляции атропина. Приверженность лечению влияет на прогноз.
Наблюдение
Регулярная оценка остроты зрения : Непрерывный мониторинг эффективности лечения.
Сенситивный период развития зрения (примерно до 8–10 лет) особенно важен.
Q
Как долго следует продолжать лечение амблиопии?
A
Сенситивный период лечения амблиопии обычно считается до 8–10 лет 4). В течение этого периода необходимо продолжать раннее лечение для достижения улучшения остроты зрения. При синдроме косоглазия часто наблюдается резистентность к лечению, и требуется длительное наблюдение и оценка 1).
6. Патофизиология и подробные механизмы развития
Заголовок раздела «6. Патофизиология и подробные механизмы развития»Эмбриологические основы миелинизации
Заголовок раздела «Эмбриологические основы миелинизации»В нормальном глазу аксоны ганглиозных клеток сетчатки остаются немиелинизированными при прохождении через решетчатую пластинку. Решетчатая пластинка представляет собой структуру, состоящую из глиальных клеток и коллагеновых волокон, которая выполняет функцию физического и биохимического барьера, предотвращающего проникновение олигодендроцитов, ответственных за миелинизацию, в сетчатку.
Если этот барьер врожденно не функционирует, олигодендроциты проникают в сетчатку и вызывают миелинизацию нервных волокон 2). В результате образуются белые перистые MRNF.
Влияние на фоторецепторы макулы
Заголовок раздела «Влияние на фоторецепторы макулы»При обширных MRNF наблюдается нарушение эллипсоидной зоны (EZ), расположенной между колбочками и палочками макулы 1). EZ соответствует области скопления митохондрий фоторецепторов, и ее нарушение указывает на повреждение функции фоторецепторов. Это считается органической основой тяжелой амблиопии в случаях типа 3 с макулярными поражениями.
Генетические данные
Заголовок раздела «Генетические данные»Анализ WGS показал, что мутации в факторе транскрипции RUNX2 могут быть вовлечены в развитие MRNF 2). RUNX2 изначально известен как фактор транскрипции, участвующий в развитии скелета, но также участвует в регуляции дифференцировки глиальных и нервных клеток. Была выдвинута гипотеза, что дисфункция RUNX2 нарушает формирование барьера решетчатой пластинки и способствует проникновению олигодендроцитов в сетчатку 2).
7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты исследовательской стадии)
Заголовок раздела «7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты исследовательской стадии)»Первое применение полногеномного секвенирования (WGS)
Заголовок раздела «Первое применение полногеномного секвенирования (WGS)»Силлс и соавт. (2024) впервые в мире применили WGS к случаям MRNF и сообщили о связи с транскрипционным фактором RUNX2 2). WGS выявил мутации, которые не были идентифицированы традиционными подходами с генами-кандидатами, открыв новый путь к выяснению генетического фона MRNF.
Предполагается, что мутация RUNX2, идентифицированная с помощью WGS, способствует инвазии олигодендроцитов в сетчатку через нарушение формирования решетчатой пластинки 2). Ожидается, что это открытие найдет применение в будущем в генетическом консультировании и разработке таргетной терапии.
Q
Проводится ли генетический анализ с помощью WGS в текущей клинической практике?
A
В настоящее время он находится на стадии исследования, и его внедрение в общую клиническую практику ограничено 2). Диагностика и лечение синдрома Страатсмы по-прежнему основываются на клинической оценке (осмотр глазного дна, ОКТ, проверка остроты зрения). Ожидается, что будущие достижения в генетических исследованиях приведут к дальнейшему выяснению механизма патогенеза.
8. Ссылки
Заголовок раздела «8. Ссылки»- Karakosta A, et al. Straatsma syndrome: case series, classification, and outcomes. Ophthalmology. 2022.
- Sills C, et al. Whole genome sequencing in myelinated retinal nerve fibers: first application and RUNX2 association. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2024.
- American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern. 2024.
- Meier K, Tarczy-Hornoch K. Amblyopia treatment: a review. Ophthalmology. 2024.