Фетальный алкогольный синдром (ФАС) — это необратимое врожденное заболевание плода, вызванное употреблением алкоголя матерью во время беременности. Основными симптомами являются характерные черты лица, задержка роста и поражение центральной нервной системы.
ФАС относится к наиболее тяжелой форме расстройств фетального алкогольного спектра (ФАСН). ФАСН включает алкоголь-ассоциированные нарушения нервного развития (АРНР), алкоголь-ассоциированные врожденные аномалии (АРВА) и нейроповеденческие расстройства, связанные с пренатальным воздействием алкоголя (НД-ПАЭ).
По оценкам, распространенность ФАСН в мире составляет 7,7 на 1000 человек. Среди школьников США распространенность ФАСН составляет 0,6–5,0%. Пожизненные затраты на одного пациента с ФАС достигают около 2 миллионов долларов (оценка 2002 года), а общее социальное бремя в США превышает 4 миллиарда долларов в год.
Клинический диагноз устанавливается при наличии двух или более из следующих четырех критериев.
Для ранней диагностики с периода новорожденности может использоваться RDSS (пересмотренная система оценки дисморфических признаков), где 5 баллов и более из 41 указывают на ФАСН 1).
Распространенность ФАСН в мире оценивается в 7,7 на 1000 человек. Среди школьников США ФАСН выявляется у 0,6–5,0%, что не является редким заболеванием.
Основными офтальмологическими субъективными симптомами при ФАС являются снижение зрения и поведенческие проблемы.
При ФАС обнаруживаются обширные изменения в области вокруг глаз, внутри глаза и движений глаз. Офтальмологическое обследование полезно для ранней диагностики ФАС.
Периорбитальные признаки
Короткая глазная щель (блефарофимоз): горизонтальная глазная щель укорочена, что является наиболее важным офтальмологическим диагностическим критерием ФАС.
Эпикантус (монгольская складка): наблюдается у до 80% младенцев, подвергшихся воздействию алкоголя.
Микрофтальм: сопровождается недоразвитием всего глазного яблока.
Телекант (увеличение расстояния между внутренними углами глаз).
Птоз (опущение верхнего века, ограничивающее поле зрения).
Внутриглазные находки
Гипоплазия зрительного нерва / атрофия зрительного нерва: наблюдается у 48% шведских детей с ФАС.
Извитость ретинальных сосудов: встречается у 49% пациентов, является частым признаком ФАС.
Аномалии переднего отрезка глаза: описаны изменения, сходные с синдромом Аксенфельда-Ригера, аномалия Петерса, глаукома, увеальная колобома.
Катаракта: встречается редко.
Нарушения движений глаз и зрительных функций включают:
Алкоголь является известным тератогеном центральной нервной системы и свободно проникает через плаценту. В развитии ФАС участвуют следующие механизмы:
Количество и характер употребления алкоголя являются важными факторами, определяющими тератогенный эффект. Особенно опасно запойное употребление алкоголя (большие дозы за короткое время) для плода. Безопасный порог употребления алкоголя до сих пор неизвестен.
Сообщается, что матери-носительницы премутации (PM) синдрома ломкой X-хромосомы (FXS) имеют повышенный риск злоупотребления алкоголем и наркотиками2). В случаях двойного диагноза FXS и ФАС когнитивные и поведенческие нарушения становятся аддитивно более тяжелыми2).
Безопасный порог потребления алкоголя неизвестен. Не только количество, но и характер употребления (запойное пьянство) существенно влияет на тератогенный эффект. Во время беременности рекомендуется полный отказ от алкоголя.
Диагноз ФАС устанавливается клинически. Специфические биомаркеры пока не разработаны.
Клинический диагноз ставится при наличии двух или более из четырех критериев (характерные черты лица, задержка роста, влияние на мозг, нейроповеденческие нарушения). Подтверждение воздействия алкоголя у матери усиливает диагноз, но информация может быть недоступна.
Офтальмологическое обследование полезно для ранней диагностики ФАС, рекомендуется следующее:
Основные оценочные показатели и баллы шкалы RDSS приведены ниже.
| Оценочный показатель | Признак | Баллы (пример) |
|---|---|---|
| Красная кайма губ | Тонкая | 2–4 балла |
| Носогубная складка | Сглажена | 2–4 балла |
| Окружность головы | Микроцефалия | 2–4 балла |
RDSS оценивается по 41-балльной шкале, и 5 баллов и выше указывают на ФАСН 1). В одном клиническом случае у мальчика на 3-й день жизни были отмечены тонкая красная кайма губ, сглаженный носогубный желобок, микроцефалия, плоская переносица и длинный носогубный желобок, что дало 15 баллов 1).
К заболеваниям, сходным с ФАС, относятся:
ФАС является необратимым заболеванием, и радикального лечения не существует. Единственным методом профилактики является отказ от алкоголя во время беременности. Цель лечения — уменьшение вторичных нарушений и улучшение качества жизни.
Раннее выявление в сочетании с поведенческой терапией и специальным образованием является наиболее важным фактором улучшения исходов. Рекомендуется индивидуализированное лечение с участием многопрофильной команды.
Специфических лекарственных средств для ФАС не существует. При сопутствующем синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) применяются стимуляторы.
При ФАС могут возникать пороки сердца, такие как дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Легкие случаи наблюдаются, но тяжелые требуют хирургической коррекции. Сообщается о случае, когда ДМПП был диагностирован только в возрасте 34 лет, что привело к вторичной легочной гипертензии4).
ФАС является необратимым заболеванием и не поддается излечению. Однако раннее вмешательство (поведенческая терапия, специальное образование, офтальмологическое наблюдение) может уменьшить вторичные нарушения и улучшить качество жизни. Подробнее см. раздел «Стандартные методы лечения».
Тератогенное действие алкоголя реализуется через несколько путей.
Цитотоксичность клеток нервного гребня
Прямая гибель клеток: алкоголь индуцирует апоптоз в передних клетках нервного гребня, формирующих передний мозг.
Нарушение формирования лица и структур мозга: уменьшение количества клеток нервного гребня приводит к характерным чертам лица и аномалиям структур мозга.
Эпигенетические аномалии
Аномалии метилирования ДНК: вызывают стойкие изменения паттернов экспрессии генов.
Аномалии модификации гистонов: изменение структуры хроматина, нарушение нейропластичности.
Ингибирование ретиноевой кислоты
Конкурентное ингибирование синтазы: алкоголь и ретиноевая кислота используют общие метаболические ферменты.
Аномалии развития лица: снижение сигнала ретиноевой кислоты вызывает нарушение развития средней части лица.
Гипоплазия зрительного нерва в моделях на животных проявляется снижением плотности ганглиозных клеток сетчатки и аксонов, повреждением глиальных клеток и нарушением миелинизации.
Среди изменений в структуре мозга сообщается о непропорциональном уменьшении объема базальных ганглиев, мозжечка и мозолистого тела2). Эти структурные изменения мозга лежат в основе нарушений саккад и дефицита внимания.
Koren и соавт. (2021) провели введение КБД (каннабидиола) 5 пациентам с ФАСН и сообщили о значительном улучшении показателей деструктивного поведения по шкале Nisonger с 18±1,0 до 6±2,1 (p=0,0002)3). Примеры дозировок: 5-летнему ребенку — 2 капли масла КБД (20%) в день, 12-летнему ребенку — 3 капли масла КБД (15% КБД + 1% ТГК) утром. Отмечено выраженное улучшение агрессивности, импульсивности и беспокойства, побочных эффектов не зарегистрировано.
Однако это исследование было неослепленным и включало всего 5 пациентов, а также не было единообразия в типах используемых каннабиноидов и путях введения3). Необходимы крупномасштабные рандомизированные контролируемые исследования в будущем.
Изучается возможность профилактики ФАСН с помощью добавок холина и природных антиоксидантов в период эмбриогенеза. Предполагается, что антиоксиданты, содержащиеся в овощах семейства крестоцветных, могут уменьшать вызванный алкоголем стресс в клетках нервного гребня.
