Le syndrome d’alcoolisation fœtale (SAF) est une maladie congénitale irréversible causée par la consommation d’alcool de la mère pendant la grossesse. Ses principaux symptômes sont la triade : dysmorphie faciale caractéristique, retard de croissance et atteinte du système nerveux central.
Le SAF est la forme la plus sévère des troubles du spectre de l’alcoolisation fœtale (TSAF). Les TSAF incluent les troubles neurodéveloppementaux liés à l’alcool (TNLA), les anomalies congénitales liées à l’alcool (ACLA) et les troubles neurocomportementaux associés à l’exposition prénatale à l’alcool (TNCEPA).
La prévalence mondiale du SAF est estimée à 7,7 pour 1000 personnes. Aux États-Unis, la prévalence du SAF chez les enfants d’âge scolaire est de 0,6 à 5,0 %. Le coût à vie par patient atteint de SAF est d’environ 2 millions de dollars (estimation de 2002), et le fardeau social total aux États-Unis dépasse 4 milliards de dollars par an.
Le diagnostic clinique est posé lorsque au moins 2 des 4 critères suivants sont remplis.
Retard de croissance : taille ou poids inférieur au 10e percentile
Effets sur le cerveau : microcéphalie, anomalies structurelles du cerveau
Effets neurocomportementaux : troubles cognitifs, comportementaux et d’apprentissage
Pour un diagnostic précoce dès la période néonatale, le RDSS (Revised Dysmorphology Scoring System) peut être utilisé ; un score de 5 ou plus sur 41 suggère un SAF 1).
QQuelle est la fréquence du syndrome d'alcoolisation fœtale ?
A
La prévalence mondiale du SAF est estimée à 7,7 pour 1000 personnes. Chez les écoliers américains, le SAF est observé dans 0,6 à 5,0 % des cas, ce qui n’en fait pas une maladie rare.
Les symptômes subjectifs ophtalmologiques du SAF sont principalement une baisse de l’acuité visuelle et des problèmes comportementaux.
Baisse de l’acuité visuelle : selon un rapport suédois sur les enfants atteints de SAF, jusqu’à 65 % présentent une acuité visuelle corrigée inférieure à 0,2
Problèmes de comportement et d’apprentissage : inattention, difficulté à lire les signaux sociaux, troubles d’apprentissage fréquemment observés
Signes cliniques (observés par le médecin lors de l’examen)
Dans le SAF, des anomalies sont observées dans de vastes zones périoculaires, intraoculaires et oculomotrices. L’examen ophtalmologique est utile pour le diagnostic précoce du SAF.
Signes périoculaires
Fentes palpébrales courtes (blépharophimosis) : la fente palpébrale horizontale est courte, c’est le critère diagnostique ophtalmologique le plus important du SAF.
Pli épicanthique (pli mongoloïde) : présent chez jusqu’à 80 % des nourrissons exposés à l’alcool.
Microphtalmie : associée à un développement insuffisant de l’ensemble du globe oculaire.
Élargissement de la distance intercantonale : augmentation de la distance entre les deux canthus internes.
Ptosis : la paupière supérieure s’abaisse et limite le champ visuel.
Examen intraoculaire
Hypoplasie du nerf optique / atrophie optique : observée chez jusqu’à 48 % des enfants atteints du SAF en Suède.
Tortuosité des vaisseaux rétiniens : présente chez jusqu’à 49 % des patients, signe fréquent dans le FAS.
Anomalies du segment antérieur : des aspects similaires à l’Anomalie d’Axenfeld-Rieger, l’Anomalie de Peter, le glaucome et le colobome uvéal ont été rapportés.
L’alcool est un tératogène connu du système nerveux central et traverse librement le placenta. Les mécanismes suivants sont impliqués dans le développement du SAF :
Toxicité directe sur les cellules de la crête neurale antérieure : l’alcool endommage les cellules de la crête neurale essentielles à la formation des structures faciales et cérébrales
Modifications épigénétiques : les anomalies de la méthylation de l’ADN et des modifications des histones perturbent la neuroplasticité
Inhibition de la signalisation de l’acide rétinoïque : l’alcool inhibe la synthèse de l’acide rétinoïque, entraînant des anomalies de la formation du visage et du cerveau
La quantité et le mode de consommation d’alcool sont des déterminants importants de l’effet tératogène. La consommation excessive d’alcool (beuverie) a un impact particulièrement important sur le fœtus. Le seuil de consommation d’alcool sans risque reste inconnu à ce jour.
Les mères porteuses de la prémutation (PM) du syndrome de l’X fragile (FXS) présentent un risque élevé d’abus d’alcool et de drogues2). Dans les cas de double diagnostic FXS et SAF, les troubles cognitifs et comportementaux s’aggravent de manière additive2).
QUne petite quantité d'alcool pendant la grossesse est-elle sans danger ?
A
Le seuil de consommation d’alcool sans danger est inconnu. Non seulement la quantité d’alcool, mais aussi le mode de consommation (consommation excessive ponctuelle) influencent considérablement l’effet tératogène. L’abstinence totale d’alcool est recommandée pendant la grossesse.
Le diagnostic clinique est posé lorsque au moins 2 des 4 critères suivants sont présents : faciès caractéristique, retard de croissance, atteinte cérébrale et troubles neurocomportementaux. Une exposition maternelle à l’alcool confirmée renforce le diagnostic, mais cette information peut parfois être absente.
L’examen ophtalmologique est utile pour le diagnostic précoce du SAF et les éléments suivants sont recommandés :
Mensurations périorbitaires : la mesure de la longueur de la fente palpébrale est la plus importante.
Examen de la vue : choisir une méthode adaptée à l’âge. Chez les nourrissons, l’utilisation conjointe des potentiels évoqués visuels (PEV) est utile.
Examen à la lampe à fente : évaluation des anomalies du segment antérieur (signes similaires à l’anomalie d’Axenfeld-Rieger, anomalie de Peter, etc.)
Examen du fond d’œil : observer attentivement la taille et la morphologie de la papille optique, ainsi que la présence ou non de tortuosité des vaisseaux rétiniens.
Les principaux critères d’évaluation et les points du score RDSS sont présentés ci-dessous.
Critère d’évaluation
Observation
Points (exemple)
Bord vermillon
Mince
2 à 4 points
Sillon nasogénien
Lisse
2 à 4 points
Périmètre crânien
Microcéphalie
2 à 4 points
Le RDSS est noté sur 41 points, un score de 5 ou plus suggère un SAF 1). Dans un rapport de cas, un garçon de 3 jours présentant une lèvre supérieure fine, un sillon nasolabial lisse, une microcéphalie, un nez plat et un sillon nasolabial long a obtenu 15 points 1).
Le SAF est une maladie irréversible pour laquelle il n’existe pas de traitement curatif. La seule prévention est l’abstinence d’alcool pendant la grossesse. Les objectifs du traitement sont de réduire les séquelles secondaires et d’améliorer la qualité de vie.
La détection précoce et la combinaison de thérapies comportementales et d’éducation spécialisée sont les facteurs les plus importants pour améliorer le pronostic. Un traitement individualisé impliquant une collaboration pluridisciplinaire est recommandé.
Ergothérapie : amélioration de la motricité fine et de l’intégration sensorielle
Orthophonie : intervention pour les retards de développement du langage
Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) : gestion des problèmes de comportement
Il n’existe pas de médicament spécifique au SAF. En cas de trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) associé, des psychostimulants peuvent être utilisés.
Le FAS peut être associé à des malformations cardiaques telles que la communication interauriculaire (CIA). Les cas bénins sont surveillés, mais les cas graves nécessitent une réparation chirurgicale. Un cas a été rapporté où une CIA n’a été diagnostiquée qu’à l’âge de 34 ans, conduisant à une hypertension pulmonaire secondaire4).
QLe FAS peut-il être traité ?
A
Le SAF est une maladie irréversible et incurable. Cependant, une intervention précoce (thérapie comportementale, éducation spécialisée, prise en charge ophtalmologique) peut réduire les séquelles secondaires et améliorer la qualité de vie. Voir la section « Traitement standard » pour plus de détails.
Les effets tératogènes de l’alcool s’exercent par plusieurs voies.
Toxicité des cellules de la crête neurale
Mort cellulaire directe : l’alcool induit l’apoptose dans les cellules de la crête neurale antérieure qui organisent le cerveau antérieur.
Troubles de la formation faciale et cérébrale : la diminution des cellules de la crête neurale entraîne des traits faciaux caractéristiques et des anomalies de la structure cérébrale.
Anomalie épigénétique
Anomalie de la méthylation de l’ADN : provoque des changements permanents dans les profils d’expression génique.
Anomalies de modification des histones : La structure de la chromatine est modifiée, ce qui perturbe la neuroplasticité.
Inhibition de l'acide rétinoïque
Inhibition compétitive des enzymes de synthèse : L’alcool et l’acide rétinoïque utilisent des enzymes métaboliques communes.
Dysmorphie faciale : La diminution de la signalisation de l’acide rétinoïque entraîne des troubles du développement de la face médiane.
L’hypoplasie du nerf optique a été confirmée dans des modèles animaux expérimentaux par une diminution de la densité des cellules ganglionnaires rétiniennes et des axones, des lésions des cellules gliales et des dommages à la gaine de myéline.
En ce qui concerne les effets sur la structure cérébrale, une réduction volumétrique disproportionnée des noyaux gris centraux, du cervelet et du corps calleux a été rapportée2). Ces modifications structurelles cérébrales constituent la base des anomalies de saccades et des troubles de l’attention.
Koren et al. (2021) ont administré du CBD (cannabidiol) à 5 patients atteints de SAF et ont rapporté une amélioration significative du score de comportement perturbateur de Nisonger, passant de 18±1,0 à 6±2,1 (p=0,0002)3). Exemples de doses : 2 gouttes/jour d’huile de CBD (20%) pour un enfant de 5 ans, et 3 gouttes le matin d’huile de CBD (15% CBD + 1% THC) pour un enfant de 12 ans. Une amélioration marquée de l’agressivité, de l’impulsivité et de l’agitation a été observée, sans effet secondaire rapporté.
Cependant, cette étude est une étude ouverte portant sur seulement 5 cas, et le type de cannabinoïde utilisé ainsi que la voie d’administration n’étaient pas uniformisés3). Un futur essai randomisé contrôlé à grande échelle est nécessaire.
Recherche sur la prévention par supplémentation nutritionnelle prénatale
La possibilité de prévenir le SAF en administrant de la choline ou des antioxydants naturels pendant l’embryogenèse est à l’étude. Il a été suggéré que les antioxydants présents dans les légumes crucifères pourraient réduire le stress induit par l’alcool sur les cellules de la crête neurale.
Patel T, Narula S, Naderzad E, Early D, Nandhagopal T. Fetal alcohol spectrum disorder in a newborn. Cureus. 2022;14(9):e28836.
Aishworiya R, Biag HMB, Salcedo-Arellano MJ, et al. Fragile X syndrome and fetal alcohol syndrome - occurrence of dual diagnosis in a set of triplets. J Dev Behav Pediatr. 2023;44(7):e470-e475.
Koren G, Cohen R, Sachs O. Use of cannabis in fetal alcohol spectrum disorder. Cannabis Cannabinoid Res. 2021;6(1):74-76.
Pirnat M, Lesjak V, Suran D, Lovrec Orthaber T. A case of secondary pulmonary hypertension in a patient with atrial septal defect and fetal alcohol syndrome. Cureus. 2024;16(7):e65611.
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