A Síndrome Alcoólica Fetal (SAF) é uma doença congênita irreversível no feto causada pelo consumo de álcool pela mãe durante a gravidez. Os principais sintomas são a tríade: fácies característica, retardo do crescimento e disfunção do sistema nervoso central.
A SAF é considerada a forma mais grave dos Transtornos do Espectro Alcoólico Fetal (TEAF). Os TEAF incluem o Transtorno do Neurodesenvolvimento Relacionado ao Álcool (TNRA), as Anomalias Congênitas Relacionadas ao Álcool (ACRA) e o Transtorno Neurocomportamental Associado à Exposição Pré-natal ao Álcool (TNEPA).
A prevalência mundial de SAF é estimada em 7,7 por 1000 pessoas. A prevalência de SAF entre escolares nos EUA é de 0,6 a 5,0%. O custo vitalício por paciente com SAF é de aproximadamente US$ 2 milhões (estimativa de 2002), resultando em um ônus social superior a US$ 4 bilhões anuais nos EUA.
O diagnóstico clínico é feito quando dois ou mais dos quatro critérios a seguir são atendidos:
Para o diagnóstico precoce desde o período neonatal, o RDSS (Sistema de Pontuação de Disformismo Revisado) pode ser usado, e uma pontuação de 5 ou mais em 41 sugere FASD 1).
A prevalência global de FASD é estimada em 7,7 por 1000 pessoas. Em crianças em idade escolar nos EUA, FASD é encontrada em 0,6–5,0%, não sendo uma doença rara.
Os sintomas subjetivos oftalmológicos na FAS são principalmente diminuição da acuidade visual e problemas comportamentais.
Na SAF, encontram-se achados em áreas extensas ao redor dos olhos, intraoculares e de movimentos oculares. O exame oftalmológico é útil para o diagnóstico precoce da SAF.
Achados periorbitais
Fissura palpebral curta (estenose palpebral): A fissura palpebral horizontal é curta, sendo o critério diagnóstico oftalmológico mais importante para SAF.
Prega epicântica (prega mongólica): Presente em até 80% dos lactentes expostos ao álcool.
Microftalmia: Acompanhada de desenvolvimento insuficiente de todo o globo ocular.
Telecanto: Aumento da distância entre os cantos internos dos olhos.
Ptose palpebral: Queda da pálpebra superior que limita o campo visual.
Achados Intraoculares
Hipoplasia do nervo óptico e atrofia do nervo óptico: Presente em até 48% das crianças com SAF na Suécia.
Tortuosidade dos vasos retinianos: Aparece em até 49% dos casos, sendo um achado frequente na SAF.
Anormalidades do segmento anterior: Foram relatados achados semelhantes à síndrome de Axenfeld-Rieger, anomalia de Peters, glaucoma e coloboma coroidal.
Catarata: Ocorre raramente.
As seguintes anormalidades de movimento e função ocular são observadas:
O álcool é um teratógeno conhecido do sistema nervoso central e atravessa livremente a placenta. Os seguintes mecanismos estão envolvidos no desenvolvimento da SAF:
A quantidade e o padrão de consumo de álcool são fatores determinantes importantes do efeito teratogênico. Especialmente o consumo excessivo (binge drinking) tem grande impacto no feto. O limiar de consumo seguro de álcool ainda é desconhecido.
Mães portadoras da pré-mutação (PM) da síndrome do X frágil (FXS) têm maior risco de abuso de álcool e drogas, conforme relatado2). Em casos de diagnóstico duplo de FXS e SAF, os déficits cognitivos e comportamentais são agravados de forma aditiva2).
O limiar seguro de consumo de álcool é desconhecido. Não apenas a quantidade, mas também o padrão de consumo (consumo excessivo) influencia significativamente os efeitos teratogênicos. Recomenda-se abstinência total de álcool durante a gravidez.
O diagnóstico de FAS é clínico. Biomarcadores específicos ainda não foram estabelecidos.
O diagnóstico clínico é feito quando dois ou mais dos quatro critérios são preenchidos (fácies característica, retardo do crescimento, impacto cerebral, impacto neurocomportamental). O histórico de exposição materna ao álcool confirmado fortalece o diagnóstico, mas essa informação pode não estar disponível.
O exame oftalmológico é útil para o diagnóstico precoce da SAF, sendo recomendado o seguinte:
Os principais critérios de avaliação e pontuação do escore RDSS são mostrados abaixo.
| Critério de Avaliação | Achado | Pontuação (exemplo) |
|---|---|---|
| Borda vermelha do lábio | Fina | 2-4 pontos |
| Sulco nasolabial | Liso | 2-4 pontos |
| Perímetro cefálico | Microcefalia | 2–4 pontos |
O RDSS tem pontuação máxima de 41, sendo que ≥5 pontos sugere FASD 1). Em um relato de caso, um menino de 3 dias de vida recebeu 15 pontos devido a lábio superior fino, filtro nasal liso, microcefalia, ponte nasal achatada e filtro nasal longo 1).
As doenças semelhantes à FAS incluem:
A SAF é uma condição irreversível e não há tratamento curativo. A abstinência alcoólica durante a gravidez é a única prevenção. O objetivo do tratamento é reduzir as sequelas secundárias e melhorar a qualidade de vida.
A detecção precoce e a combinação de terapia comportamental e educação especial são os fatores mais importantes para melhorar os resultados. Recomenda-se terapia individualizada por meio da seguinte colaboração multiprofissional.
Não existe medicamento específico para a SAF. Quando há comorbidade com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), podem ser usados estimulantes.
A FAS pode ser acompanhada de malformações cardíacas, como comunicação interatrial (CIA). Casos leves são acompanhados, mas casos graves necessitam de correção cirúrgica. Foi relatado um caso em que a CIA foi diagnosticada apenas aos 34 anos, levando a hipertensão pulmonar secundária 4).
A FAS é uma condição irreversível e não tem cura. No entanto, a intervenção precoce (terapia comportamental, educação especial, manejo oftalmológico) pode reduzir deficiências secundárias e melhorar a qualidade de vida. Consulte a seção “Tratamento Padrão” para detalhes.
O efeito teratogênico do álcool é exercido por meio de múltiplas vias.
Toxicidade das Células da Crista Neural
Morte celular direta: O álcool induz apoptose nas células da crista neural anterior que organizam o prosencéfalo.
Formação prejudicada da face e do cérebro: A redução das células da crista neural resulta em características faciais típicas e anormalidades na estrutura cerebral.
Anormalidades Epigenéticas
Anormalidades na metilação do DNA: Causam alterações permanentes nos padrões de expressão gênica.
Anormalidades na modificação de histonas: A estrutura da cromatina se altera, destruindo a plasticidade neural.
Inibição do ácido retinóico
Inibição competitiva de enzimas sintéticas: O álcool e o ácido retinóico usam enzimas metabólicas comuns.
Anormalidades faciais: A redução da sinalização do ácido retinóico causa comprometimento do desenvolvimento da face média.
A hipoplasia do nervo óptico foi confirmada em modelos animais experimentais por meio da redução do número de células ganglionares da retina e da densidade axonal, danos às células gliais e danos à mielina.
Como efeito na estrutura cerebral, foi relatada uma redução volumétrica desproporcional nos gânglios da base, cerebelo e corpo caloso 2). Essas alterações na estrutura cerebral são a base para anormalidades de sacadas e distúrbios de atenção.
Koren et al. (2021) relataram a administração de CBD (canabidiol) em 5 pacientes com FASD, e o escore de comportamento destrutivo de Nisonger melhorou significativamente de 18±1,0 para 6±2,1 (p=0,0002)3). Exemplos de doses: criança de 5 anos recebeu 2 gotas/dia de óleo de CBD (20%), criança de 12 anos recebeu 3 gotas/manhã de óleo de CBD (15% CBD + 1% THC). Melhora acentuada na agressividade, impulsividade e inquietação, sem efeitos colaterais relatados.
No entanto, este estudo é um estudo aberto com apenas 5 casos, e o tipo de canabinoide usado e a via de administração não foram padronizados 3). Ensaios clínicos randomizados de grande escala são necessários no futuro.
A possibilidade de prevenção da FASD por meio da suplementação de colina ou administração de antioxidantes naturais durante a embriogênese está sendo investigada. Antioxidantes encontrados em vegetais crucíferos podem reduzir o estresse induzido pelo álcool nas células da crista neural.
