A síndrome PHACES é uma síndrome neurocutânea (facomatose) caracterizada por um grande hemangioma infantil segmentar craniofacial associado a múltiplas anomalias estruturais. Número OMIM 606519. Facomatoses são um grupo de doenças com lesões proliferativas benignas na pele, sistema nervoso central e olhos, classificadas como doenças da crista neural.
Os componentes indicados pelo acrônimo são os seguintes:
P (Malformação da fossa posterior) : Malformação da fossa craniana posterior
Pascual-Castroviejo relatou pela primeira vez em 1978, e Frieden estabeleceu o acrônimo PHACES em 19961). Em 1998, Boulinguez expandiu o conceito como PHACES. Também conhecido como “associação PHACE” ou “síndrome de Pascual-Castroviejo tipo II (P-CIIS)”. O código CID-10 é Q28.8.
As características epidemiológicas são as seguintes1):
Ocorre em 2-3% de todos os hemangiomas infantis
Comorbidade com cerca de 20% dos hemangiomas cervicofaciais. Em hemangiomas grandes ou segmentares, 20-31%
Proporção homem:mulher de 8:1 a 10:1 (hipótese de herança dominante ligada ao X é proposta)
Mais comum em brancos e hispânicos
Esporádico e não hereditário
QQuão rara é a síndrome PHACES?
A
Ocorre em 2-3% de todos os hemangiomas infantis e cerca de 20% dos hemangiomas craniofaciais 1). Mais de 250 casos foram relatados, mas ainda é uma doença rara, e estudos longitudinais de longo prazo ainda não foram realizados.
Por ser uma doença descoberta na infância, geralmente não há sintomas subjetivos relatados pelo paciente. Os pais frequentemente notam uma massa facial vermelho-arroxeada, desvio do olhar ou falta de contato visual, levando à consulta médica.
Hemangioma segmentar cervicofacial com ≥5 cm é característico 1). Distribui-se ao longo dos dermátomos do nervo trigêmeo V1–V3. Hemangiomas na região frontotemporal apresentam alto risco cerebral e ocular, enquanto hemangiomas mandibulares apresentam alto risco cardiovascular. O hemangioma involui espontaneamente por volta dos 7 anos de idade 2). Quando associado a hemangioma subglótico, ocorre estenose de via aérea em 25–50% dos casos 1).
A etiologia é desconhecida, sendo considerada esporádica e não genética. As seguintes hipóteses foram propostas.
Hipótese de herança dominante ligada ao X: A proporção homem:mulher de 8:1 a 10:1 sugere uma mutação genética ligada ao X 1). Pode haver alta taxa de aborto espontâneo em fetos masculinos.
Hipótese de desenvolvimento insuficiente durante a embriogênese: Teoria de distúrbio do desenvolvimento embrionário entre a 3ª e 12ª semana de gestação
Hipótese de mutação somática derivada da crista neural: Apoiada pela correspondência do padrão de distribuição dos defeitos da linha média e anomalias arteriais com a via de migração das células da crista neural. A anormalidade do desenvolvimento das células da crista neural pode ser a causa subjacente dos sintomas oculares nas facomatoses
Multifatorial: A análise de polimorfismo de número de cópias em todo o genoma em 98 indivíduos não detectou mutações comuns, sugerindo multifatorialidade
Foi relatada uma frequência significativamente maior de pré-eclâmpsia e placenta prévia. A hipóxia também é citada como fator de risco. Não há recomendações para prevenção primária.
Quando há um hemangioma cervicofacial maior que 5 cm, suspeita-se de síndrome PHACES. Os critérios diagnósticos foram estabelecidos em 2009 e revisados em 20161).
PHACES definitivo: Hemangioma cefálico >5 cm + 1 critério maior, ou 2 critérios menores
Caso suspeito: Hemangioma cefálico >5 cm + 1 critério menor
Os detalhes dos critérios principais e secundários são os seguintes1).
Sistema
Critério Principal
Critério Secundário
Estrutura Cerebral
Malformação da Fossa Posterior
Anomalias da Linha Média / Displasia Cortical
Vasos sanguíneos e artérias
Anomalias das artérias cerebrais e cervicais, anastomose carótido-vertebrobasilar persistente
Aneurisma cerebral
Cardiovascular
Anomalia do arco aórtico
CIV, arco aórtico direito, anomalia venosa sistêmica
Oftalmologia
Anormalidades do segmento posterior (persistência de vasos fetais/PHPV, anormalidades vasculares da retina, morning glory, hipoplasia do nervo óptico, estafiloma peripapilar)
Síndrome de Sturge-Weber: Hemangioma facial (áreas V1 e V2 do trigêmeo, unilateral) + hemangioma meníngeo ipsilateral + glaucoma. Taxa de glaucoma associado a hemangioma palpebral é de 30-70%. Glaucoma de início precoce ocorre em cerca de 60% dos casos do nascimento aos 4 anos
QQuais são os critérios para o diagnóstico definitivo?
A
De acordo com os critérios diagnósticos revisados em 2016 1). O diagnóstico definitivo de PHACES é feito quando há um hemangioma cefálico >5 cm associado a um critério maior (ou dois critérios menores). Se houver apenas um critério menor, é considerado caso suspeito. Triagem sistemática com RM/ARM, ecocardiograma e exame oftalmológico é necessária para o diagnóstico.
A colaboração multidisciplinar (neurologia, cardiologia, oftalmologia) é essencial. Não há um protocolo padrão estabelecido; o manejo é individualizado de acordo com os sintomas.
Posologia: 2 mg/kg/dia dividido em 3 doses2). Medicamento de primeira linha para hemangioma infantil.
Atenção em pacientes com PHACES: Na presença de estenose de artérias cerebrais, a queda da pressão arterial pode induzir isquemia cerebral1). É necessária avaliação vascular cerebral com angiorressonância (MRA) ou outro exame antes do início.
Manejo de efeitos colaterais: Em caso de bradicardia, considerar atropina1).
Medicamentos adjuvantes
Aspirina: Usada para prevenção de eventos isquêmicos.
Captopril: Usado na presença de insuficiência cardíaca 1).
Sirolimo: Usado em casos refratários ao propranolol1)2). Como inibidor de mTOR, suprime a proliferação do hemangioma.
Corticosteroides adrenais: Dexametasona1) · Prednisolona 2 mg/kg/dia2). Atualmente não recomendado.
É necessário acompanhamento multidisciplinar contínuo. O prognóstico depende do tipo e gravidade dos sintomas extracutâneos. Os hemangiomas regridem espontaneamente por volta dos 7 anos de idade 2), mas a intervenção precoce é importante durante a fase proliferativa com risco de compressão de órgãos 2).
QQuais são os cuidados na administração de propranolol?
A
Devido à alta taxa de estenose das artérias cerebrais em pacientes com PHACES, a redução da pressão arterial e da frequência cardíaca pelo propranolol apresenta risco de isquemia cerebral 1). Realize avaliação dos vasos cerebrais com ARM antes da administração e use com cautela, mantendo a pressão de perfusão cerebral. Em caso de bradicardia, considere a administração de atropina.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado da Patogênese
Durante o período de desenvolvimento embrionário da 3ª à 12ª semana, quando os tecidos craniofaciais, cerebrais, cardiovasculares e oculares se formam de forma coordenada, ocorre um crescimento insuficiente. Acredita-se que anormalidades na formação vascular e destruição da parede arterial estejam envolvidas.
Hipótese 2: Mutações somáticas em células derivadas da crista neural
Hipótese apoiada pelo fato de que os padrões de distribuição dos defeitos da linha média e das anomalias arteriais coincidem com as rotas de migração das células da crista neural. Como a maioria das células mesenquimais da formação ocular é derivada de células da crista neural, anormalidades no desenvolvimento da crista neural podem ser a causa subjacente dos sintomas oculares da nevose.
A proporção homem:mulher de 8:1 a 10:1 sugere uma mutação genética dominante ligada ao X 1), mas estudos comparativos não confirmaram um fenótipo grave em homens. A análise de polimorfismo de número de cópias em todo o genoma em 98 indivíduos não detectou mutações comuns, indicando uma doença multifatorial. Acredita-se que a formação anormal de vasos e o enfraquecimento da parede arterial estejam envolvidos de forma complexa.
7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatórios em fase de pesquisa)
Nenhuma variante comum foi descoberta na análise genômica ampla, e a necessidade de análise do genoma completo é reconhecida. Embora existam mais de 250 relatos, estudos longitudinais de longo prazo não foram realizados 1), e a elucidação da história natural permanece um desafio futuro.
O uso de sirolimo, um inibidor de mTOR, em hemangiomas refratários ao propranolol foi relatado 1)2).
AbouZeid et al. (2021) relataram que dois casos com hemangioma cutâneo dorsal e hemangioma paravertebral mediastinal necessitaram de sirolimo após tratamento padrão com propranolol e prednisolona 2). A importância da intervenção precoce em hemangiomas proliferativos com risco de compressão de órgãos (atrofia renal, estenose de vias aéreas) é enfatizada.
Monitorização da Oxigenação Cerebral Intraoperatória
No manejo anestésico de pacientes com PHACES, a utilidade da monitorização da oxigenação cerebral (rSO2) usando espectroscopia de infravermelho próximo (NIRS) foi relatada 1). A avaliação contínua da perfusão cerebral pode detectar precocemente eventos isquêmicos durante a anestesia.
Abtahi D, Shakeri A, Tajbakhsh A. Facing PHACES Syndrome; Anesthesiologist’s Point of View. Anesth Pain Med. 2024;13(6):e141896.
AbouZeid AA, Mohammad SA, Ragab IA, Aly HG. Posterior Mediastinal and Cutaneous Back Hemangiomas in Infants: A New Association. Eur J Pediatr Surg Rep. 2021;9:e37-e40.
Hartemink DA, Chiu YE, Drolet BA, Kerschner JE. PHACES syndrome: a review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009;73(2):181-7. PMID: 19101041.
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