Le syndrome PHACES est une neurocutanéose (phacomatose) associant un volumineux hémangiome infantile segmentaire cervico-facial à de multiples malformations structurelles. Numéro OMIM : 606519. Les phacomatoses sont un groupe de maladies caractérisées par des lésions prolifératives bénignes des tissus cutanés, du système nerveux central et de l’œil, et sont considérées comme une forme de neurocristopathie.
Les composants indiqués par l’acronyme sont les suivants.
P (Posterior fossa malformation) : malformation de la fosse postérieure
H (Hemangioma) : hémangiome cervico-facial de plus de 5 cm
A (Arterial anomaly) : anomalie artérielle
C (Cardiac anomaly) : anomalie cardiaque
E (Eye anomaly) : anomalie oculaire
S (défaut sternal/abdominal) : défaut du sternum ou de l’abdomen
En 1978, Pascual-Castroviejo a rapporté le premier cas, et en 1996, Frieden a établi l’acronyme PHACES1). En 1998, Boulinguez a élargi le concept sous le nom de PHACES. Il est également appelé « association PHACE » ou « syndrome de Pascual-Castroviejo type II (P-CIIS) ». Le code CIM-10 est Q28.8.
Les caractéristiques épidémiologiques sont les suivantes1).
Survient dans 2 à 3 % de tous les hémangiomes infantiles
Associé à environ 20 % des hémangiomes cervicofaciaux. Dans les hémangiomes géants ou segmentaires, 20 à 31 %
Rapport hommes-femmes 8:1 à 10:1 (hypothèse de transmission dominante liée à l’X)
Plus fréquent chez les Caucasiens et les Hispaniques
Sporadique, non héréditaire
QÀ quel point le syndrome PHACES est-il rare ?
A
Il complique 2 à 3 % de tous les hémangiomes infantiles et environ 20 % des hémangiomes cervicofaciaux 1). Plus de 250 cas ont été rapportés, mais il reste une maladie rare, et aucune étude longitudinale à long terme n’a encore été réalisée.
Étant une maladie découverte pendant la petite enfance, les symptômes subjectifs du patient ne sont généralement pas observés. Les parents consultent souvent après avoir remarqué une masse rouge violacée sur le visage, un décalage de l’axe oculaire ou un regard qui ne se fixe pas.
Un hémangiome segmentaire cervico-facial de plus de 5 cm est caractéristique1). Il s’étend le long de la distribution des dermatomes V1 à V3 du nerf trijumeau. L’hémangiome fronto-temporal présente un risque élevé pour le cerveau et les yeux, tandis que l’hémangiome mandibulaire présente un risque cardiovasculaire élevé. L’hémangiome régresse spontanément vers l’âge de 7 ans2). En cas d’hémangiome sous-glottique, une sténose des voies respiratoires survient dans 25 à 50 % des cas1).
Microphtalmie : sous-développement de l’ensemble du globe oculaire.
Les autres signes ophtalmologiques comprennent l’exophtalmie, le glaucome congénital, le syndrome de Horner, le strabisme et les hémangiomes conjonctivaux et choroïdiens. Dans jusqu’à deux tiers des cas, l’hémangiome facial peut provoquer une amblyopie ou un strabisme.
Les anomalies du segment postérieur (anomalie de la papille en œil du matin, hypoplasie du nerf optique, persistance de vaisseaux fœtaux, etc.) constituent le critère diagnostique principal 1). Les anomalies du segment antérieur (colobome, cataracte, microphtalmie, etc.) sont des critères secondaires. Chez jusqu’à 2/3 des cas, l’hémangiome facial peut provoquer une amblyopie ou un strabisme.
L’étiologie est inconnue et considérée comme sporadique et non héréditaire. Les hypothèses suivantes ont été proposées.
Hypothèse de transmission dominante liée à l’X : Le rapport homme/femme de 8:1 à 10:1 suggère une mutation génétique liée à l’X 1). Le taux de fausses couches spontanées chez les fœtus masculins pourrait être élevé.
Hypothèse du défaut de développement embryonnaire : théorie selon laquelle il s’agit d’un trouble du développement embryonnaire entre la 3e et la 12e semaine de grossesse
Hypothèse de mutation somatique dérivée de la crête neurale : elle est soutenue par la coïncidence entre les défauts de la ligne médiane et la distribution des anomalies artérielles avec les voies de migration des cellules de la crête neurale. Les anomalies du développement des cellules de la crête neurale peuvent être la cause sous-jacente des symptômes oculaires de la phacomatose.
Multifactoriel : Une analyse pangénomique des variations du nombre de copies chez 98 personnes n’a détecté aucune mutation commune, suggérant une étiologie multifactorielle.
Une fréquence significativement élevée de prééclampsie et de placenta praevia a été rapportée. L’hypoxie est également considérée comme un facteur de risque. Aucune recommandation de prévention primaire n’est disponible.
En présence d’un hémangiome cervico-facial de plus de 5 cm, suspecter un syndrome PHACES. Les critères diagnostiques ont été établis en 2009 et révisés en 20161).
PHACES certain : hémangiome céphalique > 5 cm + 1 critère majeur, ou 2 critères mineurs
Cas suspect : hémangiome céphalique > 5 cm + 1 critère mineur
Les détails des critères majeurs et mineurs sont les suivants 1).
Système
Critères majeurs
Critères mineurs
Structure cérébrale
Malformation de la fosse postérieure
Anomalie de la ligne médiane / dysplasie corticale
Vaisseaux et artères
Anomalies des artères cérébrales et cervicales, anastomose carotido-vertébrobasilaire persistante
Syndrome de Sturge-Weber : angiome facial (territoires V1 et V2 du trijumeau, unilatéral) + angiome méningé homolatéral + glaucome. Le taux de glaucome associé à un angiome palpébral est de 30 à 70 %. Le glaucome à début précoce survient dans environ 60 % des cas entre la naissance et 4 ans.
Hémangiome infantile isolé : lésion unique ne répondant pas aux critères PHACES.
Tache de vin : malformation capillaire qui ne régresse pas.
Syndrome LUMBAR : association d’un hémangiome lombo-sacré et d’anomalies des organes pelviens.
Syndrome de Wyburn-Mason : malformations artérioveineuses rétiniennes et du système nerveux central
QQuels sont les critères de diagnostic définitif ?
A
Selon les critères diagnostiques révisés en 2016 1). Un diagnostic définitif de PHACES est posé en présence d’un hémangiome céphalique de plus de 5 cm associé à au moins un critère majeur (ou deux critères mineurs). Si un seul critère mineur est présent, il s’agit d’un cas suspect. Un dépistage systématique par IRM/ARM, échocardiographie et examen ophtalmologique est nécessaire au diagnostic.
Une collaboration pluridisciplinaire (neurologie, cardiologie, ophtalmologie) est essentielle. Il n’existe pas de protocole standard établi ; la prise en charge est individualisée en fonction des symptômes.
Posologie : 2 mg/kg/jour en 3 prises divisées2). Médicament de première intention pour l’hémangiome infantile.
Attention chez les patients PHACES : En cas de sténose artérielle cérébrale, une baisse de la pression artérielle peut induire une ischémie cérébrale1). Une évaluation vasculaire cérébrale par ARM ou autre est nécessaire avant le début du traitement.
Gestion des effets secondaires : En cas de bradycardie, envisager l’atropine1).
Médicaments adjuvants
Aspirine : Utilisée pour la prévention des événements ischémiques.
Captopril : utilisé en cas d’insuffisance cardiaque 1).
Sirolimus : utilisé dans les cas réfractaires au propranolol1)2). En tant qu’inhibiteur de mTOR, il supprime la prolifération des hémangiomes.
Un suivi multidisciplinaire continu est nécessaire. Le pronostic dépend du type et de la sévérité des manifestations extractanées. Les hémangiomes régressent spontanément vers l’âge de 7 ans 2), mais une intervention précoce est importante pendant la phase de croissance en cas de risque de compression d’organe 2).
QQuels sont les points d'attention lors de l'administration de propranolol ?
A
Chez les patients atteints de PHACES, le risque de sténose des artères cérébrales est élevé, donc la baisse de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque due au propranolol peut entraîner une ischémie cérébrale 1). Avant l’administration, évaluer les vaisseaux cérébraux par ARM et utiliser avec prudence tout en maintenant la pression de perfusion cérébrale. En cas de bradycardie, envisager l’administration d’atropine.
Cette hypothèse suggère qu’un développement insuffisant survient pendant la période embryonnaire de 3 à 12 semaines de gestation, lorsque les tissus cervicofaciaux, cérébraux, cardiovasculaires et oculaires se forment de manière coordonnée. On pense que des anomalies de la vascularisation et une destruction de la paroi artérielle sont impliquées.
Hypothèse 2 : Mutation somatique des cellules dérivées de la crête neurale
Cette hypothèse est soutenue par la concordance entre les schémas de déficit de la ligne médiane et d’anomalies artérielles avec les voies de migration des cellules de la crête neurale. Étant donné que la majorité des cellules mésenchymateuses de la formation oculaire proviennent de la crête neurale, une anomalie du développement de ces cellules pourrait être la cause sous-jacente des symptômes oculaires de la phacomatose.
Le ratio hommes-femmes de 8:1 à 10:1 suggère une mutation génétique liée à l’X dominant 1), mais les études comparatives n’ont pas confirmé un phénotype sévère chez les hommes. Une analyse pangénomique des polymorphismes de nombre de copies chez 98 personnes n’a détecté aucune mutation commune, suggérant une maladie multifactorielle. On pense qu’une formation vasculaire anormale et un affaiblissement de la paroi artérielle sont impliqués de manière complexe.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports de stade de recherche)
Les analyses pangénomiques n’ont pas révélé de variants communs, et la nécessité d’un séquençage complet du génome est reconnue. Bien que plus de 250 cas aient été rapportés, aucune étude longitudinale à long terme n’a été réalisée1), et l’élucidation de l’histoire naturelle reste un défi futur.
L’utilisation du sirolimus, un inhibiteur de mTOR, pour les hémangiomes résistants au propranolol a été rapportée1)2).
AbouZeid et al. (2021) ont rapporté deux cas d’hémangiomes cutanés dorsaux et d’hémangiomes paravertébraux médiastinaux ayant nécessité du sirolimus après un traitement standard par propranolol et prednisolone2). L’importance d’une intervention précoce pour les hémangiomes prolifératifs à risque de compression d’organes (atrophie rénale, sténose des voies respiratoires) est soulignée.
Monitorage peropératoire de l’oxygénation cérébrale
Dans la gestion anesthésique des patients PHACES, l’utilité de la surveillance de l’oxygénation cérébrale (rSO2) par spectroscopie proche infrarouge (NIRS) a été rapportée1). L’évaluation continue de la perfusion cérébrale pourrait permettre une détection précoce des événements ischémiques pendant l’anesthésie.
Abtahi D, Shakeri A, Tajbakhsh A. Facing PHACES Syndrome; Anesthesiologist’s Point of View. Anesth Pain Med. 2024;13(6):e141896.
AbouZeid AA, Mohammad SA, Ragab IA, Aly HG. Posterior Mediastinal and Cutaneous Back Hemangiomas in Infants: A New Association. Eur J Pediatr Surg Rep. 2021;9:e37-e40.
Hartemink DA, Chiu YE, Drolet BA, Kerschner JE. PHACES syndrome: a review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009;73(2):181-7. PMID: 19101041.
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