El síndrome PHACES es un síndrome neurocutáneo (facomatosis) caracterizado por un hemangioma infantil segmentario cervicofacial grande acompañado de múltiples anomalías estructurales. Número OMIM 606519. Las facomatosis son un grupo de trastornos con proliferaciones benignas de tejido en la piel, el sistema nervioso central y los ojos, y se consideran un tipo de neurocristopatía.
Los componentes indicados por el acrónimo son los siguientes.
P (Malformación de la fosa posterior): Malformación de la fosa posterior
Pascual-Castroviejo lo reportó por primera vez en 1978, y Frieden estableció el acrónimo PHACES en 1996 1). En 1998, Boulinguez amplió el concepto como PHACES. También se conoce como “asociación PHACE” o “síndrome de Pascual-Castroviejo tipo II (P-CIIS)”. El código ICD-10 es Q28.8.
Las características epidemiológicas son las siguientes1).
Ocurre en el 2–3% de todos los hemangiomas infantiles
Se complica en aproximadamente el 20% de los hemangiomas cervicofaciales. En hemangiomas grandes o segmentarios, del 20 al 31%.
Proporción hombre:mujer 8:1 a 10:1 (se ha propuesto la hipótesis de herencia dominante ligada al X)
Más común en poblaciones blancas e hispanas
Esporádico, no hereditario
Q¿Qué tan raro es el síndrome PHACES?
A
Ocurre en el 2-3% de todos los hemangiomas infantiles y en aproximadamente el 20% de los hemangiomas cervicofaciales 1). Aunque se han reportado más de 250 casos, sigue siendo una enfermedad rara y aún no se han realizado estudios longitudinales a largo plazo.
Dado que esta enfermedad se descubre en la lactancia, el paciente generalmente no presenta síntomas subjetivos. Los padres suelen notar una masa rojo-violácea en la cara, desviación de la mirada o falta de contacto visual y acuden a consulta.
Es característico un hemangioma segmentario cervicofacial de más de 5 cm 1). Se extiende a lo largo de la distribución de los dermatomas V1 a V3 del nervio trigémino. Los hemangiomas en la región frontotemporal conllevan un alto riesgo cerebral y ocular, mientras que los de la región mandibular tienen un alto riesgo cardiovascular. El hemangioma generalmente involuciona espontáneamente alrededor de los 7 años 2). Cuando se acompaña de hemangioma subglótico, se produce estenosis de la vía aérea en el 25–50% de los casos 1).
Microftalmía: Subdesarrollo de todo el globo ocular.
Otros hallazgos oculares incluyen proptosis, glaucoma congénito, síndrome de Horner, estrabismo y hemangiomas conjuntivales/coroideos. En hasta dos tercios de los casos, los hemangiomas faciales pueden causar ambliopía o estrabismo.
La etiología es desconocida y se considera esporádica y no hereditaria. Se han propuesto las siguientes hipótesis.
Hipótesis de herencia dominante ligada al X: Una proporción hombre:mujer de 8:1 a 10:1 sugiere una mutación genética ligada al X 1). Puede haber una alta tasa de aborto espontáneo en fetos masculinos.
Hipótesis del fallo del desarrollo embrionario: Teoría que sostiene que se produce un trastorno del desarrollo embrionario entre las semanas 3 y 12 de gestación.
Hipótesis de la mutación somática derivada de la cresta neural: Apoyada porque los patrones de distribución de los defectos de la línea media y las anomalías arteriales coinciden con la ruta de migración de las células de la cresta neural. El desarrollo anormal de las células de la cresta neural puede ser la causa subyacente de los síntomas oculares en las facomatosis.
Multifactorial: Un análisis de variación del número de copias en todo el genoma en 98 individuos no detectó mutaciones comunes, lo que sugiere una etiología multifactorial.
Se han reportado frecuencias significativamente más altas de preeclampsia y placenta previa. La hipoxia también se menciona como factor de riesgo. No hay recomendaciones de prevención primaria.
Se sospecha síndrome PHACES cuando hay un hemangioma cervicofacial de más de 5 cm. Los criterios diagnósticos se establecieron en 2009 y se revisaron en 20161).
PHACES definitivo: Hemangioma cefálico >5 cm + 1 criterio mayor o 2 criterios menores
Caso sospechoso: Hemangioma cefálico >5 cm + 1 criterio menor
Los detalles de los criterios principales y secundarios son los siguientes1).
Sistema
Criterios principales
Criterios secundarios
Estructura cerebral
Malformación de la fosa posterior
Anomalías de la línea media y displasia cortical
Vasos sanguíneos y arterias
Anomalías de las arterias cerebrales y cervicales, anastomosis carótido-vertebrobasilar persistente
Anomalías del segmento posterior (persistencia del vítreo primario/PHPV, anomalías vasculares retinianas, disco en flor de campanilla, hipoplasia del nervio óptico, estafiloma escleral peripapilar)
Anomalías del segmento anterior (microftalmía, esclerocórnea, coloboma, catarata)
Síndrome de Sturge-Weber: Hemangioma facial (distribución del trigémino V1/V2, unilateral) + angioma leptomeníngeo ipsilateral + glaucoma. Cuando se acompaña de hemangioma palpebral, la tasa de comorbilidad de glaucoma es del 30–70%. El glaucoma de inicio temprano se desarrolla en aproximadamente el 60% de los casos desde el nacimiento hasta los 4 años.
Hemangioma infantil aislado: Lesión única que no cumple con los criterios PHACES.
Mancha en vino de Oporto: Malformación capilar que no involuciona.
Síndrome LUMBAR: Hemangioma lumbosacro con anomalías de órganos pélvicos.
Síndrome de Wyburn-Mason: malformaciones arteriovenosas de la retina y el sistema nervioso central
Q¿Cuáles son los criterios para un diagnóstico definitivo?
A
Según los criterios diagnósticos revisados en 2016 1). Se diagnostica PHACES definitivo cuando hay un hemangioma cefálico de más de 5 cm junto con un criterio mayor (o dos criterios menores). Si solo hay un criterio menor, se considera un caso sospechoso. Se requiere un cribado sistemático con RM/ARM, ecocardiografía y examen oftalmológico para el diagnóstico.
La colaboración multidisciplinaria (neurología, cardiología, oftalmología) es esencial. No existe un protocolo estándar establecido, y se requiere un manejo individualizado según cada síntoma.
Posología: 2 mg/kg/día en tres dosis divididas2). Fármaco de primera línea para el hemangioma infantil.
Precaución en pacientes con PHACES: Si existe estenosis de la arteria cerebral, la disminución de la presión arterial puede provocar isquemia cerebral1). Es necesaria una evaluación cerebrovascular con ARM, etc., antes de iniciar el tratamiento.
Manejo de efectos secundarios: Si se produce bradicardia, considerar atropina1).
Medicamentos adyuvantes
Aspirina: Utilizada para la prevención de eventos isquémicos.
Captopril: Se usa en casos con insuficiencia cardíaca 1).
Sirolimus: Se usa en casos refractarios a propranolol 1)2). Como inhibidor de mTOR, suprime el crecimiento del hemangioma.
Corticosteroides: Dexametasona 1) o prednisolona 2 mg/kg/día 2). Actualmente no se recomienda.
Es necesario un seguimiento multidisciplinario continuo. El pronóstico depende del tipo y la gravedad de los síntomas extracutáneos. Los hemangiomas involucionan espontáneamente alrededor de los 7 años 2), pero la intervención temprana es importante durante la fase proliferativa si hay riesgo de compresión de órganos 2).
Q¿Cuáles son las precauciones durante la administración de propranolol?
A
En pacientes con PHACES, la tasa de estenosis de arterias cerebrales es alta, por lo que la disminución de la presión arterial y la frecuencia cardíaca inducida por propranolol conlleva riesgo de isquemia cerebral 1). Antes de la administración, evalúe los vasos cerebrales con ARM, etc., y úselo con precaución mientras mantiene la presión de perfusión cerebral. Si se produce bradicardia, considere la administración de atropina.
Esta teoría sugiere que ocurre una insuficiencia del desarrollo durante el período embrionario (semanas 3 a 12 de gestación), cuando los tejidos craneofaciales, cerebrales, cardiovasculares y oculares se forman de manera coordinada. Se cree que están involucradas la malformación vascular y la destrucción de la pared arterial.
Hipótesis 2: Mutaciones somáticas en células derivadas de la cresta neural
Esta hipótesis se apoya en la observación de que los patrones de distribución de los defectos de la línea media y las anomalías arteriales coinciden con las vías de migración de las células de la cresta neural. Dado que la mayoría de las células mesenquimatosas en la formación ocular derivan de la cresta neural, las anomalías del desarrollo de las células de la cresta neural pueden ser la causa fundamental de los síntomas oculares en las facomatosis.
La proporción hombre:mujer de 8:1 a 10:1 sugiere una mutación dominante ligada al cromosoma X 1), pero los estudios comparativos no han confirmado un fenotipo grave en varones. El análisis de variación en el número de copias de todo el genoma en 98 individuos no detectó variantes comunes, lo que sugiere una enfermedad multifactorial. Se cree que la formación vascular anormal y la fragilidad de la pared arterial están involucradas en combinación.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Los análisis de genoma completo no han identificado variantes comunes, y se reconoce la necesidad de realizar análisis de genoma completo. Aunque se han reportado más de 250 casos, no se han realizado estudios longitudinales a largo plazo 1), y dilucidar la historia natural sigue siendo un desafío futuro.
Se ha informado el uso de sirolimus, un inhibidor de mTOR, para hemangiomas resistentes a propranolol 1)2).
AbouZeid et al. (2021) reportaron dos casos con hemangioma cutáneo dorsal y hemangioma paravertebral mediastínico que requirieron sirolimus después del tratamiento estándar con propranolol y prednisolona 2). Se enfatiza la importancia de la intervención temprana para hemangiomas proliferativos con riesgo de compresión de órganos (atrofia renal, estenosis de la vía aérea).
Monitorización de la oxigenación cerebral intraoperatoria
En el manejo anestésico de pacientes con PHACES, se ha reportado la utilidad de la monitorización de la oxigenación cerebral (rSO2) mediante espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) 1). La evaluación continua de la perfusión cerebral puede permitir la detección temprana de eventos isquémicos durante la anestesia.
Abtahi D, Shakeri A, Tajbakhsh A. Facing PHACES Syndrome; Anesthesiologist’s Point of View. Anesth Pain Med. 2024;13(6):e141896.
AbouZeid AA, Mohammad SA, Ragab IA, Aly HG. Posterior Mediastinal and Cutaneous Back Hemangiomas in Infants: A New Association. Eur J Pediatr Surg Rep. 2021;9:e37-e40.
Hartemink DA, Chiu YE, Drolet BA, Kerschner JE. PHACES syndrome: a review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009;73(2):181-7. PMID: 19101041.
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