Синдром PHACES — это нейрокожный синдром (факоматоз), характеризующийся крупной шейно-лицевой сегментарной инфантильной гемангиомой в сочетании с множественными структурными аномалиями. Номер OMIM: 606519. Факоматозы — это группа заболеваний, при которых наблюдаются доброкачественные пролиферативные поражения кожи, центральной нервной системы и глаза, и они рассматриваются как форма нейрокристопатии.
В 1978 году Паскуаль-Кастровьехо впервые сообщил об этом, а в 1996 году Фриден установил аббревиатуру PHACES1). В 1998 году Булингес расширил концепцию как PHACES. Также называется «ассоциация PHACE» или «синдром Паскуаля-Кастровьехо типа II (P-CIIS)». Код МКБ-10: Q28.8.
Эпидемиологические характеристики следующие1).
Возникает в 2–3% всех младенческих гемангиом
Сочетается примерно с 20% шейно-лицевых гемангиом. При гигантских или сегментарных гемангиомах — 20–31%
Соотношение мужчин и женщин 8:1–10:1 (предполагается X-сцепленное доминантное наследование)
Чаще встречается у белых и латиноамериканцев
Спорадическое, не наследственное
QНасколько редким является синдром PHACES?
A
Он осложняет 2–3% всех младенческих гемангиом и около 20% шейно-лицевых гемангиом 1). Сообщалось о более чем 250 случаях, но это по-прежнему редкое заболевание, и долгосрочные продольные исследования еще не проводились.
Поскольку заболевание выявляется в младенчестве, субъективные симптомы у пациента обычно отсутствуют. Родители часто обращаются к врачу, заметив красно-фиолетовое образование на лице, смещение глазного яблока или отсутствие фиксации взгляда.
Характерна сегментарная гемангиома лица и шеи размером более 5 см1). Она распространяется по дерматомам тройничного нерва V1–V3. Гемангиома в лобно-височной области несет высокий риск поражения головного мозга и глаз, а гемангиома в области нижней челюсти — высокий сердечно-сосудистый риск. Гемангиома спонтанно регрессирует к 7 годам2). При наличии подскладочной гемангиомы в 25–50% случаев развивается стеноз дыхательных путей1).
Помутнение роговицы / склерализация роговицы: врожденное помутнение или склерализация роговицы.
Катаракта: врожденное помутнение хрусталика.
Микрофтальмия: недоразвитие всего глазного яблока.
Другие офтальмологические находки включают экзофтальм, врожденную глаукому, синдром Горнера, косоглазие, а также гемангиомы конъюнктивы и сосудистой оболочки. Вплоть до двух третей случаев гемангиома лица может вызывать амблиопию или косоглазие.
Аномалии заднего отрезка глаза (аномалия диска зрительного нерва по типу «утреннего сияния», гипоплазия зрительного нерва, персистирующие фетальные сосуды и др.) являются основным диагностическим критерием 1). Аномалии переднего отрезка (колобома, катаракта, микрофтальмия и др.) относятся к дополнительным критериям. У 2/3 пациентов гемангиома лица может вызывать амблиопию или косоглазие.
Этиология неизвестна, заболевание считается спорадическим и ненаследственным. Были предложены следующие гипотезы.
Гипотеза X-сцепленного доминантного наследования: Соотношение мужчин и женщин 8:1–10:1 предполагает X-сцепленную мутацию гена 1). Возможна высокая частота самопроизвольных выкидышей у плодов мужского пола.
Гипотеза нарушения развития в эмбриональном периоде: теория, согласно которой это нарушение эмбрионального развития происходит на 3–12 неделе беременности
Гипотеза соматической мутации, происходящей из нервного гребня: она подтверждается совпадением дефектов срединной линии и распределения артериальных аномалий с путями миграции клеток нервного гребня. Аномалии развития клеток нервного гребня могут быть основной причиной глазных симптомов факоматоза.
Многофакторный : Полногеномный анализ вариаций числа копий у 98 человек не выявил общих мутаций, что предполагает многофакторную этиологию.
Сообщается о значительно более высокой частоте преэклампсии и предлежания плаценты. Гипоксия также упоминается как фактор риска. Рекомендаций по первичной профилактике нет.
При наличии цервикофациальной гемангиомы размером более 5 см следует заподозрить синдром PHACES. Диагностические критерии были разработаны в 2009 году и пересмотрены в 2016 году1).
Определенный PHACES: гемангиома головы >5 см + 1 основной критерий или 2 дополнительных критерия
Подозрительный случай: гемангиома головы >5 см + 1 дополнительный критерий
Подробности основных и дополнительных критериев приведены ниже 1).
Система
Основные критерии
Дополнительные критерии
Структура мозга
Мальформация задней черепной ямки
Аномалия средней линии / кортикальная дисплазия
Сосуды и артерии
Аномалии мозговых и шейных артерий, персистирующий каротидно-вертебробазилярный анастомоз
Синдром Штурге-Вебера : лицевая гемангиома (области V1 и V2 тройничного нерва, односторонняя) + ипсилатеральная менингеальная гемангиома + глаукома. При гемангиоме века частота глаукомы составляет 30–70%. Ранняя глаукома развивается примерно в 60% случаев в возрасте от рождения до 4 лет.
Изолированная инфантильная гемангиома : одиночное поражение, не соответствующее критериям PHACES.
Винное пятно : капиллярная мальформация, не регрессирующая.
Синдром LUMBAR : сочетание люмбосакральной гемангиомы и аномалий органов малого таза.
Синдром Уайберна-Мейсона: артериовенозные мальформации сетчатки и центральной нервной системы
QКаковы критерии окончательного диагноза?
A
Согласно диагностическим критериям, пересмотренным в 2016 году 1). Определенный диагноз PHACES устанавливается при наличии гемангиомы головы размером более 5 см в сочетании с одним основным критерием (или двумя дополнительными). При наличии только одного дополнительного критерия случай считается подозрительным. Для диагностики необходимо систематическое скрининговое обследование с помощью МРТ/МРА, эхокардиографии и офтальмологического осмотра.
Необходимо мультидисциплинарное взаимодействие (неврология, кардиология, офтальмология). Установленного стандартного протокола нет; лечение подбирается индивидуально в зависимости от симптомов.
Дозировка : 2 мг/кг/сут в 3 приема2). Препарат первой линии при инфантильной гемангиоме.
Внимание у пациентов с PHACES : При стенозе церебральных артерий снижение артериального давления может спровоцировать ишемию головного мозга1). Перед началом лечения необходима оценка церебральных сосудов с помощью МРА и др.
Лечение побочных эффектов : При брадикардии рассмотреть применение атропина1).
Вспомогательные препараты
Аспирин : Используется для профилактики ишемических событий.
Каптоприл : применяется при сердечной недостаточности 1).
Сиролимус : применяется при рефрактерности к пропранололу1)2). Как ингибитор mTOR подавляет пролиферацию гемангиом.
Кортикостероиды: дексаметазон1)・преднизолон 2 мг/кг/сут2). В настоящее время не рекомендуется.
Необходимо постоянное многопрофильное наблюдение. Прогноз зависит от типа и тяжести внекожных проявлений. Гемангиомы спонтанно регрессируют к 7 годам 2), но в пролиферативной фазе с риском сдавления органов важно раннее вмешательство 2).
QКакие меры предосторожности следует соблюдать при введении пропранолола?
A
У пациентов с PHACES высока частота стеноза мозговых артерий, поэтому снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений под действием пропранолола может вызвать ишемию головного мозга 1). Перед введением необходимо провести оценку мозговых сосудов с помощью МРА и использовать препарат с осторожностью, поддерживая перфузионное давление мозга. При возникновении брадикардии следует рассмотреть введение атропина.
Эта теория предполагает, что недостаточное развитие происходит в эмбриональный период с 3 по 12 неделю беременности, когда ткани лица и шеи, головного мозга, сердечно-сосудистой системы и глаз формируются согласованно. Считается, что в этом участвуют сосудистые аномалии и разрушение стенки артерий.
Гипотеза 2: Соматическая мутация клеток, происходящих из нервного гребня
Эта гипотеза поддерживается совпадением паттернов распределения срединных дефектов и артериальных аномалий с путями миграции клеток нервного гребня. Поскольку большинство мезенхимальных клеток, формирующих глаз, происходят из нервного гребня, аномалия развития клеток нервного гребня может быть основной причиной глазных симптомов факоматоза.
Соотношение мужчин и женщин 8:1–10:1 предполагает X-сцепленную доминантную мутацию 1), однако сравнительные исследования не подтвердили тяжелый фенотип у мужчин. Полногеномный анализ вариаций числа копий у 98 человек не выявил общих мутаций, что указывает на мультифакторное заболевание. Считается, что аномальное формирование сосудов и ослабление артериальной стенки играют комплексную роль.
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)
Общегеномные анализы не выявили общих вариантов, и признана необходимость полногеномного секвенирования. Хотя сообщается о более чем 250 случаях, долгосрочные лонгитюдные исследования не проводились1), и выяснение естественного течения остается задачей на будущее.
Сообщается об использовании ингибитора mTOR сиролимуса при гемангиомах, резистентных к пропранололу1)2).
AbouZeid и соавт. (2021) сообщили о двух случаях с гемангиомами кожи спины и медиастинальными паравертебральными гемангиомами, которые потребовали сиролимуса после стандартного лечения пропранололом и преднизолоном2). Подчеркивается важность раннего вмешательства при пролиферативных гемангиомах с риском компрессии органов (атрофия почки, стеноз дыхательных путей).
Интраоперационный мониторинг оксигенации головного мозга
При анестезиологическом ведении пациентов с PHACES сообщается о полезности мониторинга церебральной оксигенации (rSO2) с помощью ближней инфракрасной спектроскопии (NIRS)1). Непрерывная оценка перфузии головного мозга может позволить раннее выявление ишемических событий во время анестезии.
Abtahi D, Shakeri A, Tajbakhsh A. Facing PHACES Syndrome; Anesthesiologist’s Point of View. Anesth Pain Med. 2024;13(6):e141896.
AbouZeid AA, Mohammad SA, Ragab IA, Aly HG. Posterior Mediastinal and Cutaneous Back Hemangiomas in Infants: A New Association. Eur J Pediatr Surg Rep. 2021;9:e37-e40.
Hartemink DA, Chiu YE, Drolet BA, Kerschner JE. PHACES syndrome: a review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009;73(2):181-7. PMID: 19101041.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
