PHACES sendromu, büyük servikofasiyal segmental infantil hemanjiyoma eşlik eden çoklu yapısal anomalilerin görüldüğü bir nörokütanöz sendromdur (fakomatoz). OMIM numarası 606519. Fakomatozlar, deri, merkezi sinir sistemi ve gözde benign proliferatif lezyonların görüldüğü hastalık grubudur ve bir tür nöral krest hastalığı olarak sınıflandırılır.
Kısaltmanın bileşenleri aşağıdaki gibidir.
P (Posterior fossa malformation): Arka kafa çukuru malformasyonu
H (Hemangioma): 5 cm’den büyük boyun-yüz hemanjiyomu
A (Arterial anomaly): Arteriyel anomali
C (Cardiac anomaly): Kardiyak anomali
E (Eye anomaly): Göz anomalisi
S (Sternal/abdominal defekt): Sternum ve karın defekti
1978’de Pascual-Castroviejo ilk kez rapor etmiş ve 1996’da Frieden PHACES kısaltmasını oluşturmuştur 1). 1998’de Boulinguez kavramı PHACES olarak genişletmiştir. Ayrıca «PHACE birliği» ve «Pascual-Castroviejo tip II sendromu (P-CIIS)» olarak da adlandırılır. ICD-10 kodu Q28.8’dir.
Epidemiyolojik özellikler aşağıdaki gibidir 1):
Tüm infantil hemanjiyomların %2-3’ünde görülür
Servikofasiyal hemanjiyomların yaklaşık %20’sine eşlik eder. Büyük veya segmental hemanjiyomlarda %20-31
Kadın:erkek oranı 8:1 ila 10:1 (X’e bağlı dominant kalıtım hipotezi öne sürülmüştür)
Beyaz ve Hispaniklerde daha sık görülür
Sporadiktir ve kalıtsal değildir
QPHACES sendromu ne kadar nadir bir hastalıktır?
A
Tüm infantil hemanjiyomların %2-3’ünde ve servikofasiyal hemanjiyomların yaklaşık %20’sinde görülür 1). 250’den fazla vaka bildirilmiştir, ancak hala nadir bir hastalıktır ve uzun süreli boylamsal çalışmalar henüz yapılmamıştır.
Hastalık bebeklik döneminde tespit edildiği için hastanın kendisinde genellikle subjektif semptom görülmez. Ebeveynler genellikle yüzde kırmızı-mor renkli bir kitle, göz kayması veya göz teması kuramama şikayetiyle başvurur.
5 cm’den büyük servikofasiyal segmental hemanjiyom karakteristiktir1). Trigeminal sinirin V1-V3 dermatom dağılımı boyunca uzanır. Frontotemporal bölgedeki hemanjiyom beyin ve göz riskini artırırken, mandibular bölgedeki hemanjiyom kardiyovasküler risk taşır. Hemanjiyom genellikle 7 yaşına kadar kendiliğinden geriler2). Subglottik hemanjiyom eşlik ediyorsa %25-50 oranında hava yolu darlığı gelişir1).
Mikroftalmi: Göz küresinin tamamının az gelişmiş olması.
Diğer oftalmolojik bulgular arasında ekzoftalmi, konjenital glokom, Horner sendromu, şaşılık, konjonktival ve koroidal hemanjiyom yer alır. Vakaların en fazla üçte ikisinde fasiyal hemanjiyom ambliyopi ve şaşılığa neden olabilir.
Arka segment anormallikleri (optik sinirde morning glory anomalisi, optik sinir hipoplazisi, fetal damar kalıntıları gibi) tanının ana kriterleridir1). Ön segment anormallikleri (kolobom, katarakt, mikroftalmi gibi) yardımcı kriterlerdir. Vakaların en fazla üçte ikisinde yüz hemanjiyomu ambliyopi veya şaşılığa neden olabilir.
Etyoloji bilinmemektedir ve sporadik, kalıtsal olmayan bir durum olarak kabul edilir. Aşağıdaki hipotezler öne sürülmüştür.
X’e bağlı dominant kalıtım hipotezi: 8:1 ila 10:1 erkek:kadın oranı, X’e bağlı gen mutasyonunu düşündürmektedir1). Erkek fetüslerde spontan düşük oranı daha yüksek olabilir.
Embriyogenez sırasında gelişimsel yetersizlik hipotezi: Gebeliğin 3-12. haftalarındaki embriyonik gelişim bozukluğunu öne süren teori
Nöral krest kaynaklı somatik mutasyon hipotezi: Orta hat defekti ve arteriyel anormalliklerin dağılım paterninin nöral krest hücrelerinin göç yoluyla uyumlu olması nedeniyle desteklenir. Nöral krest hücre gelişim anomalisi, fakomatozun oküler semptomlarının temel nedeni olabilir
Multifaktöriyel: 98 kişide yapılan genom çapında kopya sayısı polimorfizmi analizinde ortak mutasyon saptanmamış olup, multifaktöriyel etiyoloji düşündürmektedir
Preeklampsi ve plasenta previa sıklığının anlamlı derecede yüksek olduğu bildirilmiştir. Hipoksi de risk faktörü olarak belirtilmiştir. Birincil korunma önerisi yoktur.
Sturge-Weber sendromu: Yüzde hemanjiyom (trigeminal sinir V1 ve V2 alanları, tek taraflı) + aynı tarafta meningeal hemanjiyom + glokom. Göz kapağı hemanjiyomu varlığında glokom birliktelik oranı %30-70’tir. Erken başlangıçlı glokom, doğumdan 4 yaşına kadar olguların yaklaşık %60’ında gelişir
İzole infantil hemanjiyom: PHACES kriterlerini karşılamayan tek lezyon
Porto şarabı lekesi: Gerilemeyen kapiller malformasyon
LUMBAR sendromu: Lumbosakral hemanjiyom ve pelvik organ anomalilerinin birlikteliği
Wyburn-Mason sendromu: Retina ve merkezi sinir sisteminin arteriyovenöz malformasyonları
QKesin tanı kriterleri nelerdir?
A
2016 revizyonundaki tanı kriterlerine göre 1), 5 cm’den büyük baş hemanjiyomuna ek olarak bir ana kriter (veya iki yan kriter) varsa kesin PHACES tanısı konur. Yalnızca bir yan kriter varsa şüpheli vaka olarak kabul edilir. Tanı için MRI/MRA, ekokardiyografi ve göz muayenesi ile sistematik tarama gereklidir.
Multidisipliner iş birliği (nöroloji, kardiyoloji, oftalmoloji) gereklidir. Belirlenmiş standart bir protokol yoktur; tedavi her semptoma göre bireyselleştirilir.
Kullanım ve dozaj: 2 mg/kg/gün, üç bölünmüş doz halinde2). İnfantil hemanjiyomda birinci basamak ilaç.
PHACES hastalarında dikkat: Serebral arter stenozu varsa, kan basıncı düşüşü serebral iskemi riski oluşturabilir1). Tedaviye başlamadan önce MRA vb. ile serebrovasküler değerlendirme gereklidir.
Yan etki yönetimi: Bradikardi gelişirse atropin düşünülmelidir1).
Yardımcı ilaçlar
Aspirin: İskemik olayların önlenmesi amacıyla kullanılır.
Sürekli multidisipliner takip gereklidir. Prognoz, deri dışı belirtilerin türüne ve şiddetine bağlıdır. Hemanjiyomlar yaklaşık 7 yaşına kadar kendiliğinden geriler2), ancak organ basısı riski olan proliferasyon döneminde erken müdahale önemlidir2).
QPropranolol uygulamasında dikkat edilmesi gerekenler nelerdir?
A
PHACES hastalarında serebral arter stenozu sıklığı yüksek olduğundan, propranolol ile kan basıncı ve kalp hızı düşüşü serebral iskemi riski oluşturur1). Uygulama öncesinde MRA ile serebrovasküler değerlendirme yapılmalı ve serebral perfüzyon basıncı korunarak dikkatle kullanılmalıdır. Bradikardi geliştiğinde atropin uygulaması düşünülmelidir.
Gebeliğin 3-12. haftalarındaki embriyogenez döneminde, baş-boyun, beyin, kardiyovasküler ve oküler dokuların koordineli oluşumu sırasında gelişimsel yetersizlik oluştuğunu öne süren hipotezdir. Anjiyogenez anomalileri ve arter duvar yıkımının rol oynadığı düşünülmektedir.
Orta hat defekti ve arteriyel anormalliklerin dağılım paterninin nöral krest hücrelerinin göç yoluyla uyumlu olması nedeniyle desteklenen hipotezdir. Göz oluşumundaki mezenkimal hücrelerin çoğunluğu nöral krest kaynaklı olduğundan, nöral krest hücrelerinin gelişimsel anomalisi, fakomatozun oküler semptomlarının temel nedeni olabilir.
Kadın:erkek oranının 8:1 ila 10:1 olması X’e bağlı dominant gen mutasyonunu düşündürmektedir 1), ancak karşılaştırmalı çalışmalar erkeklerde şiddetli bir fenotip doğrulamamıştır. 98 kişi üzerinde yapılan genom çapında kopya sayısı polimorfizmi analizinde ortak mutasyon saptanmamış olup, multifaktöriyel bir hastalık olduğu düşünülmektedir. Anormal damar oluşumu ve arter duvarı zayıflığının kombine olarak rol oynadığı düşünülmektedir.
7. En Son Araştırmalar ve Gelecek Beklentileri (Araştırma Aşaması Raporları)
Genom çapında analizlerde ortak varyant bulunamamıştır ve tam genom analizinin gerekliliği kabul edilmiştir. 250’den fazla rapor olmasına rağmen, uzunlamasına çalışma yapılmamıştır1) ve doğal seyrin aydınlatılması gelecekteki bir zorluktur.
Bir mTOR inhibitörü olan sirolimusun propranolole dirençli hemanjiyomlarda kullanımı rapor edilmiştir1)2).
AbouZeid ve ark. (2021), sırt derisi hemanjiyomu ve mediastinal paravertebral hemanjiyomu olan iki olguda propranolol ve prednizolon ile standart tedavi sonrası sirolimus gerektiğini bildirmiştir2). Organ basısı (böbrek atrofisi, hava yolu darlığı) riski olan proliferatif faz hemanjiyomlarında erken müdahalenin önemi vurgulanmıştır.
PHACES hastalarının anestezi yönetiminde, yakın kızılötesi spektroskopi (NIRS) kullanılarak yapılan serebral oksijenasyon monitörizasyonunun (rSO2) yararlılığı bildirilmiştir1). Serebral perfüzyonun sürekli değerlendirilmesi, anestezi sırasında iskemik olayların erken tespit edilmesini sağlayabilir.
Abtahi D, Shakeri A, Tajbakhsh A. Facing PHACES Syndrome; Anesthesiologist’s Point of View. Anesth Pain Med. 2024;13(6):e141896.
AbouZeid AA, Mohammad SA, Ragab IA, Aly HG. Posterior Mediastinal and Cutaneous Back Hemangiomas in Infants: A New Association. Eur J Pediatr Surg Rep. 2021;9:e37-e40.
Hartemink DA, Chiu YE, Drolet BA, Kerschner JE. PHACES syndrome: a review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009;73(2):181-7. PMID: 19101041.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
