Fetal alkol sendromu (FAS), hamilelik sırasında annenin alkol tüketimi sonucu fetüste oluşan geri dönüşümsüz bir doğumsal hastalıktır. Başlıca belirtileri karakteristik yüz görünümü, büyüme geriliği ve merkezi sinir sistemi bozukluğudur.
FAS, fetal alkol spektrum bozuklukları (FASD) içinde en ağır formdur. FASD; alkole bağlı nörogelişimsel bozukluk (ARND), alkole bağlı doğum kusurları (ARBD) ve prenatal alkol maruziyetine bağlı nörodavranışsal bozukluk (ND-PAE) gibi durumları kapsar.
Dünya genelinde FASD prevalansının 1000 kişide 7,7 olduğu tahmin edilmektedir. ABD’de okul çağındaki çocuklarda FASD prevalansı %0,6-5,0 arasındadır. FAS hastası başına yaşam boyu maliyet yaklaşık 2 milyon ABD dolarına (2002 tahmini) ulaşmakta ve ABD genelinde yıllık 4 milyar doların üzerinde sosyal yük oluşturmaktadır.
Klinik tanı, aşağıdaki 4 maddeden en az 2’sinin karşılanması durumunda konur.
Yenidoğan döneminde erken tanı için RDSS (Revize Disformorfizm Skorlama Sistemi) kullanılabilir; 41 puan üzerinden 5 veya daha fazla puan FASD’yi düşündürür1).
Dünya genelinde FASD prevalansının 1000 kişide 7,7 olduğu tahmin edilmektedir. ABD’de okul çağındaki çocukların %0,6-5,0’ında FASD görülmektedir ve bu nadir bir hastalık değildir.
FAS’ta oftalmolojik subjektif belirtiler esas olarak görme azlığı ve davranış sorunlarıdır.
FAS’da göz çevresi, göz içi ve göz hareketlerini kapsayan geniş bir alanda bulgular saptanır. Göz muayenesi FAS’ın erken tanısında faydalıdır.
Periorbital bulgular
Kısa palpebral fissür (blefarofimoz): Palpebral fissürün yatay olarak kısa olması, FAS’ın en önemli oftalmolojik tanı kriteridir.
Epikantus (Moğol kıvrımı): Alkol maruziyeti olan bebeklerin %80’ine kadarında görülür.
Mikroftalmi: Tüm göz küresinin az gelişmiş olması ile birliktedir.
İnterkantal mesafe artışı: İki iç kantus arasındaki mesafenin artması.
Pitozis: Üst göz kapağının düşmesi ve görme alanını kısıtlaması.
Göz içi bulgular
Optik sinir hipoplazisi/optik atrofi: İsveç’teki FAS çocuklarında %48’e varan oranda görülür.
Retinal vasküler tortuozite: En fazla %49’unda görülür ve FAS’ta sık rastlanan bir bulgudur.
Ön segment anomalileri: Axenfeld-Rieger benzeri bulgular, Peter anomalisi, glokom ve üveal kolobom bildirilmiştir.
Katarakt: Nadiren eşlik eder.
Göz hareketleri ve fonksiyon bozuklukları olarak aşağıdakiler gözlenir.
Alkol, bilinen bir merkezi sinir sistemi teratojenidir ve plasentayı serbestçe geçer. FAS gelişiminde aşağıdaki mekanizmalar rol oynar.
Alkol miktarı ve içme şekli teratojenik etkinin önemli belirleyicileridir. Özellikle aşırı içki içme (binge drinking) fetüs üzerinde daha büyük etkiye sahiptir. Güvenli alkol tüketim eşiği hala bilinmemektedir.
Kırılgan X sendromu (FXS) premutasyon (PM) taşıyıcısı annelerin alkol ve madde kötüye kullanımı riskinin yüksek olduğu bildirilmiştir2). FXS ve FAS’ın birlikte tanı aldığı vakalarda bilişsel ve davranışsal bozukluklar eklemeli olarak şiddetlenir2).
Güvenli alkol tüketim miktarının eşiği bilinmemektedir. Sadece tüketim miktarı değil, aynı zamanda tüketim şekli (aşırı içme) de teratojenik etkileri büyük ölçüde etkiler. Gebelikte tamamen alkolden uzak durulması önerilir.
FAS tanısı klinik olarak konur. Spesifik biyobelirteçler henüz belirlenmemiştir.
Klinik tanı, 4 kriterden (karakteristik yüz görünümü, büyüme geriliği, beyin etkileri, nörodavranışsal etkiler) en az ikisinin karşılanmasıyla konur. Annede alkol maruziyeti öyküsünün doğrulanması tanıyı güçlendirir, ancak bu bilgi her zaman elde edilemeyebilir.
Göz muayenesi FAS’ın erken tanısında faydalıdır ve aşağıdakiler önerilir:
RDSS skorunun ana değerlendirme kriterleri ve puanlaması aşağıda gösterilmiştir.
| Değerlendirme Kriteri | Bulgular | Puan (Örnek) |
|---|---|---|
| Kırmızı dudak kenarı | İnce | 2-4 puan |
| Nazolabial oluk | Düz | 2-4 puan |
| Baş çevresi | Mikrosefali | 2-4 puan |
RDSS 41 puan üzerinden değerlendirilir ve 5 puan ve üzeri FASD’yi düşündürür 1). Bir vaka raporunda, 3 günlük bir erkek bebekte ince kırmızı dudak kenarı, düz nazolabial oluk, mikrosefali, düz burun kökü ve uzun nazolabial oluk saptanmış ve 15 puan olarak değerlendirilmiştir 1).
FAS’a benzer hastalıklar şunlardır:
FAS geri dönüşümsüz bir hastalıktır ve kesin bir tedavisi yoktur. Hamilelikte alkolden kaçınmak tek korunma yöntemidir. Tedavinin amacı ikincil bozuklukları azaltmak ve yaşam kalitesini artırmaktır.
Erken teşhis ile davranış terapisi ve özel eğitimin birleşimi, sonuçların iyileştirilmesinde en önemli faktördür. Aşağıdaki multidisipliner ekip iş birliği ile bireyselleştirilmiş tedavi önerilmektedir.
FAS’a özgü bir ilaç yoktur. Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB) eşlik ediyorsa uyarıcı ilaçlar kullanılır.
FAS, atriyal septal defekt (ASD) gibi kalp anomalileri ile birlikte görülebilir. Hafif vakalar izlenirken, ciddi vakalarda cerrahi onarım gerekebilir. Bir vakada, ASD’nin ilk kez 34 yaşında teşhis edildiği ve sekonder pulmoner hipertansiyona yol açtığı bildirilmiştir 4).
FAS geri dönüşümsüz bir hastalıktır ve tedavisi mümkün değildir. Ancak erken müdahale (davranış terapisi, özel eğitim, oftalmolojik yönetim) ile ikincil hasarlar azaltılabilir ve yaşam kalitesi iyileştirilebilir. Ayrıntılar için “Standart Tedavi Yöntemleri” bölümüne bakın.
Alkolün teratojenik etkisi birden çok yol aracılığıyla ortaya çıkar.
Nöral Krest Hücre Toksisitesi
Doğrudan hücre ölümü: Alkol, ön beyni oluşturan ön nöral krest hücrelerinde apoptozu indükler.
Yüz ve beyin yapısı oluşum bozukluğu: Nöral krest hücrelerinin azalması karakteristik yüz görünümüne ve beyin yapı anormalliklerine yol açar.
Epigenetik anormallik
DNA metilasyon anormalliği: Gen ifade modellerinde kalıcı değişikliklere neden olur.
Histon modifikasyon anormalliği: Kromatin yapısı değişir ve nöral plastisite bozulur.
Retinoik asit inhibisyonu
Sentez enzimlerinin rekabetçi inhibisyonu: Alkol ve retinoik asit ortak metabolik enzimler kullanır.
Yüz oluşum anomalisi: Retinoik asit sinyalindeki azalma orta yüz gelişim bozukluğuna neden olur.
Optik sinir hipoplazisi, hayvan deney modellerinde retinal ganglion hücreleri ve akson yoğunluğunda azalma, glial hücre hasarı ve miyelin kılıfında bozulma olarak gözlemlenmiştir.
Beyin yapısı üzerindeki etkiler arasında bazal ganglionlar, beyincik ve korpus kallosumda dengesiz hacim küçülmesi rapor edilmiştir 2). Bu beyin yapısı değişiklikleri, sakkadik anormallikler ve dikkat bozukluklarının temelini oluşturur.
Koren ve ark. (2021), 5 FASD hastasında CBD (kannabidiol) uygulamasının Nisonger yıkıcı davranış skorunu 18±1,0’dan 6±2,1’e anlamlı şekilde iyileştirdiğini bildirmiştir (p=0,0002)3). Örnek doz olarak 5 yaşındaki bir çocuğa günde 2 damla CBD yağı (%20), 12 yaşındaki bir çocuğa ise sabahları 3 damla CBD yağı (%15 CBD + %1 THC) verilmiştir. Saldırganlık, dürtüsellik ve huzursuzlukta belirgin iyileşme gözlenmiş ve herhangi bir yan etki bildirilmemiştir.
Ancak bu çalışma, 5 vakalık, kör olmayan bir çalışmadır ve kullanılan kannabinoid türleri ile uygulama yolları da standartlaştırılmamıştır3). Gelecekte büyük ölçekli randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
Embriyonik dönemde kolin takviyesi ve doğal antioksidanların uygulanması yoluyla FASD’nin önlenmesi olasılığı araştırılmaktadır. Turpgiller familyasındaki sebzelerde bulunan antioksidanların, nöral krest hücrelerinde alkol kaynaklı stresi azaltabileceği öne sürülmüştür.
