Grup 1
Anormal kapiller ağ: Ana arterler ve venler arasında bulunur.
Klinik önemi: Lezyonlar küçüktür ve genellikle asemptomatik seyreder. İntrakraniyal lezyon birlikteliği nadirdir.
Wyburn-Mason Sendromunun Göz Bulguları
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Wyburn-Mason Sendromu Nedir?
Section titled “1. Wyburn-Mason Sendromu Nedir?”Wyburn-Mason sendromu (WMS), arteriyovenöz malformasyon (AVM) ile karakterize, oldukça nadir, kalıtsal olmayan konjenital nörokutanöz bir hastalıktır. Bonnet-Dechaume-Blanc sendromu ve rasemoz anjiyomatozis olarak da adlandırılır. Fakomatozlar arasında sınıflandırılır.
Retina ve beyin AVM’si ile yüzdeki vasküler değişikliklerin kombinasyonu ilk kez 1932’de tanımlandı. 1937’de Bonnet, Dechaume ve Blanc benzer bulgulara sahip iki vaka bildirdi. 1943’te R. Wyburn-Mason dokuz klinik seyir bildirdi ve bu isim o zamandan beri yerleşti.
Tek taraflı retina-serebral vasküler malformasyon olup, bir tarafta intrakraniyal (özellikle talamus ve orta beyin yakınında) AVM, aynı tarafta retina AVM’si ve aynı tarafta yüz derisinde vasküler malformasyondan oluşur. Kalıtım şekli net değildir. Şimdiye kadar yaklaşık 105 vaka bildirilmiştir2). İnsidans ve prevalans bilinmemektedir; ırk veya cinsiyet farkı yoktur.
34 vaka raporunun anlatısal incelemesinde, tanı anında ortalama yaş 15.6 yıldı1). Cinsiyet oranı neredeyse eşitti (erkek %53, kadın %47) ve kadınlarda ortalama tanı yaşı 13.6, erkeklerde 17.4 yıldı1).
Serebrofasiyal Arteriyovenöz Metamerik Sendrom (CAMS) sınıflamasında, WMS CAMS-2 olarak sınıflandırılır2). CAMS-2 maksilla, yanak bölgesi, serebral korteks, diensefalon, optik sinir ve retinayı etkiler.
Q
Wyburn-Mason sendromu kalıtsal bir hastalık mıdır?
A
Bu sendrom kalıtsal olmayan konjenital bir hastalıktır. Belirli bir gen veya kalıtım şekli tanımlanmamıştır. Embriyonik dönemde vasküler gelişimdeki sporadik bir anormalliğin neden olduğu varsayılmaktadır.
2. Ana belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular”Subjektif belirtiler
Section titled “Subjektif belirtiler”WMS’nin klinik tablosu AVM’lerin sayısına, yerine ve tipine göre değişir. Doğumdan itibaren var olmasına rağmen, bazı vakalarda semptomlar ilk kez 20-30’lu yaşlarda ortaya çıkar.
34 vakanın incelendiği bir derlemede ana şikayetlerin dağılımı aşağıdaki gibidir1).
- Görme azalması: En sık, tüm vakaların %59’unu oluşturur. Tek başına şikayet olarak %50’sinde görülmüştür.
- Baş ağrısı: %14. Bazı vakalarda nöbet veya hemiparezi eşlik eder.
- Asemptomatik: %12. Tesadüfen keşfedilir.
- Şaşılık: %6.
- Göz küresinde belirginlik: Orbital AVM’ye bağlı tek taraflı belirginlik olarak ortaya çıkar.
Ayrıca konjonktivada anormal derecede genişlemiş damarlar, pitozis, nistagmus, sinir felci ve renk görme bozukluğu da bildirilmiştir.
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”Retinal AVM, Archer ve arkadaşları tarafından üç gruba ayrılmıştır1).
Grup 2
Kapiller yatağın yokluğu: Arterler ve venler arasında kapiller ağ yoktur.
Klinik önemi: Retina ödemi, kanama ve görme azlığı riski vardır. İntrakraniyal lezyon birlikteliği riski düşüktür.
Grup 3
Yaygın ve karmaşık AVM: Genişlemiş, kıvrımlı kalın damarlardan oluşur ve arter ile ven ayırt edilemez.
Klinik önemi: Görme bozukluğu riski yüksektir. İntrakraniyal AVM birlikteliği olasılığı en yüksektir ve WMS’nin resmi tanısı için gereklidir.
Retinal AVM tüm retinayı (%29.8) veya bir veya daha fazla kadranda lokal olarak (%70.2) bulunabilir. Orbital AVM %61.5 oranında görülür.
Retinal AVM’ye eşlik eden başlıca oküler komplikasyonlar şunlardır:
- Retinal kanama: %28.1 oranında görülür.
- Retinal ven tıkanıklığı: %17.5 oranında görülür.
- Vitreus kanaması: %10 oranında meydana gelir.
- Sekonder glokom: Neovaskülarizasyon veya episkleral ven basıncı artışına bağlıdır.
- Optik atrofi: Optik sinire mekanik bası sonucu oluşur.
- Makula ödemi: Vasküler tıkanıklık olmaksızın intraretinal ödem olarak da ortaya çıkabilir.
- Retina dekolmanı: Nadiren regmatojen retina dekolmanı bildirilmiştir.
Göz bulguları arasında optik atrofi, neovasküler glokom, makula ödemi, vitreus kanaması, retina dekolmanı, ayrıca ekzoftalmi, konjonktival kapiller ektazi, renk görme bozukluğu, ekzotropya ve göz kapağı açma kısıtlılığı bulunur.
Q
Ne tür bir görme bozukluğu oluşur?
A
Küçük AVM’ler genellikle asemptomatiktir. Büyük AVM’lerde retina iskemisi ciddi görme azalmasına neden olabilir. Görme bozukluğunun nedenleri arasında AVM’nin görüş alanını kapatması, koroid enfarktüsü, damar tıkanıklığı, optik disk ödemi ve optik atrofi yer alır. Archer sınıflamasının grup 3’ünde risk özellikle yüksektir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”WMS’nin kesin etiyolojisi bilinmemektedir. Embriyonik 7. haftadan önce, ilkel vasküler mezoderm, gelişen optik kadeh ve ön nöral tüpte sporadik vasküler gelişim anomalilerinin oluştuğu düşünülmektedir1)2). Bu nedenle retina AVM’leri ve intrakraniyal AVM’ler aynı tarafta olma eğilimindedir1).
Bu sendrom aşağıdaki özelliklere sahiptir:
- Belirli bir gen veya kalıtım şekli tanımlanmamıştır
- Irk veya cinsiyete göre bir farklılık yoktur
- Bilinen herhangi bir risk faktörü bildirilmemiştir
- Önerilen bir korunma yöntemi yoktur
Retinal AVM yavaş büyüme eğilimindedir, ancak gebelik, ilk adet veya travma büyümeyi hızlandırabilir.
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”WMS tanısı kapsamlı klinik muayeneye dayanır. Grup 3 AVM ve intrakraniyal AVM’nin birlikte bulunması WMS tanısı için gereklidir. Deri bulguları diğer fakomatozlar kadar yaygın olmadığından tanı sıklıkla çocukluğun geç dönemlerine kadar gecikir.
Başlıca tanı yöntemleri aşağıda verilmiştir:
| Tanı yöntemi | Ana rol | Kullanım oranı |
|---|---|---|
| Pupil dilatasyonu ile fundus muayenesi | Retinal AVM tespiti | 94%1) |
| MRI | Kafa içi AVM değerlendirmesi | %621) |
| OCT | Uzun süreli takip | %411) |
- Dilatasyonlu fundus muayenesi: Tek taraflı kıvrımlı ve genişlemiş retina damarlarını doğrulamak için. En temel testtir ve anlatı incelemesinde hastaların %94’ünde uygulanmıştır1).
- Floresein anjiyografi: Anlamlı sızıntı olmaksızın vasküler anormalliğin hızlı dolumunu gösterir. Hastaların %35’inde kullanılmıştır1). Daha küçük lezyonların saptanmasında da faydalıdır.
- Optik koherens tomografi (OCT): İç retina ve fotoreseptör tabakasını görselleştirir ve uzun süreli takip için önerilir1). Makula ödemi ve seröz retina dekolmanının saptanmasında da faydalıdır.
- Beyin MRG’si: İntrakraniyal AVM’nin yerini, boyutunu, kitle etkisini ve ödemini değerlendirir. Retinal AVM saptandığında intrakraniyal AVM’nin dışlanması zorunludur.
- Serebral anjiyografi: İntrakraniyal AVM’nin besleyici arterini ve drene edici venini gösteren altın standarttır1). İnvaziv olduğu için genellikle semptomatik hastalarda preoperatif planlama ile sınırlıdır.
- Ultra geniş alan fundus görüntüleme: Kontrastsız oftalmoskopla çekilebilir ve sedasyon gerektirmediği için pediatrik hastalarda avantajlıdır1).
Retinal racemose hemanjiyom, yüksek akımlı genişlemiş arteriyovenöz anormal anastomozdur ve anormal damarlardan floresan sızıntısı görülmez. Kalıtsal olmayan bir malformasyon olan Wyburn-Mason sendromuna eşlik ediyorsa, beyin ve orbital kontrastlı MRG ile serebral ve beyin sapı AVM’si doğrulanmalıdır.
Ayırıcı tanı
Section titled “Ayırıcı tanı”- Sturge-Weber sendromu
- Von Hippel-Lindau hastalığı
- Rendu-Osler-Weber hastalığı (kalıtsal hemorajik telenjiektazi)
- Retinal kapiller hemanjiyom
- Ailesel retinal arteriyel kıvrımlanma
5. Standart tedavi yöntemleri
Section titled “5. Standart tedavi yöntemleri”WMS yönetimi temelde konservatiftir. Retinal AVM’lerin çoğu stabildir ve takip ana tedavi yöntemidir.
Narrative bir incelemede, yönetim stratejisi belirtilen 22 vakanın %50’si konservatif olarak yönetilmiştir1). 27 yıllık takipte retinal ve serebral AVM’lerde değişiklik görülmeyen vakalar da bildirilmiştir1).
Retinal rasemoz anjiyom, gerçek anlamda bir tümör değil, konjenital bir retinal arteriyovenöz anastomozdur. Genellikle fotokoagülasyon endikasyonu yoktur.
Tedavi müdahalesi gerektiren durumlar
Section titled “Tedavi müdahalesi gerektiren durumlar”Aktif tedavi endikasyonu, görme fonksiyon bozukluğu varsa veya AVM’nin yıllık rüptür oranı %2.2’yi aşıyorsa konur1)2).
- Kateter embolizasyonu: Minimal invaziv ve düşük komplikasyonlu olup, orbital AVF ve intrakraniyal AVM tedavisinde en çok önerilen yöntemdir2). Sıvı embolik madde (etilen vinil alkol kopolimeri) kullanılarak besleyici arter tıkanır2).
- Cerrahi rezeksiyon: Belirli intrakraniyal AVM’ler için yapılır. 3 cm’den küçük AVM’ler için en uygun yöntemdir1).
- Radyoterapi: Linak, gama bıçağı, siber bıçak gibi yöntemler değerlendirilir. Ancak hipotalamus-hipofiz aksında endokrin bozukluk riski vardır ve çocuklar için uygun değildir1).
Retinal AVM Komplikasyonlarının Yönetimi
Section titled “Retinal AVM Komplikasyonlarının Yönetimi”- Retinal neovaskülarizasyon ve neovasküler glokom: Panretinal fotokoagülasyon (PRP) ile tedavi edilir.
- Makula ödemi: Anti-VEGF ilaçların (bevasizumab, ranibizumab) intravitreal enjeksiyonunun etkili olduğuna dair raporlar vardır1). Arka Tenon kapsülü altına triamsinolon enjeksiyonu ile kistoid makula ödeminin azaldığı da bildirilmiştir1).
- Vitreus kanaması: Birkaç hafta içinde gerilemezse vitrektomi düşünülür.
- Traktsiyonel retina dekolmanı: Vitrektomi endikasyonudur.
Q
Neden tedavisiz izlem tercih edilir?
A
Retinal AVM’lerin çoğu stabildir ve kanama riski düşüktür1). Öte yandan, tedavi müdahalesinin kendisi kanama ve komplikasyon riski taşır, bu nedenle semptom yoksa izlem tercih edilir. İntrakraniyal AVM’lerde de yıllık rüptür oranı %2,2’nin altındaysa düzenli izlem önerilir1).
6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”WMS’deki AVM, kılcal damar sistemi araya girmeden arter ve ven arasındaki doğrudan bağlantıdır. Normal kılcal yataktan geçmeden yüksek akımlı arteriyel kanın vene akması nedeniyle damar içinde türbülans oluşur.
Bu türbülans aşağıdaki patolojik durumlara neden olur.
- Damar duvarı hasarı: Damar duvarının elastikiyeti azalır ve damar sertleşmesi ilerler. Anevrizma oluşma eğilimi artar.
- Tromboz ve damar tıkanıklığı: Tıkalı damarın aşağı akım bölgesinde iskemi oluşur.
- Çalma fenomeni: AVM’ye kan şantı nedeniyle çevredeki arter ve dokulara kan akışı azalır.
AVM’nin histolojik bulguları arasında arter ve ven duvarlarında düzensiz kalınlaşmış kas tabakası yer alır. İnterstisyel kanama da eşlik edebilir.
Retinadaki patofizyoloji
Section titled “Retinadaki patofizyoloji”Retinal AVM, hemodinamik değişikliklere bağlı sekonder değişikliklere yol açar ve periferik kılcal yatağa kan akışını azaltır.
Venöz tıkanıklık, ilerleyici iskemiye neden olur ve aşağıdaki komplikasyonlara yol açar:
- İris rubeozisi
- Retinal neovaskülarizasyon
- Neovasküler glokom
Makula ödeminin mekanizması tartışmalıdır. Kılcal damarlardan geçmeyen yüksek intralüminal basıncın, malformasyon çevresindeki kılcal damarlarda ters basınca neden olduğu ve sızıntının başladığı düşünülmektedir. Ayrıca, çalma fenomenine bağlı retinal iskemi, VEGF’nin yukarı regülasyonuna yol açabilir.
Kafa içi patofizyoloji
Section titled “Kafa içi patofizyoloji”Kafa içi AVM’ler en sık orta beyinde, ardından talamus, hipotalamus, optik kiazma ve suprasellar bölgede bulunur1). Oksipital lob AVM’leri görsel semptomlar ve baş ağrısına neden olabilir. Serebral hemisfer AVM’leri homonim hemianopsiye yol açabilir.
7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifleri (araştırma aşaması raporları)
Section titled “7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifleri (araştırma aşaması raporları)”Anti-VEGF İlaçlarının Vitre İçi Enjeksiyonu
Section titled “Anti-VEGF İlaçlarının Vitre İçi Enjeksiyonu”Shameem ve ark. (2024) tarafından yapılan bir anlatı derlemesinde, anti-VEGF ilaçlarının vitre içi enjeksiyonu uygulanan üç olgu (iki bevacizumab, bir ranibizumab) bildirilmiştir 1). Bevacizumab, retina içi sıvı ve nörosensöriyel retina dekolmanının iyileşmesine katkıda bulunmuş ve görme keskinliğinde artış sağlanmıştır. Ranibizumab, retinal arter makroanevrizmasından kaynaklanan sızıntıya karşı kullanılmış ve etkili olmuştur.
Anti-VEGF ilaçlarının makula ödemini nasıl azalttığına dair kesin mekanizma bilinmemekle birlikte, vasküler geçirgenliğin azalması ve sıkı bağlantı proteinlerinin artışının rol oynadığı düşünülmektedir.
CyberKnife Tedavisi
Section titled “CyberKnife Tedavisi”Liu ve ark. (2012), orbital AVM (sağ oftalmik arter distal) için CyberKnife (30 Gy) kullanmış ancak tedavi başarısız olmuş ve görme önemli ölçüde kötüleşmiştir 1). Bu rapor, cerrahi rezeksiyonun 3 cm’den küçük AVM’ler için en uygun olduğunu ve 6 cm’den büyüklerde komplikasyon sıklığının arttığını göstermektedir.
Geniş Açılı Fundus Görüntülemede İlerlemeler
Section titled “Geniş Açılı Fundus Görüntülemede İlerlemeler”Kontrastsız geniş açılı fundus görüntüleme (ultrawide field colour imaging) sedasyon gerektirmez ve 3 yaşındaki çocuklarda da kullanıldığı bildirilmiştir 1). Pediatrik hastaların taranması ve uzun süreli takibi için yararlı yeni bir modalite olarak dikkat çekmektedir.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Shameem Y, Irshad S, Mirza N, Hassan N. Wyburn-Mason Syndrome: A Narrative Review. Cureus. 2024;16(8):e68070.
- Vaithialingam B, Gopal S, Sohrab M. Catheter Embolization of an Orbital Arteriovenous Fistula in a Patient With Wyburn-Mason Syndrome. Cureus. 2023;15(3):e36949.
- Arredondo-Cardona SD, Contreras-Duque N, Martínez-Blanco AM, Bonilla-Escobar FJ. RETINAL RACEMOSE HEMANGIOMA ASSOCIATED WITH INTRACRANIAL VASCULAR MALFORMATION (WYBURN-MASON SYNDROME). Retin Cases Brief Rep. 2026;20(1):70-73. PMID: 39666838.