Gruppe 1
Abnormales Kapillarnetz: Es besteht zwischen den Hauptarterien und -venen.
Klinische Bedeutung: Die Läsionen sind klein und verlaufen in der Regel asymptomatisch. Eine intrakranielle Beteiligung ist selten.
Augensymptome des Wyburn-Mason-Syndroms
Auf einen Blick
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick“1. Was ist das Wyburn-Mason-Syndrom?
Abschnitt betitelt „1. Was ist das Wyburn-Mason-Syndrom?“Das Wyburn-Mason-Syndrom (WMS) ist eine äußerst seltene, nicht-erbliche angeborene neurokutane Erkrankung, die durch arteriovenöse Malformationen (AVM) gekennzeichnet ist. Es wird auch als Bonnet-Dechaume-Blanc-Syndrom oder racemöse Angiomatose bezeichnet. Es zählt zu den Phakomatosen.
Die Kombination von retinalen und zerebralen AVM mit Gesichtshautveränderungen wurde erstmals 1932 beschrieben. 1937 berichteten Bonnet, Dechaume und Blanc über zwei ähnliche Fälle. 1943 veröffentlichte R. Wyburn-Mason neun klinische Verläufe, woraufhin sich die Bezeichnung etablierte.
Es handelt sich um eine einseitige retinale und zerebrale Gefäßfehlbildung, bestehend aus einer AVM im Schädelinneren (insbesondere in der Nähe von Thalamus und Mittelhirn), einer gleichseitigen retinalen AVM und einer gleichseitigen Gesichtshaut-Gefäßfehlbildung. Der Vererbungsmodus ist unklar. Bisher wurden etwa 105 Fälle berichtet 2). Inzidenz und Prävalenz sind unbekannt; es gibt keine Unterschiede bezüglich Rasse oder Geschlecht.
In einem narrativen Review von 34 Fallberichten betrug das Durchschnittsalter bei Diagnose 15,6 Jahre 1). Das Geschlechterverhältnis war nahezu ausgeglichen (53 % männlich, 47 % weiblich), wobei das durchschnittliche Diagnosealter bei Frauen 13,6 Jahre und bei Männern 17,4 Jahre betrug 1).
In der Klassifikation der kraniofazialen arteriovenösen Metamorphose-Syndrome (CAMS) wird WMS als CAMS-2 eingeordnet 2). CAMS-2 betrifft den Oberkiefer, die Wangenregion, die Großhirnrinde, das Zwischenhirn, den Sehnerv und die Netzhaut.
Q
Ist das Wyburn-Mason-Syndrom eine erbliche Krankheit?
A
Dieses Syndrom ist eine nicht-erbliche angeborene Erkrankung. Es wurden keine spezifischen Gene oder Vererbungsmuster identifiziert. Es wird angenommen, dass es durch sporadische Anomalien der Gefäßentwicklung in der Embryonalzeit verursacht wird.
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“Das klinische Bild des WMS ist je nach Anzahl, Lokalisation und Art der AVM vielfältig. Obwohl es seit der Geburt vorhanden ist, treten die ersten Symptome bei manchen Patienten erst im Alter von 20–30 Jahren auf.
Die Verteilung der Hauptbeschwerden in einer Übersicht von 34 Fällen ist wie folgt1):
- Sehverschlechterung: Am häufigsten, macht 59% aller Fälle aus. Als alleinige Hauptbeschwerde trat sie bei 50% auf.
- Kopfschmerzen: 14%. In einigen Fällen begleitet von Krämpfen oder Halbseitenlähmung.
- Asymptomatisch: 12%. Zufällig entdeckt.
- Schielen: 6%.
- Augenvorfall: Tritt als einseitiger Vorfall aufgrund einer orbitalen AVM auf.
Darüber hinaus wurden auch abnorm erweiterte Gefäße der Bindehaut, Ptosis, Nystagmus, Nervenlähmungen und Farbsehstörungen berichtet.
Klinische Befunde
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde“Retinale AVMs werden nach Archer et al. in drei Gruppen eingeteilt1).
Gruppe 2
Fehlen des Kapillarbetts: Zwischen Arterien und Venen gibt es kein Kapillarnetz.
Klinische Bedeutung: Risiko von Netzhautödem, Blutung und Sehverschlechterung. Das Risiko einer begleitenden intrakraniellen Läsion ist gering.
Gruppe 3
Ausgedehnte und komplexe AVM: Besteht aus erweiterten, geschlängelten großen Gefäßen, bei denen Arterien und Venen nicht zu unterscheiden sind.
Klinische Bedeutung: Hohes Risiko für Sehstörungen. Die Wahrscheinlichkeit einer begleitenden intrakraniellen AVM ist am höchsten und stellt eine Voraussetzung für die formelle Diagnose des WMS dar.
Retinale AVMs können die gesamte Netzhaut betreffen (29,8 %) oder lokal in einem oder mehreren Quadranten auftreten (70,2 %). Orbitale AVMs werden in 61,5 % der Fälle beobachtet.
Die wichtigsten Augenkomplikationen im Zusammenhang mit retinalen AVMs sind:
- Netzhautblutung: tritt in 28,1 % der Fälle auf.
- Netzhautvenenverschluss: wird in 17,5 % der Fälle beobachtet.
- Glaskörperblutung: Tritt bei 10 % auf.
- Sekundärglaukom: Verursacht durch Neovaskularisation oder erhöhten episkleralen Venendruck.
- Sehnervatrophie: Entsteht durch mechanische Kompression des Sehnervs.
- Makulaödem: Kann auch als intraretinales Ödem ohne Gefäßverschluss auftreten.
- Netzhautablösung: Eine rhegmatogene Netzhautablösung wurde selten berichtet.
Zu den Augenmerkmalen gehören Optikusatrophie, neovaskuläres Glaukom, Makulaödem, Glaskörperblutung, Netzhautablösung sowie Exophthalmus, konjunktivale Teleangiektasien, Farbsehstörungen, Exotropie und eingeschränkte Lidöffnung.
Q
Welche Sehstörungen können auftreten?
A
Kleine AVMs sind oft asymptomatisch. Große AVMs können durch Netzhautischämie zu einer erheblichen Sehverschlechterung führen. Zu den Ursachen der Sehstörungen gehören Sichtbehinderung durch das AVM, Aderhautinfarkt, Gefäßverschluss, Papillenödem und Optikusatrophie. Das Risiko ist in Gruppe 3 der Archer-Klassifikation besonders hoch.
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“Die genaue Ätiologie des WMS ist unbekannt. Es wird angenommen, dass vor der 7. Embryonalwoche sporadische vaskuläre Entwicklungsanomalien im primitiven vaskulären Mesoderm, dem sich entwickelnden Augenbecher und dem vorderen Neuralrohr auftreten 1)2). Daher neigen retinale AVM und intrakranielle AVM dazu, auf derselben Seite aufzutreten 1).
Dieses Syndrom weist folgende Merkmale auf:
- Es wurden keine spezifischen Gene oder Vererbungsmuster identifiziert
- Es gibt keine Bevorzugung nach Rasse oder Geschlecht
- Es sind keine bekannten Risikofaktoren berichtet
- Es gibt keine empfohlenen Präventionsmaßnahmen
Retinale AVMs neigen dazu, langsam zu wachsen, aber Schwangerschaft, Menarche oder Trauma können das Wachstum beschleunigen.
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“Die Diagnose des WMS erfolgt durch gründliche klinische Untersuchung. Das gleichzeitige Vorliegen von AVM der Gruppe 3 und intrakraniellen AVM ist eine diagnostische Voraussetzung für das WMS. Da Hautsymptome nicht so häufig auftreten wie bei anderen Phakomatosen, wird die Diagnose oft erst im späten Kindesalter gestellt.
Die wichtigsten Untersuchungsmethoden sind im Folgenden aufgeführt.
| Untersuchungsmethode | Hauptaufgabe | Anwendungshäufigkeit |
|---|---|---|
| Fundusuntersuchung unter Mydriasis | Nachweis retinaler AVM | 94%1) |
| MRT | Beurteilung intrakranieller AVM | 62%1) |
| OCT | Langzeit-Follow-up | 41%1) |
- Funduskopie unter Mydriasis: Bestätigung einseitig geschlängelter und erweiterter Netzhautgefäße. Dies ist die grundlegendste Untersuchung und wurde in der narrativen Übersicht bei 94% der Patienten durchgeführt1).
- Fluoreszenzangiographie: Zeigt eine schnelle Füllung von Gefäßanomalien ohne signifikante Leckage. Wird bei 35% der Patienten angewendet 1). Auch nützlich zur Erkennung kleinerer Läsionen.
- Optische Kohärenztomographie (OCT): Visualisiert die inneren Netzhautschichten und die Photorezeptorschicht, empfohlen für die Langzeitnachsorge 1). Auch nützlich zur Erkennung von Makulaödem und seröser Netzhautablösung.
- Magnetresonanztomographie des Gehirns (cMRI): Beurteilt Lage, Größe, Raumforderungseffekt und Ödem intrakranieller AVM. Bei Nachweis einer retinalen AVM ist der Ausschluss einer intrakraniellen AVM zwingend erforderlich.
- Zerebrale Angiographie: Goldstandard zur Darstellung der Struktur von zuführenden Arterien und abführenden Venen intrakranieller AVM 1). Aufgrund der Invasivität in der Regel auf die präoperative Planung bei symptomatischen Patienten beschränkt.
- Ultraweitfeld-Fundusfotografie (ultrawide field imaging): Sie kann mit einem nicht-kontrastierenden Funduskamera durchgeführt werden und erfordert keine Sedierung, was bei pädiatrischen Patienten von Vorteil ist1).
Das retinale racemose Hämangiom ist eine hochflussreiche, erweiterte arteriovenöse Anastomose, bei der keine Fluoreszenzleckage aus den abnormen Gefäßen auftritt. Wenn es mit dem nicht-erblichen Wyburn-Mason-Syndrom assoziiert ist, sollte eine kontrastverstärkte MRT des Gehirns und der Orbita durchgeführt werden, um AVM des Großhirns und des Hirnstamms zu bestätigen.
Differenzialdiagnose
Abschnitt betitelt „Differenzialdiagnose“- Sturge-Weber-Syndrom
- Von-Hippel-Lindau-Krankheit
- Morbus Osler (hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie)
- Retinales Kapillarhämangiom
- Familiäre retinale arterielle Tortuositas
5. Standardbehandlung
Abschnitt betitelt „5. Standardbehandlung“Die Behandlung des WMS ist grundsätzlich konservativ. Die meisten retinalen AVM sind stabil, und die Beobachtung steht im Vordergrund der Therapie.
In einem narrativen Review wurden 50% von 22 Fällen mit dokumentiertem Management konservativ behandelt 1). Es gibt auch Berichte über Fälle, bei denen sich über einen Nachbeobachtungszeitraum von 27 Jahren keine Veränderungen der retinalen und zerebralen AVM zeigten 1).
Das retinale Rankenangiom ist kein Tumor im eigentlichen Sinne, sondern eine angeborene retinale arteriovenöse Anastomose. In der Regel ist es keine Indikation für eine Photokoagulation.
Wenn eine Behandlungsintervention erforderlich ist
Abschnitt betitelt „Wenn eine Behandlungsintervention erforderlich ist“Die Indikation für eine aktive Behandlung besteht bei Sehstörungen oder wenn die jährliche Rupturrate des AVM 2,2 % übersteigt 1)2).
- Katheterembolisation: Minimalinvasiv mit wenigen Komplikationen, am meisten empfohlen für die Behandlung von orbitalen AVF und intrakraniellen AVM 2). Die zuführenden Arterien werden mit einem flüssigen Embolisat (Ethylen-Vinylalkohol-Copolymer) verschlossen 2).
- Chirurgische Resektion: Wird bei bestimmten intrakraniellen AVM durchgeführt. Am besten geeignet für AVM unter 3 cm 1).
- Strahlentherapie: Linearbeschleuniger, Gamma-Knife, CyberKnife werden in Betracht gezogen. Es besteht jedoch das Risiko endokriner Störungen der Hypothalamus-Hypophysen-Achse, was bei Kindern unerwünscht ist 1).
Behandlung von Komplikationen retinaler AVM
Abschnitt betitelt „Behandlung von Komplikationen retinaler AVM“- Retinale Neovaskularisation/Neovaskularisationsglaukom: Behandlung mit panretinaler Photokoagulation (PRP).
- Makulaödem: Intravitreale Injektion von Anti-VEGF-Medikamenten (Bevacizumab, Ranibizumab) wird als wirksam berichtet 1). Auch eine subtenonale Triamcinolon-Injektion hinter dem Auge soll das zystoide Makulaödem reduziert haben 1).
- Glaskörperblutung: Wenn sie nicht innerhalb weniger Wochen zurückgeht, sollte eine Vitrektomie in Betracht gezogen werden.
- Traktionsbedingte Netzhautablösung: Sie ist eine Indikation für eine Vitrektomie.
Q
Warum wird in manchen Fällen auf eine Behandlung verzichtet und nur beobachtet?
A
Die meisten retinalen AVMs sind stabil und haben ein geringes Blutungsrisiko 1). Da Behandlungen selbst ein Risiko für Blutungen und Komplikationen bergen, wird bei fehlenden Symptomen eine Beobachtung gewählt. Auch bei intrakraniellen AVMs wird eine regelmäßige Überwachung empfohlen, wenn die jährliche Rupturrate unter 2,2 % liegt 1).
6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus“Bei WMS handelt es sich bei den AVMs um direkte Verbindungen zwischen Arterien und Venen ohne dazwischenliegendes Kapillarsystem. Da hochvolumiges arterielles Blut ohne den normalen Kapillarbett in die Venen fließt, entsteht eine turbulente Strömung in den Gefäßen.
Diese Turbulenz führt zu folgenden pathologischen Zuständen:
- Gefäßwandschädigung: Die Elastizität der Gefäßwand nimmt ab, die Arteriosklerose schreitet fort. Die Neigung zur Bildung von Aneurysmen nimmt zu.
- Thrombose und Gefäßverschluss: Unterhalb des verschlossenen Gefäßes kommt es zu Ischämie.
- Steal-Phänomen: Durch den Blutshunt in die AVM wird die Durchblutung der umliegenden Arterien und Gewebe verringert.
Histologisch zeigt die AVM eine unregelmäßig verdickte Muskelschicht der Arterien- und Venenwände. Es kann auch zu interstitiellen Blutungen kommen.
Pathologie der Netzhaut
Abschnitt betitelt „Pathologie der Netzhaut“Netzhaut-AVMs führen zu sekundären Veränderungen durch hämodynamische Veränderungen, wodurch die Durchblutung der peripheren Kapillarbetten abnimmt.
Venenverschlüsse verursachen eine fortschreitende Ischämie, die zu folgenden Komplikationen führt:
- Rubeosis iridis
- Netzhautneovaskularisation
- Neovaskuläres Glaukom
Der Mechanismus des Makulaödems ist umstritten. Es wird angenommen, dass ein hoher intraluminaler Druck, der nicht über die Kapillaren vermittelt wird, einen Gegendruck in den Kapillaren um die Fehlbildung herum verursacht und zu einem Austritt führt. Darüber hinaus kann eine Netzhautischämie infolge eines Steal-Phänomens zu einer Hochregulierung von VEGF führen.
Pathologie im intrakraniellen Bereich
Abschnitt betitelt „Pathologie im intrakraniellen Bereich“Intrakranielle AVMs treten am häufigsten im Mittelhirn auf, gefolgt von Thalamus, Hypothalamus, Chiasma opticum und suprasellärer Region 1). AVM des Okzipitallappens können visuelle Symptome und Kopfschmerzen verursachen. AVM der Großhirnhemisphären können zu homonymen Gesichtsfelddefekten führen.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsstadium)
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsstadium)“Intravitreale Injektion von Anti-VEGF-Medikamenten
Abschnitt betitelt „Intravitreale Injektion von Anti-VEGF-Medikamenten“In einem narrativen Review von Shameem et al. (2024) wurden drei Fälle berichtet, die eine intravitreale Injektion von Anti-VEGF-Medikamenten erhielten (zwei Fälle mit Bevacizumab, einer mit Ranibizumab)1). Bevacizumab trug zur Verbesserung der intraretinalen Flüssigkeit und der neurosensorischen Netzhautablösung bei und führte zu einer Verbesserung der Sehschärfe. Ranibizumab wurde bei Exsudation aus einem retinalen arteriellen Makroaneurysma eingesetzt und war wirksam.
Der genaue Mechanismus, wie Anti-VEGF-Medikamente das Makulaödem reduzieren, ist unbekannt, es wird jedoch angenommen, dass eine verminderte Gefäßpermeabilität und eine Zunahme von Tight-Junction-Proteinen beteiligt sind.
CyberKnife-Behandlung
Abschnitt betitelt „CyberKnife-Behandlung“Liu et al. (2012) verwendeten CyberKnife (30 Gy) für eine orbitale AVM (distale rechte Augenarterie), aber die Behandlung war erfolglos und die Sehkraft verschlechterte sich erheblich 1). Dieser Bericht deutet darauf hin, dass die chirurgische Resektion für AVMs unter 3 cm optimal ist und dass die Komplikationsrate bei über 6 cm hoch ist.
Fortschritte in der Weitwinkel-Fundusfotografie
Abschnitt betitelt „Fortschritte in der Weitwinkel-Fundusfotografie“Die nicht-kontrastierte Weitwinkel-Fundusfotografie (Ultrawide Field Colour Imaging) erfordert keine Sedierung und wurde bereits bei einem 3-jährigen Kind eingesetzt 1). Sie gilt als neue Modalität, die für das Screening und die Langzeitnachsorge bei pädiatrischen Patienten nützlich ist.
8. Literaturverzeichnis
Abschnitt betitelt „8. Literaturverzeichnis“- Shameem Y, Irshad S, Mirza N, Hassan N. Wyburn-Mason Syndrome: A Narrative Review. Cureus. 2024;16(8):e68070.
- Vaithialingam B, Gopal S, Sohrab M. Catheter Embolization of an Orbital Arteriovenous Fistula in a Patient With Wyburn-Mason Syndrome. Cureus. 2023;15(3):e36949.
- Arredondo-Cardona SD, Contreras-Duque N, Martínez-Blanco AM, Bonilla-Escobar FJ. RETINAL RACEMOSE HEMANGIOMA ASSOCIATED WITH INTRACRANIAL VASCULAR MALFORMATION (WYBURN-MASON SYNDROME). Retin Cases Brief Rep. 2026;20(1):70-73. PMID: 39666838.