Глазные симптомы синдрома Уайберна-Мейсона

Ключевые моменты

Синдром Уайберна-Мейсона — крайне редкое врожденное заболевание, характеризующееся артериовенозными мальформациями (АВМ) сетчатки, головного мозга и глазницы.
Не является наследственным, возникает независимо от расы и пола.
Большинство ретинальных АВМ односторонние, наиболее частым симптомом является снижение зрения.
Сочетание АВМ III группы по классификации Archer с внутричерепной АВМ является диагностическим критерием.
Ретинальные АВМ в большинстве случаев стабильны, основное лечение — наблюдение.
Спонтанное кровоизлияние из внутричерепной АВМ является жизнеугрожающим осложнением, требующим регулярного визуализационного обследования.
При ретинальных осложнениях рассматриваются интравитреальные инъекции анти-VEGF и панретинальная лазеркоагуляция.

1. Что такое синдром Уайберна-Мейсона

Синдром Уайберна-Мейсона (Wyburn-Mason syndrome; WMS) — это крайне редкое ненаследственное врожденное нейрокожное заболевание, характеризующееся артериовенозными мальформациями (АВМ). Также известен как синдром Бонне-Дешома-Блана, рацемозный ангиоматоз. Относится к факоматозам.

Сочетание AVM сетчатки и головного мозга с сосудистыми изменениями лица было впервые описано в 1932 году. В 1937 году Бонне, Дешом и Блан сообщили о двух случаях с аналогичными находками. В 1943 году Р. Уайберн-Мейсон описал девять клинических случаев, после чего это название закрепилось.

Односторонняя ретинально-церебральная сосудистая мальформация, состоящая из AVM внутри черепа (особенно вблизи таламуса и среднего мозга) на одной стороне, AVM сетчатки на той же стороне и сосудистой мальформации кожи лица на той же стороне. Тип наследования неясен. Сообщено примерно о 105 случаях ²⁾. Заболеваемость и распространенность неизвестны, расовых или половых различий нет.

В нарративном обзоре 34 случаев средний возраст на момент диагностики составил 15,6 лет ¹⁾. Соотношение полов примерно равное (мужчины 53%, женщины 47%), средний возраст диагностики у женщин составил 13,6 лет, у мужчин — 17,4 года ¹⁾.

В классификации цереброфациального артериовенозного метаморфоза (CAMS) WMS относится к CAMS-2²⁾. CAMS-2 поражает верхнюю челюсть, щечную область, кору головного мозга, промежуточный мозг, зрительный нерв и сетчатку.

Q Является ли синдром Уайберна-Мейсона наследственным заболеванием?

Данный синдром является ненаследственным врожденным заболеванием. Специфические гены или тип наследования не идентифицированы. Предполагается, что причиной является спорадическая аномалия развития сосудов в эмбриональном периоде.

2. Основные симптомы и клинические проявления

Субъективные симптомы

Клиническая картина WMS разнообразна в зависимости от количества, локализации и типа АВМ. Несмотря на наличие с рождения, в некоторых случаях симптомы впервые появляются в возрасте 20–30 лет.

Распределение основных жалоб в обзоре 34 случаев следующее¹⁾.

Снижение остроты зрения: наиболее частое, составляет 59% всех случаев. Как единственная жалоба встречается в 50%.
Головная боль: 14%. В некоторых случаях сопровождается судорогами или гемипарезом.
Бессимптомное течение: 12%. Обнаруживается случайно.
Косоглазие: 6%.
Экзофтальм: Проявляется как одностороннее выпячивание вследствие орбитальной АВМ.

Кроме того, сообщается о расширенных сосудах конъюнктивы, птозе, нистагме, параличах нервов, нарушениях цветового зрения и других симптомах.

Клинические данные

Ретинальные АВМ классифицируются по Archer и соавт. на три группы¹⁾.

Группа 1

Аномальная капиллярная сеть: расположена между основными артериями и венами.

Клиническое значение: поражение небольшое, обычно протекает бессимптомно. Внутричерепные осложнения редки.

Группа 2

Отсутствие капиллярного русла: между артериями и венами нет капиллярной сети.

Клиническое значение: риск отека сетчатки, кровоизлияния и снижения остроты зрения. Риск сопутствующей внутричерепной патологии низкий.

Группа 3

Обширная и сложная АВМ: состоит из расширенных, извитых крупных сосудов, артерии и вены неразличимы.

Клиническое значение: высокий риск нарушения зрения. Наиболее высокая вероятность сопутствующей внутричерепной АВМ, что является обязательным критерием для официального диагноза WMS.

Ретинальная АВМ может затрагивать всю сетчатку (29,8%) или локализоваться в одном или нескольких квадрантах (70,2%). Орбитальная АВМ наблюдается в 61,5% случаев.

Основные глазные осложнения, связанные с ретинальной АВМ, включают:

Ретинальное кровоизлияние: возникает в 28,1% случаев.
Окклюзия ретинальной вены: наблюдается в 17,5% случаев.
Кровоизлияние в стекловидное тело: встречается в 10% случаев.
Вторичная глаукома: обусловлена неоваскуляризацией или повышением давления в эписклеральных венах.
Атрофия зрительного нерва: возникает вследствие механического сдавления зрительного нерва.
Макулярный отек: может проявляться как интраретинальный отек без сосудистой окклюзии.
Отслойка сетчатки: редко сообщается о регматогенной отслойке сетчатки.

Глазные проявления включают атрофию зрительного нерва, неоваскулярную глаукому, макулярный отек, гемофтальм, отслойку сетчатки, а также экзофтальм, расширение конъюнктивальных капилляров, нарушение цветового зрения, экзотропию и ограничение открывания век.

Q Какие нарушения зрения возникают?

Небольшие АВМ часто протекают бессимптомно. При больших АВМ может возникнуть значительное снижение остроты зрения вследствие ишемии сетчатки. Причины нарушения зрения включают экранирование поля зрения АВМ, инфаркт сосудистой оболочки, окклюзию сосудов, отек диска зрительного нерва и атрофию зрительного нерва. Особенно высок риск в 3-й группе по классификации Archer.

3. Причины и факторы риска

Точная этиология WMS неизвестна. Предполагается, что причиной являются спорадические аномалии развития сосудов в примитивной мезодерме сосудов, развивающемся глазном бокале и передней нервной трубке до 7-й недели эмбриогенеза¹⁾²⁾. Поэтому ретинальные и интракраниальные AVM имеют тенденцию располагаться на одной стороне¹⁾.

Данный синдром характеризуется следующими особенностями:

Специфические гены или тип наследования не идентифицированы
Нет предрасположенности по расе или полу
Известные факторы риска не описаны
Рекомендуемых методов профилактики не существует

Ретинальная АВМ имеет тенденцию к медленному росту, однако беременность, менархе или травма могут ускорить её рост.

4. Диагностика и методы обследования

Диагноз WMS ставится на основании тщательного клинического обследования. Наличие AVM 3-й группы и внутричерепной AVM является диагностическим критерием WMS. Поскольку кожные проявления встречаются реже, чем при других факоматозах, диагноз часто ставится только во второй половине детства.

Основные методы обследования перечислены ниже.

Метод обследования	Основная роль	Частота использования
Офтальмоскопия с расширением зрачка	Выявление ретинальной АВМ	94%¹⁾
МРТ	Оценка внутричерепной АВМ	62%¹⁾
ОКТ	Длительное наблюдение	41%¹⁾

Офтальмоскопия с расширением зрачка: выявляет односторонние извитые и расширенные сосуды сетчатки. Это наиболее базовое исследование, проведенное у 94% пациентов в нарративном обзоре¹⁾.
Флюоресцентная ангиография глазного дна: показывает быстрое наполнение сосудистых аномалий без значительной утечки. Использовалась у 35% пациентов¹⁾. Также полезна для выявления более мелких поражений.
Оптическая когерентная томография (ОКТ): визуализирует внутренние слои сетчатки и фоторецепторы, рекомендуется для длительного наблюдения¹⁾. Также полезна для выявления макулярного отека и серозной отслойки сетчатки.
МРТ головного мозга: оценивает расположение, размер, масс-эффект и отек внутричерепной АВМ. При обнаружении ретинальной АВМ необходимо исключить внутричерепную АВМ.
Церебральная ангиография: золотой стандарт для демонстрации структуры питающих артерий и дренирующих вен внутричерепной АВМ¹⁾. Из-за инвазивности обычно ограничивается предоперационным планированием у симптоматических пациентов.
Широкоугольная фундус-фотография (ultrawide field imaging): может быть выполнена без контрастирования и не требует седации, что является преимуществом для детей¹⁾.

Ретинальная рацемозная гемангиома (retinal racemose hemangioma) представляет собой высокопоточную аномальную артериовенозную анастомоз, при котором утечки флуоресцеина из аномальных сосудов не наблюдается. При ассоциации с негенетическим пороком развития — синдромом Уайберна-Мейсона — необходимо проведение МРТ головного мозга и орбит с контрастированием для выявления АВМ большого мозга и ствола.

Дифференциальная диагностика

Синдром Стерджа-Вебера
Болезнь фон Гиппеля-Линдау
Болезнь Рандю-Ослера-Вебера (наследственная геморрагическая телеангиэктазия)
Ретинальная капиллярная гемангиома
Семейная извитость ретинальных артериол

5. Стандартные методы лечения

Ведение WMS в основном консервативное. Большинство ретинальных АВМ стабильны, и основой лечения является наблюдение.

В нарративном обзоре из 22 случаев с описанной тактикой ведения 50% лечились консервативно¹⁾. Сообщается также о случаях, когда за 27 лет наблюдения не было выявлено изменений в ретинальных и церебральных АВМ¹⁾.

Ретинальная рацемозная гемангиома не является опухолью в строгом смысле, а представляет собой врожденный ретинальный артериовенозный анастомоз. Обычно она не является показанием для лазеркоагуляции.

Когда необходимо терапевтическое вмешательство

Показаниями к активному лечению являются наличие зрительных нарушений или годовая частота разрывов АВМ, превышающая 2,2%¹⁾²⁾.

Катетерная эмболизация: малоинвазивна, с низким риском осложнений, наиболее рекомендуется для лечения орбитальных АВФ и интракраниальных АВМ²⁾. Питающие артерии окклюзируются с помощью жидкого эмболизата (сополимер этиленвинилового спирта)²⁾.
Хирургическое иссечение: проводится при определенных интракраниальных АВМ. Оптимально для АВМ размером менее 3 см¹⁾.
Лучевая терапия: рассматриваются линейный ускоритель, гамма-нож, кибер-нож. Однако существует риск эндокринных нарушений гипоталамо-гипофизарной оси, что нежелательно для детей¹⁾.

Лечение осложнений ретинальной АВМ

Ретинальная неоваскуляризация и неоваскулярная глаукома: лечение с помощью панретинальной лазеркоагуляции (ПРЛК).
Макулярный отек: сообщается об эффективности интравитреальных инъекций анти-VEGF препаратов (бевацизумаб, ранибизумаб)¹⁾. Также есть сообщение об уменьшении кистозного макулярного отека после субтеноновой инъекции триамцинолона¹⁾.
Кровоизлияние в стекловидное тело: если не рассасывается в течение нескольких недель, рассмотреть витрэктомию.
Тракционная отслойка сетчатки: является показанием к витрэктомии.

При обнаружении ретинальной АВМ обязательно проведение нейровизуализации для исключения внутричерепной АВМ.
Внезапный разрыв внутричерепной АВМ может быть смертельным. Даже при бессимптомном течении требуется регулярное наблюдение с помощью визуализации.
Рекомендуется мультидисциплинарное ведение с участием офтальмолога, невролога (нейрохирурга) и радиолога.
Частота рецидивов после хирургического удаления экстракраниальной АВМ составляет 81%, после эмболизации — 98%, поэтому необходимо длительное наблюдение.

Q Почему в некоторых случаях выбирают наблюдение без лечения?

Большинство ретинальных АВМ стабильны и имеют низкий риск кровотечения ¹⁾. С другой стороны, само лечение сопряжено с риском кровотечения и осложнений, поэтому при отсутствии симптомов выбирается наблюдение. Для внутричерепных АВМ также рекомендуется регулярный мониторинг, если годовой риск разрыва составляет 2,2% или менее ¹⁾.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

АВМ при WMS представляют собой прямое сообщение между артерией и веной без капиллярного русла. Высокий поток артериальной крови поступает в вену, минуя нормальное капиллярное русло, что вызывает турбулентность в сосудах.

Эта турбулентность приводит к следующим патологическим состояниям.

Повреждение сосудистой стенки: снижается эластичность сосудистой стенки, прогрессирует склероз сосудов. Повышается склонность к образованию аневризм.
Тромбоз и окклюзия сосудов: ниже места окклюзии возникает ишемия.
Феномен обкрадывания: из-за шунтирования крови в АВМ снижается кровоток в окружающих артериях и тканях.

Гистологически в АВМ обнаруживается неравномерно утолщенный мышечный слой стенок артерий и вен. Может сопровождаться интерстициальным кровоизлиянием.

Патология сетчатки

Ретинальная АВМ вызывает вторичные изменения вследствие гемодинамических нарушений, что приводит к снижению кровотока в периферическом капиллярном русле.

Венозная окклюзия вызывает прогрессирующую ишемию, что приводит к следующим осложнениям:

Рубеоз радужки
Ретинальная неоваскуляризация
Неоваскулярная глаукома

Механизм развития макулярного отека остается предметом дискуссий. Считается, что высокое внутрипросветное давление, не связанное с капиллярами, вызывает ретроградное давление в капиллярах вокруг мальформации, что приводит к началу экссудации. Кроме того, ретинальная ишемия вследствие феномена обкрадывания может приводить к повышению регуляции VEGF.

Интракраниальная патология

Внутричерепные АВМ чаще всего располагаются в среднем мозге, затем в таламусе, гипоталамусе, хиазме и над турецким седлом¹⁾. АВМ затылочной доли могут вызывать зрительные симптомы и головную боль. АВМ полушарий большого мозга могут приводить к гомонимной гемианопсии.

7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты на стадии исследования)

Интравитреальное введение анти-VEGF препаратов

В нарративном обзоре Shameem и соавт. (2024) сообщается о 3 случаях интравитреального введения анти-VEGF препаратов (2 случая бевацизумаба, 1 случай ранибизумаба)¹⁾. Бевацизумаб способствовал уменьшению интраретинальной жидкости и отслойки нейросенсорной сетчатки, что привело к улучшению остроты зрения. Ранибизумаб был эффективен при экссудации из артериальной аневризмы сетчатки.

Точный механизм, с помощью которого анти-VEGF препараты уменьшают макулярный отек, неизвестен, но предполагается, что он связан со снижением проницаемости сосудов и увеличением белков плотных контактов.

Лечение CyberKnife

Liu и соавт. (2012) применили CyberKnife (30 Гр) для лечения орбитальной АВМ (дистальный отдел правой глазной артерии), но лечение было безуспешным, и зрение значительно ухудшилось ¹⁾. Этот отчет позволяет предположить, что хирургическое иссечение оптимально для АВМ размером менее 3 см, а при размере более 6 см частота осложнений возрастает.

Прогресс в широкоугольной фотографии глазного дна

Бесконтрастная широкоугольная фотография глазного дна (ultrawide field colour imaging) не требует седации и, согласно сообщениям, применялась у детей в возрасте 3 лет ¹⁾. Этот новый метод привлекает внимание как полезный инструмент для скрининга и длительного наблюдения у детей.

8. Список литературы

Shameem Y, Irshad S, Mirza N, Hassan N. Wyburn-Mason Syndrome: A Narrative Review. Cureus. 2024;16(8):e68070.
Vaithialingam B, Gopal S, Sohrab M. Catheter Embolization of an Orbital Arteriovenous Fistula in a Patient With Wyburn-Mason Syndrome. Cureus. 2023;15(3):e36949.
Arredondo-Cardona SD, Contreras-Duque N, Martínez-Blanco AM, Bonilla-Escobar FJ. RETINAL RACEMOSE HEMANGIOMA ASSOCIATED WITH INTRACRANIAL VASCULAR MALFORMATION (WYBURN-MASON SYNDROME). Retin Cases Brief Rep. 2026;20(1):70-73. PMID: 39666838.