Sintomas Oculares da Síndrome de Wyburn-Mason

Pontos-chave

1. Síndrome de Wyburn-Mason

A síndrome de Wyburn-Mason (WMS) é uma doença neurocutânea congênita não hereditária extremamente rara, caracterizada por malformação arteriovenosa (MAV). Também conhecida como síndrome de Bonnet-Dechaume-Blanc ou angiomatose racemosa. É classificada como uma das facomatoses.

A combinação de MAV retiniana e cerebral com alterações vasculares faciais foi descrita pela primeira vez em 1932. Em 1937, Bonnet, Dechaume e Blanc relataram dois casos com achados semelhantes. Em 1943, R. Wyburn-Mason relatou nove evoluções clínicas, e desde então esse nome se consolidou.

Malformação vascular cerebro-retiniana unilateral, consistindo em MAV intracraniana unilateral (especialmente próxima ao tálamo e mesencéfalo), MAV retiniana ipsilateral e malformação vascular cutânea facial ipsilateral. O padrão de herança não é claro. Cerca de 105 casos foram relatados até o momento ²⁾. Incidência e prevalência são desconhecidas, sem viés racial ou de gênero.

Em uma revisão narrativa de 34 relatos de caso, a idade média ao diagnóstico foi de 15,6 anos ¹⁾. A proporção entre os sexos foi aproximadamente igual (53% homens, 47% mulheres), com idade média ao diagnóstico de 13,6 anos para mulheres e 17,4 anos para homens ¹⁾.

Na classificação da Síndrome de Malformação Arteriovenosa Cerebrofacial (CAMS), a WMS é classificada como CAMS-2 ²⁾. CAMS-2 afeta maxila, bochecha, córtex cerebral, diencéfalo, nervo óptico e retina.

Q A Síndrome de Wyburn-Mason é uma doença hereditária?

Esta síndrome é uma doença congênita não hereditária. Nenhum gene específico ou padrão de herança foi identificado. Acredita-se que a causa seja uma anormalidade esporádica no desenvolvimento vascular durante o período embrionário.

2. Principais Sintomas e Achados Clínicos

Sintomas Subjetivos

O quadro clínico da WMS varia conforme o número, localização e tipo de MAV. Embora presente desde o nascimento, os sintomas podem surgir pela primeira vez entre os 20 e 30 anos.

Em uma revisão de 34 casos, a distribuição das queixas principais foi a seguinte ¹⁾:

Baixa acuidade visual: Mais comum, representando 59% dos casos. Como queixa isolada, ocorreu em 50%.
Cefaleia: 14%. Alguns casos acompanhados de convulsões ou hemiparesia.
Assintomático: 12%. Descoberto incidentalmente.
Estrabismo: 6%.
Proptose: Aparece como protrusão unilateral devido a MAV orbitária.

Além disso, foram relatados vasos conjuntivais anormalmente dilatados, ptose, nistagmo, paralisia nervosa e distúrbios de visão de cores.

Achados Clínicos

As MAVs retinianas foram classificadas por Archer et al. em três grupos¹⁾.

Grupo 1

Rede capilar anormal: Presente entre as artérias e veias principais.

Significância clínica: As lesões são pequenas e geralmente assintomáticas. Complicações intracranianas são raras.

Grupo 2

Ausência de leito capilar: Não há rede capilar entre artérias e veias.

Significância clínica: Há risco de edema retiniano, hemorragia e diminuição da acuidade visual. O risco de complicações intracranianas é baixo.

Grupo 3

MAV extensa e complexa: Consiste em vasos sanguíneos dilatados e tortuosos, sem distinção entre artérias e veias.

Significância clínica: Alto risco de deficiência visual. Maior probabilidade de associação com MAV intracraniana, sendo um requisito para o diagnóstico formal de WMS.

A MAV retiniana pode envolver toda a retina (29,8%) ou estar localizada em um ou mais quadrantes (70,2%). MAV orbitária é encontrada em 61,5% dos casos.

As principais complicações oculares associadas à MAV retiniana são as seguintes:

Hemorragia retiniana: Ocorre em 28,1% dos casos.
Oclusão da veia retiniana: Encontrada em 17,5%.
Hemorragia vítrea: Ocorre em 10%.
Glaucoma secundário: Causado por neovascularização ou aumento da pressão venosa episcleral.
Atrofia do nervo óptico: Ocorre devido à compressão mecânica do nervo óptico.
Edema macular: Pode aparecer como edema intra-retiniano sem oclusão vascular.
Descolamento de retina: Descolamento regmatogênico raramente relatado.

Os achados oculares incluem atrofia do nervo óptico, glaucoma neovascular, edema macular, hemorragia vítrea, descolamento de retina, além de proptose, dilatação de capilares conjuntivais, distúrbio de visão de cores, exotropia e limitação da abertura palpebral.

Q Que tipo de deficiência visual ocorre?

AVMs pequenas são frequentemente assintomáticas. AVMs grandes podem causar diminuição acentuada da acuidade visual devido à isquemia retiniana. As causas da deficiência visual incluem obstrução do campo visual pela AVM, infarto coroidal, oclusão vascular, edema do disco óptico e atrofia do nervo óptico. O risco é particularmente alto no grupo 3 da classificação de Archer.

3. Causas e Fatores de Risco

A etiologia exata da WMS é desconhecida. Acredita-se que seja causada por uma anormalidade esporádica do desenvolvimento vascular no mesênquima vascular primitivo, na taça óptica em desenvolvimento e no tubo neural anterior antes da 7ª semana de gestação¹⁾²⁾. Por isso, as AVMs retinianas e intracranianas tendem a ocorrer no mesmo lado¹⁾.

Esta síndrome apresenta as seguintes características:

Nenhum gene ou padrão de herança específico foi identificado
Não há viés racial ou de gênero
Nenhum fator de risco conhecido foi relatado
Não existem métodos preventivos recomendados

As MAVs retinianas tendem a crescer lentamente, mas gravidez, menarca ou trauma podem acelerar o crescimento.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

O diagnóstico da SWS é baseado em exame clínico minucioso. A coexistência de AVM do grupo 3 com AVM intracraniano é um requisito diagnóstico para SWS. Como os sintomas cutâneos não são tão frequentes quanto em outras síndromes nevoide, o diagnóstico é frequentemente adiado até o final da infância.

Os principais métodos de exame são os seguintes:

Método de exame	Papel principal	Taxa de uso
Exame de fundo de olho com dilatação pupilar	Detecção de AVM retiniana	94%¹⁾
RM	Avaliação de MAV intracraniana	62%¹⁾
OCT	Acompanhamento de longo prazo	41%¹⁾

Exame de fundo de olho com dilatação pupilar: para confirmar vasos retinianos tortuosos e dilatados unilateralmente. Este é o exame mais básico, realizado em 94% dos pacientes na revisão narrativa¹⁾.
Angiografia fluoresceínica: mostra enchimento rápido da anomalia vascular sem extravasamento significativo. Usada em 35% dos pacientes¹⁾. Também útil para detectar lesões menores.
Tomografia de coerência óptica (OCT): visualiza a retina interna e a camada de fotorreceptores, recomendada para acompanhamento de longo prazo¹⁾. Também útil para detectar edema macular e descolamento seroso da retina.
Ressonância magnética cerebral: para avaliar localização, tamanho, efeito de massa e edema da MAV intracraniana. Se uma MAV retiniana for detectada, a MAV intracraniana deve ser excluída.
Angiografia cerebral: padrão-ouro para mostrar a estrutura das artérias nutridoras e veias de drenagem da MAV intracraniana¹⁾. Por ser invasiva, geralmente limitada ao planejamento pré-operatório em pacientes sintomáticos.
Imagem de campo ultra amplo do fundo de olho: pode ser capturada com oftalmoscópio não contrastado, não requer sedação, sendo vantajosa em pacientes pediátricos¹⁾.

O hemangioma racemoso da retina (retinal racemose hemangioma) é uma anastomose arteriovenosa dilatada de alto fluxo, sem extravasamento de fluoresceína dos vasos anormais. Quando associado à síndrome de Wyburn-Mason, uma malformação não hereditária, é necessário realizar RM de crânio e órbita com contraste para confirmar a presença de MAV cerebral e do tronco encefálico.

Diagnóstico diferencial

Síndrome de Sturge-Weber
Doença de von Hippel-Lindau
Doença de Rendu-Osler-Weber (telangiectasia hemorrágica hereditária)
Hemangioma capilar retiniano
Tortuosidade arteriolar retiniana familiar

5. Métodos de tratamento padrão

O manejo da WMS é basicamente conservador. A maioria das MAVs retinianas é estável, e a observação é a base do tratamento.

Em uma revisão narrativa, dos 22 casos com plano de manejo documentado, 50% foram tratados conservadoramente ¹⁾. Também foram relatados casos sem alterações nas MAVs retinianas e cerebrais durante 27 anos de acompanhamento ¹⁾.

O angioma racemoso da retina não é um tumor no sentido estrito, mas uma anastomose arteriovenosa retiniana congênita. Geralmente, a fotocoagulação não é indicada.

Quando a intervenção terapêutica é necessária

As indicações para tratamento ativo são a presença de comprometimento visual ou se a taxa anual de ruptura da MAV exceder 2,2% ¹⁾²⁾.

Embolização por cateter: Minimamente invasiva, com poucas complicações, sendo a mais recomendada para tratamento de FAV orbitária e MAV intracraniana ²⁾. A artéria nutridora é ocluída com material embólico líquido (copolímero de etileno-álcool vinílico) ²⁾.
Ressecção cirúrgica: Realizada para MAVs intracranianas específicas. Considerada ideal para MAVs com menos de 3 cm ¹⁾.
Radioterapia: LINAC, Gamma Knife e CyberKnife podem ser considerados. No entanto, há risco de distúrbios endócrinos no eixo hipotálamo-hipofisário, sendo indesejável em crianças ¹⁾.

Manejo de Complicações da MAV Retiniana

Neovascularização retiniana e glaucoma neovascular: Tratados com fotocoagulação panretiniana (PRP).
Edema macular: Há relatos de que a injeção intravítrea de anti-VEGF (bevacizumabe, ranibizumabe) é eficaz¹⁾. Também há relato de que a injeção de triancinolona subtenoniana posterior reduziu o edema macular cistóide¹⁾.
Hemorragia vítrea: Se não regredir em algumas semanas, considere a vitrectomia.
Descolamento tracional da retina: A vitrectomia está indicada.

Q Por que às vezes se opta pela observação sem tratamento?

A maioria das MAVs retinianas é estável e apresenta baixo risco de sangramento ¹⁾. Por outro lado, a intervenção terapêutica em si traz riscos de sangramento e complicações, portanto, se não houver sintomas, opta-se pela observação. Para MAVs intracranianas, recomenda-se monitoramento regular se a taxa anual de ruptura for inferior a 2,2% ¹⁾.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência

As MAVs na SWS são comunicações diretas entre artéria e veia sem capilares intermediários. O sangue arterial de alto fluxo flui para a veia sem passar pelo leito capilar normal, causando turbulência dentro dos vasos.

Esse fluxo turbulento causa as seguintes condições patológicas.

Lesão da parede vascular: A elasticidade da parede vascular diminui e a esclerose vascular progride. A tendência à formação de aneurismas aumenta.
Trombose e oclusão vascular: Ocorre isquemia a jusante do vaso ocluído.
Fenômeno de roubo: Devido ao shunt de sangue para a MAV, o fluxo sanguíneo para as artérias e tecidos circundantes diminui.

Os achados histológicos da MAV incluem camadas musculares espessadas irregularmente nas paredes arteriais e venosas. Pode haver hemorragia intersticial associada.

Patologia na retina

A MAV retiniana causa alterações secundárias devido a mudanças hemodinâmicas, resultando em redução do fluxo sanguíneo para o leito capilar periférico.

A oclusão venosa leva à isquemia progressiva, resultando nas seguintes complicações:

Rubeose da íris
Neovascularização retiniana
Glaucoma neovascular

O mecanismo do edema macular é controverso. Acredita-se que a alta pressão intraluminal, sem passar pelos capilares, cause pressão retrógrada nos capilares ao redor da malformação, iniciando o extravasamento. Além disso, a isquemia retiniana associada ao fenômeno de roubo pode levar à regulação positiva do VEGF.

Patologia intracraniana

As MAVs intracranianas estão mais frequentemente localizadas no mesencéfalo, seguidas pelo tálamo, hipotálamo, quiasma óptico e região suprasselar ¹⁾. MAVs no lobo occipital podem causar sintomas visuais e cefaleia. MAVs no hemisfério cerebral podem causar defeitos de campo visual homônimos.

7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)

Injeção Intravítrea de Anti-VEGF

Shameem et al. (2024) em sua revisão narrativa relataram três casos que receberam injeção intravítrea de anti-VEGF (dois casos de bevacizumabe, um caso de ranibizumabe) ¹⁾. O bevacizumabe contribuiu para a melhora do líquido intrarretiniano e do descolamento neurosensorial da retina, resultando em melhora da acuidade visual. O ranibizumabe foi usado para vazamento de aneurisma da artéria retiniana grande e foi eficaz.

O mecanismo exato pelo qual os medicamentos anti-VEGF reduzem o edema macular é desconhecido, mas acredita-se que envolva a diminuição da permeabilidade vascular e o aumento das proteínas de junção apertada.

Tratamento com CyberKnife

Liu et al. (2012) usaram CyberKnife (30 Gy) para uma MAV orbitária (artéria oftálmica direita distal), mas o tratamento não teve sucesso e a visão piorou significativamente¹⁾. Este relato sugere que a excisão cirúrgica é ideal para MAVs menores que 3 cm, enquanto a frequência de complicações aumenta para tamanhos superiores a 6 cm.

Avanços na Fotografia de Fundo de Olho de Ângulo Amplo

A imagem colorida de campo ultra amplo sem contraste (ultrawide field colour imaging) não requer sedação e foi relatada como utilizada em crianças de 3 anos de idade ¹⁾. É uma nova modalidade promissora para triagem e acompanhamento de longo prazo em pacientes pediátricos.

8. Referências

Shameem Y, Irshad S, Mirza N, Hassan N. Wyburn-Mason Syndrome: A Narrative Review. Cureus. 2024;16(8):e68070.
Vaithialingam B, Gopal S, Sohrab M. Catheter Embolization of an Orbital Arteriovenous Fistula in a Patient With Wyburn-Mason Syndrome. Cureus. 2023;15(3):e36949.
Arredondo-Cardona SD, Contreras-Duque N, Martínez-Blanco AM, Bonilla-Escobar FJ. RETINAL RACEMOSE HEMANGIOMA ASSOCIATED WITH INTRACRANIAL VASCULAR MALFORMATION (WYBURN-MASON SYNDROME). Retin Cases Brief Rep. 2026;20(1):70-73. PMID: 39666838.