علائم چشمی سندرم وایبرن-میسون

نکات کلیدی در یک نگاه

سندرم Wyburn-Mason یک بیماری مادرزادی بسیار نادر است که باعث ایجاد ناهنجاری‌های شریانی-وریدی (AVM) در شبکیه، مغز و حدقه چشم می‌شود.
این بیماری غیرارثی است و بدون تفاوت نژادی یا جنسیتی رخ می‌دهد.
بیشتر AVM‌های شبکیه یک‌طرفه هستند و کاهش بینایی شایع‌ترین علامت است.
هم‌زمانی AVM گروه ۳ بر اساس طبقه‌بندی آرچر و AVM داخل جمجمه‌ای شرط تشخیص است.
AVM شبکیه در بسیاری از موارد پایدار است و درمان اصلی پیگیری است.
خونریزی خودبه‌خودی AVM داخل جمجمه‌ای یک عارضه تهدیدکننده حیات است و نیاز به تصویربرداری منظم دارد.
برای عوارض شبکیه، تزریق داخل زجاجیه‌ای داروهای ضد VEGF و فتوکواگولاسیون پان‌رتینال در نظر گرفته می‌شود.

1. سندرم وایبرن-میسون چیست؟

سندرم وایبرن-میسون (Wyburn-Mason syndrome; WMS) یک بیماری مادرزادی عصبی-پوستی بسیار نادر و غیرارثی است که با ناهنجاری شریانی-وریدی (AVM) مشخص می‌شود. نام‌های دیگر آن سندرم Bonnet-Dechaume-Blanc و آنژیوماتوز راسموز (racemose angiomatosis) است. این سندرم به عنوان یکی از فاکوماتوزها (phakomatosis) طبقه‌بندی می‌شود.

ترکیب ناهنجاری‌های شریانی-وریدی شبکیه و مغز با تغییرات عروقی صورت برای اولین بار در سال ۱۹۳۲ توصیف شد. در سال ۱۹۳۷، بونه، دشوم و بلان دو مورد با یافته‌های مشابه گزارش کردند. در سال ۱۹۴۳، آر. وایبرن-میسون ۹ مورد بالینی را گزارش داد و از آن پس این نام تثبیت شد.

ناهنجاری عروقی مغزی-شبکیه‌ای یک‌طرفه که شامل ناهنجاری شریانی-وریدی داخل جمجمه‌ای (به‌ویژه در نزدیکی تالاموس و مغز میانی) در یک طرف، ناهنجاری شریانی-وریدی شبکیه در همان طرف، و ناهنجاری عروقی پوست صورت در همان طرف است. الگوی وراثت مشخص نیست. تاکنون حدود ۱۰۵ مورد گزارش شده است²⁾. میزان بروز و شیوع نامشخص است و تفاوت نژادی یا جنسیتی ندارد.

در یک مرور روایی از ۳۴ گزارش موردی، میانگین سنی در زمان تشخیص ۱۵.۶ سال بود¹⁾. نسبت جنسی تقریباً برابر (۵۳٪ مرد، ۴۷٪ زن) بود و میانگین سن تشخیص در زنان ۱۳.۶ سال و در مردان ۱۷.۴ سال بود¹⁾.

در طبقه‌بندی سندرم ناهنجاری عروقی مغزی-صورتی (CAMS)، سندرم وایبرن-میسون در گروه CAMS-2 قرار می‌گیرد²⁾. CAMS-2 فک بالا، ناحیه گونه، قشر مغز، دیانسفال، عصب بینایی و شبکیه را درگیر می‌کند.

Q آیا سندرم وایبرن-میسون یک بیماری ارثی است؟

این سندرم یک بیماری مادرزادی غیرارثی است. ژن یا الگوی وراثت خاصی شناسایی نشده است. علت آن ناهنجاری پراکنده در رشد عروق در دوره جنینی فرض می‌شود.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

تصویر بالینی WMS بسته به تعداد، محل و نوع AVM متفاوت است. اگرچه از بدو تولد وجود دارد، اما در برخی موارد علائم برای اولین بار در دهه ۲۰ تا ۳۰ سالگی ظاهر می‌شود.

در یک بررسی از ۳۴ مورد، شکایات اصلی به شرح زیر است¹⁾.

کاهش بینایی: شایع‌ترین، ۵۹٪ از کل موارد. به عنوان تنها شکایت در ۵۰٪ دیده شد.
سردرد: ۱۴٪. در برخی موارد با تشنج یا همی‌پارزی همراه است.
بدون علامت: ۱۲٪. به طور تصادفی کشف می‌شود.
استرابیسم: ۶٪.
برجستگی چشم: به صورت برجستگی یک طرفه ناشی از AVM اربیت ظاهر می‌شود.

علاوه بر این، عروق گشاد شده غیرطبیعی ملتحمه، پتوز، نیستاگموس، فلج عصبی و اختلال بینایی رنگ نیز گزارش شده است.

یافته‌های بالینی

AVM شبکیه توسط Archer و همکاران به سه گروه طبقه‌بندی شده است¹⁾.

گروه ۱

شبکه مویرگی غیرطبیعی: بین شریان‌ها و وریدهای اصلی وجود دارد.

اهمیت بالینی: ضایعات کوچک هستند و معمولاً بدون علامت باقی می‌مانند. همراهی با ضایعات داخل جمجمه نادر است.

گروه ۲

فقدان بستر مویرگی: هیچ شبکه مویرگی بین شریان‌ها و وریدها وجود ندارد.

اهمیت بالینی: خطر ادم شبکیه، خونریزی و کاهش بینایی وجود دارد. خطر همراهی با ضایعات داخل جمجمه کم است.

گروه ۳

AVM گسترده و پیچیده: از عروق ضخیم و پرپیچ‌وخم تشکیل شده است که شریان و ورید قابل تشخیص نیستند.

اهمیت بالینی: خطر بالای اختلال بینایی. بیشترین احتمال همراهی با AVM داخل جمجمه‌ای را دارد و شرط تشخیص رسمی WMS است.

AVM شبکیه ممکن است کل شبکیه (۲۹.۸٪) یا به صورت موضعی در یک یا چند ربع (۷۰.۲٪) وجود داشته باشد. AVM اربیت در ۶۱.۵٪ موارد دیده می‌شود.

عوارض چشمی اصلی همراه با AVM شبکیه به شرح زیر است:

خونریزی شبکیه: در ۲۸.۱٪ موارد رخ می‌دهد.
انسداد ورید شبکیه: در 17.5% موارد دیده می‌شود.
خونریزی زجاجیه: در 10% موارد رخ می‌دهد.
گلوکوم ثانویه: ناشی از عروق جدید یا افزایش فشار ورید اپی‌اسکلرا.
آتروفی عصب بینایی: در اثر فشار مکانیکی بر عصب بینایی ایجاد می‌شود.
ادم ماکولا: ممکن است به صورت ادم داخل شبکیه بدون انسداد عروقی ظاهر شود.
جداشدگی شبکیه: جداشدگی رگماتوژن شبکیه به ندرت گزارش شده است.

یافته‌های چشمی شامل آتروفی عصب بینایی، گلوکوم نئوواسکولار، ادم ماکولا، خونریزی زجاجیه، جداشدگی شبکیه، همچنین اگزوفتالمی، گشادشدگی مویرگ‌های ملتحمه، اختلال دید رنگی، اگزوتروپی و محدودیت باز شدن پلک است.

Q چه نوع اختلال بینایی رخ می‌دهد؟

AVMهای کوچک اغلب بدون علامت هستند. در AVMهای بزرگ، ایسکمی شبکیه می‌تواند باعث کاهش شدید بینایی شود. علل اختلال بینایی شامل انسداد میدان دید توسط AVM، انفارکتوس مشیمیه، انسداد عروق، ادم پاپی و آتروفی عصب بینایی است. خطر در گروه ۳ طبقه‌بندی آرچر به ویژه بالاست.

۳. علل و عوامل خطر

علت دقیق WMS ناشناخته است. تصور می‌شود که ناهنجاری‌های عروقی پراکنده در مزودرم عروقی اولیه، جام بینایی در حال رشد و لوله عصبی قدامی قبل از هفته هفتم جنینی ایجاد می‌شود¹⁾²⁾. بنابراین AVMهای شبکیه و داخل جمجمه تمایل به هم‌طرفی دارند¹⁾.

این سندرم ویژگی‌های زیر را دارد:

ژن یا الگوی وراثتی خاصی شناسایی نشده است
هیچ گرایشی بر اساس نژاد یا جنسیت وجود ندارد
هیچ عامل خطر شناخته‌شده‌ای گزارش نشده است
هیچ روش پیشگیری توصیه‌شده‌ای وجود ندارد

AVM شبکیه تمایل به رشد آهسته دارد، اما بارداری، اولین قاعدگی یا ضربه ممکن است رشد آن را تسریع کند.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

تشخیص WMS بر اساس معاینه بالینی کامل است. وجود همزمان AVM گروه 3 و AVM داخل جمجمه ای شرط تشخیص WMS است. از آنجایی که علائم پوستی به اندازه سایر فاکوماتوزها شایع نیست، تشخیص اغلب تا اواخر دوران کودکی به تأخیر می افتد.

روش های اصلی تشخیصی در زیر آورده شده است:

روش تشخیصی	نقش اصلی	میزان استفاده
معاینه فوندوس با گشاد کردن مردمک	تشخیص AVM شبکیه	94%¹⁾
MRI	ارزیابی AVM داخل جمجمه	62%¹⁾
OCT	پیگیری طولانی مدت	41%¹⁾

معاینه فوندوس با مردمک گشاد شده: برای تأیید عروق خونی مارپیچی و گشاد شده یک طرفه شبکیه. اساسی‌ترین آزمایش است و در مرور روایی در ۹۴٪ بیماران انجام شده است¹⁾.
آنژیوگرافی فلورسین: نشان‌دهنده پر شدن سریع ناهنجاری عروقی بدون نشت قابل توجه است. در ۳۵٪ بیماران استفاده شده است¹⁾. همچنین برای تشخیص ضایعات کوچک‌تر مفید است.
توموگرافی انسجام نوری (OCT): لایه‌های داخلی شبکیه و لایه فوتورسپتورها را تجسم می‌کند و برای پیگیری طولانی مدت توصیه می‌شود¹⁾. همچنین برای تشخیص ادم ماکولا و جداشدگی سروز شبکیه مفید است.
MRI مغز: محل، اندازه، اثر توده‌ای و ادم AVM داخل جمجمه را ارزیابی می‌کند. در صورت تشخیص AVM شبکیه، رد AVM داخل جمجمه ضروری است.
آنژیوگرافی مغزی: استاندارد طلایی برای نشان دادن ساختار شریان تغذیه‌کننده و ورید تخلیه‌کننده AVM داخل جمجمه است¹⁾. به دلیل تهاجمی بودن، معمولاً به برنامه‌ریزی قبل از عمل در بیماران علامت‌دار محدود می‌شود.
تصویربرداری میدان وسیع فوندوس (ultrawide field imaging): با افتالموسکوپ غیرکنتراست قابل عکس‌برداری است و به دلیل عدم نیاز به آرام‌بخشی برای بیماران اطفال مفید است¹⁾.

آنژیوم راسموز شبکیه (retinal racemose hemangioma) یک ناهنجاری آناستوموز شریانی-وریدی با جریان بالا است و نشت فلورسین از عروق غیرطبیعی دیده نمی‌شود. در صورت همراهی با سندرم Wyburn-Mason که یک ناهنجاری غیرارثی است، باید با MRI مغز و اربیت با کنتراست، AVM مغز و ساقه مغز تأیید شود.

تشخیص افتراقی

سندرم استورج-وبر
بیماری فون هیپل-لینداو
بیماری راندو-اسلر-وبر (تلانژکتازی هموراژیک ارثی)
همانژیوم مویرگی شبکیه
پیچ‌خوردگی شریانی شبکیه‌ای خانوادگی

5. روش‌های درمانی استاندارد

مدیریت WMS اساساً محافظه‌کارانه است. بیشتر AVMهای شبکیه پایدار هستند و پیگیری اصلی‌ترین روش درمان است.

در یک مرور روایی، از 22 موردی که استراتژی مدیریت آن‌ها ذکر شده بود، 50% به صورت محافظه‌کارانه مدیریت شده بودند¹⁾. مواردی نیز گزارش شده است که در پیگیری 27 ساله، تغییری در AVM شبکیه و مغز مشاهده نشده است¹⁾.

آنژیوم راسموز شبکیه یک تومور به معنای واقعی نیست، بلکه یک آناستوموز شریانی-وریدی مادرزادی شبکیه است. معمولاً اندیکاسیونی برای فوتوکوآگولاسیون ندارد.

موارد نیازمند مداخله درمانی

اندیکاسیون درمان تهاجمی زمانی است که اختلال عملکرد بینایی وجود دارد یا نرخ سالانه پارگی AVM بیش از 2.2% است¹⁾²⁾.

آمبولیزاسیون کاتتری: کم‌تهاجمی و با عوارض کم، به عنوان درمان توصیه‌شده برای AVF چشمی و AVM داخل جمجمه‌ای است²⁾. با استفاده از ماده آمبولیک مایع (کوپلیمر اتیلن وینیل الکل) شریان تغذیه‌کننده مسدود می‌شود²⁾.
برداشت جراحی: برای برخی AVM‌های داخل جمجمه‌ای انجام می‌شود. برای AVM‌های کوچک‌تر از 3 سانتی‌متر بهترین گزینه است¹⁾.
رادیوتراپی: لیناک، گاما نایف، سایبرنایف و غیره بررسی می‌شوند. با این حال، خطر اختلالات غدد درون‌ریز در محور هیپوتالاموس-هیپوفیز وجود دارد و برای کودکان مناسب نیست¹⁾.

مدیریت عوارض AVM شبکیه

نئوواسکولاریزاسیون شبکیه و گلوکوم نئوواسکولار: با فتوکواگولاسیون پان‌رتینال (PRP) درمان می‌شود.
ادم ماکولا: گزارش‌هایی مبنی بر اثربخشی تزریق داخل زجاجیه‌ای داروهای ضد VEGF (بواسیزوماب، رانیبیزوماب) وجود دارد¹⁾. همچنین گزارش شده است که تزریق تریامسینولون زیر تانون خلفی باعث کاهش ادم ماکولای کیستیک شده است¹⁾.
خونریزی زجاجیه: اگر طی چند هفته برطرف نشود، ویترکتومی در نظر گرفته می‌شود.
جداشدگی کششی شبکیه: نشانه‌ای برای ویترکتومی است.

Q چرا گاهی بدون درمان تحت نظر گرفته می‌شود؟

بیشتر AVM‌های شبکیه پایدار هستند و خطر خونریزی پایینی دارند¹⁾. از سوی دیگر، مداخله درمانی خود خطر خونریزی و عوارض را به همراه دارد، بنابراین در صورت عدم وجود علائم، پیگیری انتخاب می‌شود. برای AVM داخل جمجمه نیز اگر نرخ پارگی سالانه کمتر از 2.2% باشد، پایش منظم توصیه می‌شود¹⁾.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

AVM در WMS یک ارتباط مستقیم بین شریان و ورید بدون مویرگ واسط است. از آنجا که خون شریانی با جریان بالا بدون عبور از بستر مویرگی طبیعی وارد ورید می‌شود، تلاطم درون عروق ایجاد می‌شود.

این جریان آشفته باعث ایجاد شرایط پاتولوژیک زیر می‌شود.

آسیب دیواره عروق: خاصیت ارتجاعی دیواره عروق کاهش یافته و سخت‌شدن عروق پیشرفت می‌کند. تمایل به ایجاد آنوریسم افزایش می‌یابد.
ترومبوز و انسداد عروق: در پایین‌دست عروق مسدود شده، ایسکمی ایجاد می‌شود.
پدیده دزدی خون: به دلیل شانت خون به سمت AVM، جریان خون به شریان‌ها و بافت‌های اطراف کاهش می‌یابد.

یافته‌های بافت‌شناسی AVM شامل ضخیم‌شدن نامنظم لایه عضلانی دیواره شریان‌ها و وریدها است. ممکن است با خونریزی بینابینی همراه باشد.

پاتوفیزیولوژی در شبکیه

AVM شبکیه تغییرات ثانویه ناشی از تغییرات همودینامیک ایجاد کرده و جریان خون به بستر مویرگی اطراف را کاهش می‌دهد.

انسداد وریدی منجر به ایسکمی پیشرونده شده و به عوارض زیر منجر می‌شود:

روبئوزیس عنبیه
نئوواسکولاریزاسیون شبکیه
گلوکوم نئوواسکولار

مکانیسم ادم ماکولا مورد بحث است. تصور می‌شود فشار بالای داخل لومن که از طریق مویرگ‌ها عبور نمی‌کند، باعث فشار معکوس بر مویرگ‌های اطراف ناهنجاری شده و نشت آغاز می‌شود. همچنین ایسکمی شبکیه ناشی از پدیده steal ممکن است منجر به تنظیم بالایی VEGF شود.

پاتوفیزیولوژی داخل جمجمه

AVM داخل جمجمه‌ای بیشتر در مغز میانی و سپس در تالاموس، هیپوتالاموس، کیاسمای بینایی و ناحیه فوق‌سِلار یافت می‌شود¹⁾. AVM لوب پس‌سری ممکن است باعث علائم بینایی و سردرد شود. AVM نیمکره مغزی می‌تواند باعث نقص میدان بینایی همنام شود.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

تزریق داخل زجاجیه داروهای ضد VEGF

در مرور روایتی شامیم و همکاران (2024)، سه مورد از تزریق داخل زجاجیه داروهای ضد VEGF (دو مورد بواسیزوماب و یک مورد رانیبیزوماب) گزارش شده است ¹⁾. بواسیزوماب به بهبود مایع داخل شبکیه و جداشدگی نورواپیتلیوم کمک کرده و منجر به بهبود بینایی شد. رانیبیزوماب برای ترشح از آنوریسم شریان شبکیه استفاده شد و مؤثر بود.

مکانیسم دقیق کاهش ادم ماکولا توسط داروهای ضد VEGF ناشناخته است، اما تصور می‌شود که کاهش نفوذپذیری عروقی و افزایش پروتئین‌های اتصال محکم در آن نقش داشته باشد.

درمان با سایبرنایف

لیو و همکاران (2012) از سایبرنایف (30 گری) برای AVM چشمی (شریان چشمی دیستال راست) استفاده کردند، اما درمان ناموفق بود و بینایی به طور قابل توجهی بدتر شد ¹⁾. این گزارش نشان می‌دهد که برداشتن جراحی برای AVM‌های کوچک‌تر از 3 سانتی‌متر بهترین است و برای AVM‌های بزرگتر از 6 سانتی‌متر، عوارض شایع‌تر است.

پیشرفت در عکاسی با زاویه وسیع از فوندوس

تصویربرداری رنگی با زاویه عریض بدون کنتراست (ultrawide field colour imaging) نیازی به آرام‌بخشی ندارد و در کودکان ۳ ساله نیز استفاده شده است ¹⁾. این روش به عنوان یک مدالیته جدید برای غربالگری و پیگیری طولانی‌مدت بیماران کودکان مورد توجه قرار گرفته است.

8. منابع

Shameem Y, Irshad S, Mirza N, Hassan N. Wyburn-Mason Syndrome: A Narrative Review. Cureus. 2024;16(8):e68070.
Vaithialingam B, Gopal S, Sohrab M. Catheter Embolization of an Orbital Arteriovenous Fistula in a Patient With Wyburn-Mason Syndrome. Cureus. 2023;15(3):e36949.
Arredondo-Cardona SD, Contreras-Duque N, Martínez-Blanco AM, Bonilla-Escobar FJ. RETINAL RACEMOSE HEMANGIOMA ASSOCIATED WITH INTRACRANIAL VASCULAR MALFORMATION (WYBURN-MASON SYNDROME). Retin Cases Brief Rep. 2026;20(1):70-73. PMID: 39666838.