Gruppo 1
Rete capillare anomala: presente tra le arterie e le vene principali.
Significato clinico: la lesione è piccola e di solito asintomatica. La concomitanza di lesioni intracraniche è rara.
Sintomi oculari della sindrome di Wyburn-Mason
Punti chiave in un colpo d’occhio
Sezione intitolata “Punti chiave in un colpo d’occhio”1. Cos’è la sindrome di Wyburn-Mason
Sezione intitolata “1. Cos’è la sindrome di Wyburn-Mason”La sindrome di Wyburn-Mason (WMS) è una rarissima malattia neurocutanea congenita non ereditaria caratterizzata da malformazioni artero-venose (AVM). È anche nota come sindrome di Bonnet-Dechaume-Blanc o angiomatosi racemosa. È classificata tra le facomatosi.
La combinazione di AVM retinici e cerebrali con alterazioni vascolari facciali fu descritta per la prima volta nel 1932. Nel 1937, Bonnet, Dechaume e Blanc riportarono due casi con reperti simili. Nel 1943, R. Wyburn-Mason descrisse nove decorsi clinici, e da allora questa denominazione si è affermata.
Malformazione vascolare retinico-cerebrale unilaterale, costituita da AVM intracranico (specialmente vicino al talamo/mesencefalo) dello stesso lato, AVM retinico ipsilaterale e malformazione vascolare cutanea facciale ipsilaterale. La modalità di trasmissione ereditaria non è chiara. Finora sono stati riportati circa 105 casi 2). Incidenza e prevalenza sono sconosciute, senza differenze razziali o di genere.
In una revisione narrativa di 34 casi clinici, l’età media alla diagnosi era di 15,6 anni 1). Il rapporto tra i sessi era quasi uguale (maschi 53%, femmine 47%), con un’età media alla diagnosi di 13,6 anni per le femmine e 17,4 anni per i maschi 1).
Nella classificazione della sindrome da malformazione arterovenosa cerebromeningea (CAMS), la WMS è classificata come CAMS-2 2). CAMS-2 colpisce la mascella superiore, la regione zigomatica, la corteccia cerebrale, il diencefalo, il nervo ottico e la retina.
Q
La sindrome di Wyburn-Mason è una malattia ereditaria?
A
Questa sindrome è una malattia congenita non ereditaria. Non sono stati identificati geni specifici o modalità di trasmissione. Si ritiene che sia causata da anomalie sporadiche dello sviluppo vascolare durante il periodo embrionale.
2. Principali sintomi e reperti clinici
Sezione intitolata “2. Principali sintomi e reperti clinici”Sintomi soggettivi
Sezione intitolata “Sintomi soggettivi”Il quadro clinico della WMS è variabile a seconda del numero, della sede e del tipo di MAV. Sebbene presente dalla nascita, in alcuni casi i sintomi compaiono per la prima volta tra i 20 e i 30 anni.
La distribuzione dei sintomi principali in una revisione di 34 casi è la seguente1).
- Riduzione dell’acuità visiva: la più frequente, rappresenta il 59% del totale. Come sintomo isolato è stata osservata nel 50% dei casi.
- Mal di testa: 14%. In alcuni casi accompagnato da convulsioni o emiparesi.
- Asintomatico: 12%. Scoperto incidentalmente.
- Strabismo: 6%.
- Proptosi: Si manifesta come protrusione unilaterale dovuta a MAV orbitaria.
Inoltre, sono stati riportati anche vasi congiuntivali anormalmente dilatati, ptosi palpebrale, nistagmo, paralisi nervose e disturbi della visione dei colori.
Reperti clinici
Sezione intitolata “Reperti clinici”Le AVM retiniche sono classificate in tre gruppi secondo Archer e collaboratori 1).
Gruppo 2
Assenza del letto capillare: non esiste una rete capillare tra arterie e vene.
臨床的意義：網膜浮腫・出血・視力低下のリスクがある。頭蓋内病変の合併リスクは低い。
第3群
広範かつ複雑なAVM：拡張・蛇行した太い血管からなり、動静脈の区別がつかない。
臨床的意義：視力障害のリスクが高い。頭蓋内AVM合併の可能性が最も高く、WMSの正式診断の要件となる。
網膜AVMは網膜全体に及ぶ場合（29.8%）と1つ以上の象限に局所的に存在する場合（70.2%）がある。眼窩AVMは61.5%に認められる。
網膜AVMに伴う主な眼合併症は以下の通りである。
- 網膜出血：28.1%に発生する。
- 網膜静脈閉塞：17.5%に認められる。
- 硝子体出血：10%に発生する。
- 続発緑内障：新生血管または上強膜静脈圧上昇に起因する。
- 視神経萎縮：視神経への機械的圧迫により生じる。
- 黄斑浮腫：血管閉塞を伴わない網膜内浮腫として出現することもある。
- 網膜剥離：裂孔原性網膜剥離がまれに報告されている。
眼所見として、視神経萎縮、血管新生緑内障、黄斑浮腫、硝子体出血、網膜剥離のほか、眼球突出、結膜毛細血管拡張、色覚障害、外斜視、開瞼制限がみられる。
Q
どのような視力障害が起きるか？
A
小さなAVMでは無症状のことが多い。大きなAVMでは網膜虚血により著しい視力低下を生じうる。視力障害の原因には、AVMによる視界の遮蔽、脈絡膜梗塞、血管閉塞、視神経乳頭浮腫、視神経萎縮がある。Archer分類の第3群で特にリスクが高い。
3. 原因とリスク要因
Sezione intitolata “3. 原因とリスク要因”WMSの正確な病因は不明である。胎生7週以前に、原始血管中胚葉・発達中の眼杯・前部神経管に散発的な血管発達異常が生じることが原因と推定されている1)2)。そのため網膜AVMと頭蓋内AVMは同側に存在する傾向がある1)。
本症候群には以下の特徴がある。
- 特定の遺伝子・遺伝形式は同定されていない
- 人種や性別による偏りはない
- 既知のリスク要因は報告されていない
- 推奨される予防法は存在しない
網膜AVMはゆっくりと成長する傾向があるが、妊娠・初経・外傷によって成長が加速する可能性がある。
4. 診断と検査方法
Sezione intitolata “4. 診断と検査方法”WMSの診断は徹底的な臨床検査による。第3群のAVMと頭蓋内AVMの併存がWMSの診断要件となる。皮膚症状が他の母斑症ほど多くないため、診断は小児期後半まで遅れることが多い。
主な検査法を以下に示す。
| 検査法 | 主な役割 | 使用率 |
|---|---|---|
| 散瞳下眼底検査 | 網膜AVM検出 | 94%1) |
| MRI | 頭蓋内AVM評価 | 62%1) |
| OCT | 長期フォロー | 41%1) |
- 散瞳下眼底検査：片側性の蛇行・拡張した網膜血管を確認する。最も基本的な検査であり、ナラティブレビューでは94%の患者に実施された1)。
- 蛍光眼底造影：有意な漏出を伴わない血管異常の急速な充盈を示す。35%の患者に使用された1)。より小さな病変の検出にも有用である。
- 光干渉断層計（OCT）：内層網膜および視細胞層を可視化し、長期フォローに推奨される1)。黄斑浮腫や漿液性網膜剥離の検出にも有用である。
- 脳MRI：頭蓋内AVMの部位・大きさ・占拠効果・浮腫を評価する。網膜AVMが検出された場合、頭蓋内AVMの除外が必須である。
- 脳血管造影：頭蓋内AVMの栄養動脈と流出静脈の構造を示すゴールドスタンダードである1)。侵襲性のため、通常は症候性患者の術前計画に限定される。
- 広角眼底撮影（ultrawide field imaging）：非造影眼底鏡で撮影でき、鎮静を要しないため小児患者に有利である1)。
網膜蔓状血管腫（retinal racemose hemangioma）は高流量の拡張した動静脈異常吻合であり、異常血管からの蛍光漏出はみられない。非遺伝性の奇形であるWyburn-Mason症候群に随伴する場合は、脳および眼窩造影MRIで大脳・脳幹のAVMを確認する必要がある。
- スタージ・ウェーバー症候群
- フォン・ヒッペル・リンドウ病
- ランデュ・オスラー・ウェーバー病（遺伝性出血性末梢血管拡張症）
- 網膜毛細血管腫
- 家族性網膜細動脈蛇行症
5. 標準的な治療法
Sezione intitolata “5. 標準的な治療法”WMSの管理は基本的に保存的である。網膜AVMの大部分は安定しており、経過観察が治療の主体となる。
ナラティブレビューでは、管理方針が記載された22例のうち50%が保存的に管理されていた1)。27年間にわたるフォローアップで網膜および脳AVMに変化が認められなかった症例も報告されている1)。
網膜蔓状血管腫は純粋な意味での腫瘍ではなく、先天網膜動静脈吻合である。通常、光凝固の適応とはならない。
治療介入が必要な場合
Sezione intitolata “治療介入が必要な場合”積極的治療の適応は、視機能障害がある場合またはAVMの年間破裂率が2.2%を超える場合である1)2)。
- Cateterismo ed embolizzazione: Minimamente invasivo con poche complicazioni, è considerato il trattamento di prima scelta per l’AVF orbitale sintomatica. D’altra parte, le AVM intracraniche sono solitamente osservate in modo conservativo2). L’arteria nutrice viene occlusa utilizzando un agente embolico liquido (copolimero etilene-vinil alcol)2).
- Resezione chirurgica: Eseguita per specifiche AVM intracraniche. È considerata ottimale per AVM inferiori a 3 cm1).
- Radioterapia: Vengono presi in considerazione LINAC, Gamma Knife e CyberKnife. Tuttavia, esiste il rischio di disturbi endocrini nell’asse ipotalamo-ipofisario ed è indesiderabile nei bambini1).
網膜AVM合併症への対応
Sezione intitolata “網膜AVM合併症への対応”- 網膜新生血管・新生血管緑内障：汎網膜光凝固術（PRP）で治療する。
- 黄斑浮腫：抗VEGF薬（ベバシズマブ、ラニビズマブ）の硝子体内注射が有効との報告がある1)。後部テノン嚢下トリアムシノロン注射により嚢胞様黄斑浮腫が軽減した報告もある1)。
- 硝子体出血：数週間で消退しない場合、硝子体切除術を検討する。
- 牽引性網膜剥離：硝子体切除術の適応となる。
Q
なぜ治療せずに経過観察する場合があるのか？
A
網膜AVMの多くは安定しており、出血リスクが低い1)。一方、治療介入自体が出血や合併症のリスクを伴うため、症状がなければ経過観察が選択される。頭蓋内AVMについても、年間破裂率が2.2%以下であれば定期的なモニタリングが推奨される1)。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Sezione intitolata “6. 病態生理学・詳細な発症機序”WMSにみられるAVMは、毛細血管系を間に挟まない動脈と静脈の直接交通である。正常な毛細血管床を介さずに高流量の動脈血が静脈に流入するため、血管内に乱流が生じる。
この乱流は以下の病態を引き起こす。
- 血管壁損傷：血管壁の弾力性が低下し、血管硬化が進行する。動脈瘤の発生傾向が高まる。
- 血栓症・血管閉塞：閉塞された血管の下流に虚血が生じる。
- 盗血現象：AVMへの血液シャントにより、周囲の動脈や組織への血流が減少する。
AVMの組織学的所見としては、動脈壁および静脈壁の不規則に肥厚した筋層が認められる。間質出血を伴うこともある。
網膜における病態
Sezione intitolata “網膜における病態”網膜AVMは血行動態の変化に伴う二次的な変化をもたらし、周辺部毛細血管床への血流が低下する。
静脈閉塞は進行性の虚血を生じ、以下の合併症につながる。
- 虹彩ルベオーシス
- 網膜新生血管
- 新生血管緑内障
黄斑浮腫の機序については議論がある。毛細血管を介さない高い管腔内圧が奇形周囲の毛細血管に逆圧を引き起こし、漏出が始まると考えられている。また盗血現象に伴う網膜虚血がVEGFの上方制御を導く可能性がある。
頭蓋内における病態
Sezione intitolata “頭蓋内における病態”頭蓋内AVMは中脳に最も多く存在し、次いで視床、視床下部、視交叉、鞍上部に認められる1)。後頭葉のAVMでは視覚症状や頭痛を生じることがある。大脳半球のAVMは同名視野欠損を引き起こしうる。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Sezione intitolata “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”抗VEGF薬硝子体内注射
Sezione intitolata “抗VEGF薬硝子体内注射”Shameemら（2024）のナラティブレビューでは、抗VEGF薬硝子体内注射を受けた3例（ベバシズマブ2例、ラニビズマブ1例）が報告されている1)。ベバシズマブは網膜内液と神経感覚網膜剥離の改善に寄与し、視力向上が得られた。ラニビズマブは網膜動脈大動脈瘤からの滲出に対して使用され、有効であった。
抗VEGF薬がどのように黄斑浮腫を軽減するかの正確な機序は不明だが、血管透過性の減少とタイトジャンクションタンパク質の増加が関与すると推定されている。
CyberKnife治療
Sezione intitolata “CyberKnife治療”Liuら（2012）は眼窩AVM（右眼動脈遠位）に対しCyberKnife（30 Gy）を使用したが、治療は不成功で視力が著しく悪化した1)。この報告から、外科的切除は3 cm未満のAVMに最適であり、6 cm超では合併症頻度が高くなることが示唆されている。
広角眼底撮影の進歩
Sezione intitolata “広角眼底撮影の進歩”非造影の広角眼底撮影（ultrawide field colour imaging）は鎮静を要さず、3歳の小児にも使用された報告がある1)。小児患者のスクリーニングや長期フォローアップに有用な新たなモダリティとして注目されている。
8. 参考文献
Sezione intitolata “8. 参考文献”- Shameem Y, Irshad S, Mirza N, Hassan N. Wyburn-Mason Syndrome: A Narrative Review. Cureus. 2024;16(8):e68070. doi:10.7759/cureus.68070. PMID:39347253; PMCID:PMC11437018.
- Vaithialingam B, Gopal S, Sohrab M.. Catheter Embolization of an Orbital Arteriovenous Fistula in a Patient With Wyburn-Mason Syndrome. Cureus. 2023;15(3):e36949. doi:10.7759/cureus.36949. PMID:37131550; PMCID:PMC10149032.
- Arredondo-Cardona SD, Contreras-Duque N, Martínez-Blanco AM, Bonilla-Escobar FJ. RETINAL RACEMOSE HEMANGIOMA ASSOCIATED WITH INTRACRANIAL VASCULAR MALFORMATION (WYBURN-MASON SYNDROME). Retin Cases Brief Rep. 2026;20(1):70-73. PMID: 39666838.