Gejala Mata Sindrom Wyburn-Mason

Sekilas Pandang

1. Sindrom Wyburn-Mason

Sindrom Wyburn-Mason (WMS) adalah penyakit neurokutaneus kongenital non-herediter yang sangat jarang ditandai dengan malformasi arteriovenosa (AVM). Juga dikenal sebagai sindrom Bonnet-Dechaume-Blanc atau angiomatosis racemosa. Termasuk dalam salah satu fakomatosis.

Kombinasi AVM retina dan otak dengan perubahan vaskular wajah pertama kali dideskripsikan pada tahun 1932. Pada tahun 1937, Bonnet, Dechaume, dan Blanc melaporkan dua kasus dengan temuan serupa. Pada tahun 1943, R. Wyburn-Mason melaporkan sembilan perjalanan klinis, dan sejak itu nama ini menjadi mapan.

Malformasi vaskular serebroretinal unilateral, terdiri dari AVM intrakranial unilateral (terutama di dekat talamus dan otak tengah), AVM retina ipsilateral, dan malformasi vaskular kulit wajah ipsilateral. Pola pewarisan tidak jelas. Sekitar 105 kasus telah dilaporkan hingga saat ini ²⁾. Insidensi dan prevalensi tidak diketahui, dan tidak ada bias ras atau jenis kelamin.

Dalam tinjauan naratif dari 34 laporan kasus, usia rata-rata saat diagnosis adalah 15,6 tahun ¹⁾. Rasio jenis kelamin hampir sama (pria 53%, wanita 47%), dengan usia diagnosis rata-rata wanita 13,6 tahun dan pria 17,4 tahun ¹⁾.

Dalam klasifikasi Sindrom Malformasi Arteriovenosa Serebrofasial (CAMS), WMS diklasifikasikan sebagai CAMS-2 ²⁾. CAMS-2 memengaruhi rahang atas, pipi, korteks serebral, diensefalon, saraf optik, dan retina.

Q Apakah Sindrom Wyburn-Mason merupakan penyakit keturunan?

Sindrom ini adalah penyakit bawaan non-herediter. Gen spesifik atau pola pewarisan belum teridentifikasi. Penyebabnya diduga merupakan kelainan sporadis dalam perkembangan pembuluh darah selama masa embrio.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Gejala Subjektif

Gambaran klinis WMS bervariasi tergantung pada jumlah, lokasi, dan jenis AVM. Meskipun sudah ada sejak lahir, gejala pertama kali dapat muncul pada usia 20–30 tahun.

Dalam tinjauan 34 kasus, rincian keluhan utama adalah sebagai berikut ¹⁾:

Penurunan penglihatan: Paling umum, terjadi pada 59% kasus. Sebagai keluhan tunggal, ditemukan pada 50% kasus.
Sakit kepala: 14%. Beberapa kasus disertai kejang atau hemiparesis.
Tanpa gejala: 12%. Ditemukan secara tidak sengaja.
Strabismus: 6%.
Proptosis: Muncul sebagai penonjolan unilateral akibat AVM orbita.

Selain itu, dilaporkan juga pembuluh darah konjungtiva yang melebar abnormal, ptosis, nistagmus, kelumpuhan saraf, dan gangguan penglihatan warna.

Temuan Klinis

AVM retina diklasifikasikan oleh Archer dkk. menjadi tiga kelompok¹⁾.

Kelompok 1

Jaringan kapiler abnormal: Terletak di antara arteri dan vena utama.

Signifikansi klinis: Lesi kecil dan biasanya asimtomatik. Komplikasi intrakranial jarang terjadi.

Kelompok 2

Tidak adanya dasar kapiler: Tidak ada jaringan kapiler antara arteri dan vena.

Signifikansi klinis: Ada risiko edema retina, perdarahan, dan penurunan ketajaman penglihatan. Risiko komplikasi intrakranial rendah.

Kelompok 3

AVM luas dan kompleks: Terdiri dari pembuluh darah yang melebar dan berkelok-kelok, tidak dapat dibedakan antara arteri dan vena.

Signifikansi klinis: Risiko tinggi gangguan penglihatan. Kemungkinan tertinggi terkait dengan AVM intrakranial, dan merupakan persyaratan untuk diagnosis formal WMS.

AVM retina dapat melibatkan seluruh retina (29,8%) atau terlokalisasi di satu atau lebih kuadran (70,2%). AVM orbita ditemukan pada 61,5% kasus.

Komplikasi okular utama yang terkait dengan AVM retina adalah sebagai berikut:

Perdarahan retina: Terjadi pada 28,1% kasus.
Oklusi vena retina: Ditemukan pada 17,5%.
Perdarahan vitreus: Terjadi pada 10%.
Glaukoma sekunder: Disebabkan oleh neovaskularisasi atau peningkatan tekanan vena episklera.
Atrofi saraf optik: Terjadi akibat kompresi mekanis pada saraf optik.
Edema makula: Kadang muncul sebagai edema intraretina tanpa oklusi vaskular.
Ablasio retina: Ablasio retina regmatogenosa jarang dilaporkan.

Temuan okular meliputi atrofi saraf optik, glaukoma neovaskular, edema makula, perdarahan vitreus, ablasi retina, serta proptosis, dilatasi kapiler konjungtiva, gangguan penglihatan warna, eksotropia, dan keterbatasan membuka kelopak mata.

Q Gangguan penglihatan seperti apa yang terjadi?

AVM kecil seringkali tidak bergejala. AVM besar dapat menyebabkan penurunan tajam penglihatan yang signifikan akibat iskemia retina. Penyebab gangguan penglihatan meliputi obstruksi lapang pandang oleh AVM, infark koroid, oklusi vaskular, edema papil saraf optik, dan atrofi saraf optik. Risiko sangat tinggi pada kelompok 3 klasifikasi Archer.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab pasti WMS tidak diketahui. Diduga disebabkan oleh kelainan perkembangan vaskular sporadis pada mesenkim vaskular primitif, cawan optik yang sedang berkembang, dan tabung saraf anterior sebelum minggu ke-7 kehamilan¹⁾²⁾. Oleh karena itu, AVM retina dan intrakranial cenderung terjadi pada sisi yang sama¹⁾.

Sindrom ini memiliki karakteristik sebagai berikut:

Gen atau pola pewarisan spesifik belum diidentifikasi
Tidak ada bias ras atau jenis kelamin
Tidak ada faktor risiko yang diketahui telah dilaporkan
Tidak ada metode pencegahan yang direkomendasikan

AVM retina cenderung tumbuh lambat, tetapi kehamilan, menstruasi pertama, atau trauma dapat mempercepat pertumbuhan.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis WMS didasarkan pada pemeriksaan klinis yang menyeluruh. Adanya AVM kelompok 3 bersamaan dengan AVM intrakranial merupakan persyaratan diagnostik untuk WMS. Karena gejala kulit tidak sebanyak pada sindrom nevus lainnya, diagnosis sering tertunda hingga akhir masa kanak-kanak.

Metode pemeriksaan utama adalah sebagai berikut:

Metode pemeriksaan	Peran utama	Tingkat penggunaan
Pemeriksaan fundus dengan dilatasi pupil	Deteksi AVM retina	94%¹⁾
MRI	Evaluasi AVM intrakranial	62%¹⁾
OCT	Tindak lanjut jangka panjang	41%¹⁾

Pemeriksaan fundus dengan pupil dilatasi: untuk mengonfirmasi pembuluh darah retina yang berkelok-kelok dan melebar secara unilateral. Ini adalah pemeriksaan paling dasar, dan dilakukan pada 94% pasien dalam tinjauan naratif¹⁾.
Angiografi fluorescein: menunjukkan pengisian cepat dari kelainan vaskular tanpa kebocoran signifikan. Digunakan pada 35% pasien¹⁾. Juga berguna untuk mendeteksi lesi yang lebih kecil.
Optical coherence tomography (OCT): memvisualisasikan retina bagian dalam dan lapisan fotoreseptor, direkomendasikan untuk follow-up jangka panjang¹⁾. Juga berguna untuk mendeteksi edema makula dan ablasi retina serosa.
MRI otak: untuk mengevaluasi lokasi, ukuran, efek massa, dan edema dari AVM intrakranial. Jika AVM retina terdeteksi, AVM intrakranial harus disingkirkan.
Angiografi serebral: standar emas untuk menunjukkan struktur arteri nutrisi dan vena drainase AVM intrakranial¹⁾. Karena invasif, biasanya terbatas pada perencanaan praoperasi pada pasien simptomatik.
Pencitraan fundus sudut lebar (ultrawide field imaging): dapat diambil dengan oftalmoskop non-kontras, tidak memerlukan sedasi, sehingga menguntungkan pada pasien anak¹⁾.

Hemangioma racemose retina (retinal racemose hemangioma) adalah kelainan anastomosis arteriovenosa yang melebar dengan aliran tinggi, dan tidak terlihat kebocoran fluorescein dari pembuluh abnormal. Jika menyertai sindrom Wyburn-Mason, suatu malformasi non-herediter, perlu dilakukan MRI otak dan orbita dengan kontras untuk memastikan adanya AVM serebral dan batang otak.

Diagnosis banding

Sindrom Sturge-Weber
Penyakit von Hippel-Lindau
Penyakit Rendu-Osler-Weber (telangiektasia hemoragik herediter)
Hemangioma kapiler retina
Penyempitan arteri retina familial

5. Metode pengobatan standar

Penanganan WMS pada dasarnya bersifat konservatif. Sebagian besar AVM retina stabil, dan observasi merupakan andalan pengobatan.

Dalam tinjauan naratif, dari 22 kasus yang mendokumentasikan rencana penanganan, 50% dikelola secara konservatif ¹⁾. Kasus juga dilaporkan tidak menunjukkan perubahan pada AVM retina dan otak selama 27 tahun masa tindak lanjut ¹⁾.

Angioma racemosa retina bukanlah tumor dalam arti sebenarnya, melainkan anastomosis arteriovenosa retina kongenital. Biasanya, fotokoagulasi bukan merupakan indikasi.

Jika diperlukan intervensi pengobatan

Indikasi terapi aktif adalah adanya gangguan fungsi penglihatan atau jika tingkat ruptur tahunan AVM melebihi 2,2% ¹⁾²⁾.

Embolisasi kateter: Minimal invasif dengan komplikasi rendah, paling direkomendasikan untuk pengobatan AVF orbita dan AVM intrakranial ²⁾. Arteri nutrisi dioklusi menggunakan bahan embolisasi cair (kopolimer etilen vinil alkohol) ²⁾.
Eksisi bedah: Dilakukan untuk AVM intrakranial tertentu. Dianggap optimal untuk AVM berukuran kurang dari 3 cm ¹⁾.
Radioterapi: LINAC, Gamma Knife, dan CyberKnife dapat dipertimbangkan. Namun, terdapat risiko gangguan endokrin pada sumbu hipotalamus-hipofisis, dan tidak diinginkan pada anak-anak ¹⁾.

Penanganan Komplikasi AVM Retina

Neovaskularisasi retina dan glaukoma neovaskular: Diobati dengan fotokoagulasi panretinal (PRP).
Edema makula: Terdapat laporan bahwa injeksi intravitreal obat anti-VEGF (bevasizumab, ranibizumab) efektif¹⁾. Ada juga laporan bahwa injeksi triamsinolon sub-Tenon posterior mengurangi edema makula kistik¹⁾.
Perdarahan vitreus: Jika tidak mereda dalam beberapa minggu, pertimbangkan vitrektomi.
Ablasio retina traksional: Vitrektomi diindikasikan.

Q Mengapa kadang-kadang hanya dipantau tanpa pengobatan?

Sebagian besar AVM retina stabil dan memiliki risiko perdarahan rendah ¹⁾. Di sisi lain, intervensi terapi sendiri membawa risiko perdarahan dan komplikasi, sehingga jika tidak ada gejala, pemantauan dipilih. Untuk AVM intrakranial, pemantauan rutin direkomendasikan jika tingkat ruptur tahunan kurang dari 2,2% ¹⁾.

6. Fisiopatologi dan Mekanisme Terjadinya secara Detail

AVM pada WMS adalah hubungan langsung antara arteri dan vena tanpa kapiler di antaranya. Darah arteri berkecepatan tinggi mengalir ke vena tanpa melalui dasar kapiler normal, menyebabkan turbulensi di dalam pembuluh darah.

Aliran turbulen ini menyebabkan kondisi patologis berikut.

Kerusakan dinding pembuluh darah: Elastisitas dinding pembuluh darah menurun dan sklerosis vaskular berkembang. Kecenderungan terjadinya aneurisma meningkat.
Trombosis dan oklusi vaskular: Iskemia terjadi di hilir pembuluh darah yang tersumbat.
Fenomena mencuri darah: Karena pirau darah ke AVM, aliran darah ke arteri dan jaringan di sekitarnya berkurang.

Temuan histologis AVM termasuk lapisan otot yang menebal tidak teratur pada dinding arteri dan vena. Mungkin disertai perdarahan interstisial.

Patologi pada retina

AVM retina menyebabkan perubahan sekunder akibat perubahan hemodinamik, yang mengakibatkan penurunan aliran darah ke tempat tidur kapiler perifer.

Oklusi vena menyebabkan iskemia progresif, yang mengarah pada komplikasi berikut:

Rubeosis iridis
Neovaskularisasi retina
Glaukoma neovaskular

Mekanisme edema makula masih diperdebatkan. Tekanan intraluminal tinggi yang tidak melalui kapiler diduga menyebabkan tekanan balik pada kapiler di sekitar malformasi, sehingga memulai kebocoran. Selain itu, iskemia retina akibat fenomena steal dapat menyebabkan regulasi ke atas VEGF.

Patologi intrakranial

AVM intrakranial paling sering ditemukan di otak tengah, diikuti oleh talamus, hipotalamus, kiasma optikum, dan daerah supraselar ¹⁾. AVM di lobus oksipital dapat menyebabkan gejala visual dan sakit kepala. AVM di hemisfer serebri dapat menyebabkan defek lapang pandang homonim.

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)

Injeksi Intravitreal Anti-VEGF

Shameem dkk. (2024) dalam tinjauan naratif mereka melaporkan tiga kasus yang menerima injeksi intravitreal anti-VEGF (dua kasus bevacizumab, satu kasus ranibizumab) ¹⁾. Bevacizumab berkontribusi pada perbaikan cairan intraretina dan ablasi neurosensori retina, sehingga meningkatkan ketajaman penglihatan. Ranibizumab digunakan untuk kebocoran dari aneurisma arteri retina besar dan efektif.

Mekanisme pasti bagaimana obat anti-VEGF mengurangi edema makula tidak diketahui, tetapi diperkirakan melibatkan penurunan permeabilitas vaskular dan peningkatan protein tight junction.

Perawatan CyberKnife

Liu dkk. (2012) menggunakan CyberKnife (30 Gy) untuk AVM orbita (arteri oftalmika kanan distal), tetapi pengobatan tidak berhasil dan penglihatan memburuk secara signifikan¹⁾. Laporan ini menunjukkan bahwa eksisi bedah paling optimal untuk AVM berukuran kurang dari 3 cm, sedangkan frekuensi komplikasi meningkat pada ukuran lebih dari 6 cm.

Kemajuan dalam Fotografi Fundus Sudut Lebar

Pencitraan warna lapang pandang lebar non-kontras (ultrawide field colour imaging) tidak memerlukan sedasi dan telah dilaporkan digunakan pada anak usia 3 tahun ¹⁾. Modalitas baru ini menarik perhatian sebagai alat yang berguna untuk skrining dan pemantauan jangka panjang pasien anak.

8. Referensi

Shameem Y, Irshad S, Mirza N, Hassan N. Wyburn-Mason Syndrome: A Narrative Review. Cureus. 2024;16(8):e68070.
Vaithialingam B, Gopal S, Sohrab M. Catheter Embolization of an Orbital Arteriovenous Fistula in a Patient With Wyburn-Mason Syndrome. Cureus. 2023;15(3):e36949.
Arredondo-Cardona SD, Contreras-Duque N, Martínez-Blanco AM, Bonilla-Escobar FJ. RETINAL RACEMOSE HEMANGIOMA ASSOCIATED WITH INTRACRANIAL VASCULAR MALFORMATION (WYBURN-MASON SYNDROME). Retin Cases Brief Rep. 2026;20(1):70-73. PMID: 39666838.