Sindrom Strabismus

Sekilas Pandang

Poin Penting Penyakit Ini

• Sindrom Straatsma adalah sindrom kongenital langka yang ditandai dengan tiga serangkai: serabut saraf retina bermielin (MRNF), miopia aksial, dan amblyopia.
• Pertama kali dilaporkan pada tahun 1979, MRNF ditemukan pada sekitar 1% populasi umum.
• Luas dan distribusi MRNF (Tipe 1-3) berkorelasi dengan keparahan miopia dan amblyopia.
• Efek pengobatan ambliopia (koreksi refraksi + terapi oklusi) terbatas, dan banyak kasus menunjukkan resistensi terhadap pengobatan.
• Mekanisme patogenesis diduga karena invasi oligodendrosit ke retina akibat fungsi barier lamina kribrosa yang belum matang.
• Whole genome sequencing (WGS) untuk pertama kalinya menunjukkan hubungan dengan faktor transkripsi RUNX2.

1. Apa itu Sindrom Straatsma?

Sindrom Straatsma adalah penyakit mata kongenital langka yang ditandai dengan tiga serangkai: serabut saraf retina bermielin (myelinated retinal nerve fiber; MRNF), miopia aksial, dan ambliopia. Pertama kali dilaporkan oleh Straatsma dkk. pada tahun 1979 ¹⁾.

MRNF adalah kondisi di mana mielinisasi, yang biasanya terhalang di lamina kribrosa, meluas hingga ke lapisan serabut saraf retina. Ditemukan pada sekitar 1% populasi umum ^{1, 2)}, dan sebagian besar merupakan temuan asimtomatik yang terisolasi. Namun, jika luas, dapat disertai miopia aksial dan ambliopia, membentuk sindrom Straatsma.

Secara historis, Virchow pertama kali mendeskripsikan keberadaan serabut saraf bermielin pada tahun 1856 ²⁾, dan penelitian selanjutnya mengungkapkan hubungan antara distribusi dan luas MRNF dengan hasil klinis.

MRNF

Serabut saraf retina bermielin: Mielinisasi yang biasanya tidak melewati diskus optikus meluas ke retina.

Diamati di fundus sebagai bercak putih linier atau seperti bulu.

Miopia aksial

Miopia aksial: Kelainan refraksi akibat pemanjangan panjang aksial mata.

Semakin luas area MRNF, semakin tinggi derajat miopia.

Ambliopia

Ambliopia: Gangguan perkembangan ketajaman penglihatan selama periode sensitif perkembangan visual.

Sering resisten terhadap pengobatan, prognosis perlu dievaluasi dengan hati-hati.

Q Apakah MRNF tidak selalu menyebabkan sindrom?

A

MRNF ditemukan pada sekitar 1% populasi umum, tetapi sebagian besar merupakan temuan terisolasi tanpa gejala ^{1, 2)}. Jika luas atau melibatkan area dekat diskus optikus atau makula, dapat disertai miopia aksial atau ambliopia, dan didiagnosis sebagai sindrom Strabismus.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

• Penurunan ketajaman penglihatan: Terutama disebabkan oleh ambliopia. Ketajaman penglihatan terkoreksi menurun, dan penglihatan tidak membaik hanya dengan koreksi refraksi sederhana.
• Miopia: Muncul sebagai miopia aksial, dan dapat berkembang sejak anak usia dini.
• Kadang tanpa gejala: Jika MRNF terbatas pada area perifer, gejala subjektif mungkin tidak ada.

Temuan klinis

Pemeriksaan fundus menunjukkan bercak kekeruhan putih linier atau seperti bulu yang khas di sekitar diskus optikus atau di perifer retina ¹⁾.

Luas dan bentuk MRNF bervariasi antar kasus, dan diklasifikasikan menjadi tiga tipe berikut ¹⁾.

Klasifikasi MRNF (menurut Karakosta 2022) ditunjukkan di bawah ini.

Klasifikasi	Karakteristik	Miopia / Ambliopia
Tipe 1	Terisolasi/terbatas	Ringan atau tidak ada
Tipe 2	Meluas ke sekitar papil	Sedang
Tipe 3	Luas/mencapai makula	Berat/resisten terhadap pengobatan

Pada OCT (Optical Coherence Tomography), terlihat penebalan signifikan pada lapisan serabut saraf retina (RNFL) di area MRNF. Terdapat perbedaan bermakna ketebalan RNFL antara mata yang terkena dan mata sehat²⁾.

Q Apakah sindrom Straatsma sering unilateral?

A

MRNF seringkali unilateral, dan sindrom Straatsma biasanya menunjukkan temuan yang jelas pada satu mata¹⁾. Kasus bilateral juga telah dilaporkan, namun dalam evaluasi ambliopia unilateral, harus selalu dibandingkan dengan mata kontralateral.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab sindrom Straatsma adalah ketidakmatangan sawar mielinasi di lamina kribrosa.

Biasanya, serabut saraf retina tetap tidak bermielin saat melewati lamina kribrosa. Jika sawar ini tidak berfungsi, diperkirakan oligodendrosit (sel penghasil mielin) menginvasi retina, menyebabkan mielinasi serabut saraf²⁾.

Sebagai latar belakang genetik, analisis sekuensing seluruh genom (WGS) menunjukkan hubungan dengan gen faktor transkripsi RUNX2²⁾. RUNX2 diketahui terlibat tidak hanya dalam diferensiasi tulang dan tulang rawan, tetapi juga dalam perkembangan sistem saraf.

Perhatian dalam kehidupan sehari-hari

• Jika didiagnosis dengan sindrom Strazsma, lanjutkan kunjungan rutin ke dokter mata.
• Pada anak-anak yang menjalani terapi ambliopia, kepatuhan terhadap terapi oklusi mempengaruhi prognosis ketajaman penglihatan.
• Perhatikan perkembangan miopia, dan dapatkan resep kacamata atau lensa kontak yang tepat.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis sindrom Strazsma terutama didasarkan pada diagnosis klinis melalui kombinasi tiga gejala khas.

Pemeriksaan Fundus

Melalui pemeriksaan fundus dengan pupil dilatasi, diamati langsung lesi putih seperti bulu (MRNF) yang menyebar dari sekitar diskus optikus ke retina¹⁾. Luas dan distribusi lesi dievaluasi dari tipe 1 hingga 3.

Pemeriksaan OCT

Penebalan RNFL di lokasi MRNF dievaluasi secara kuantitatif²⁾. Berguna untuk memastikan perbedaan antara mata sehat dan melacak perubahan dari waktu ke waktu. Peta ketebalan RNFL peripapiler memungkinkan pemahaman objektif tentang penyebaran lesi.

Pemeriksaan Refraksi dan Ketajaman Penglihatan

Derajat miopia aksial dievaluasi melalui pemeriksaan refraksi di bawah sikloplegia (menggunakan tetes sikloplegik seperti sikloplegin). Derajat ambliopia ditentukan dari perbedaan antara ketajaman penglihatan terkoreksi dan tanpa koreksi. Pada usia muda, digunakan metode fiksasi selektif (kartu Teller acuity card, dll.).

Q Apa kriteria diagnosis ambliopia?

A

Ambliopia didiagnosis ketika ketajaman penglihatan terkoreksi di bawah standar usia, atau ketika perbedaan ketajaman penglihatan antara kedua mata adalah dua baris atau lebih. Pada sindrom Strazsma, baik ambliopia refraktif maupun ambliopia anisometropik dapat berperan.

5. Pengobatan Standar

Koreksi Refraksi

Langkah pertama pengobatan adalah koreksi lengkap dengan kacamata atau lensa kontak untuk miopia aksial ^{1, 3)}. Koreksi refraksi dini dan tepat dianjurkan untuk meminimalkan dampak ambliopia pada perkembangan visual.

Terapi Oklusi (Oklusi Mata Sehat)

Ini adalah terapi untuk meningkatkan stimulasi visual pada mata ambliopia dengan menutup mata yang sehat ^{1, 3)}. Ini adalah metode standar untuk pengobatan ambliopia, dan juga direkomendasikan dalam AAO Amblyopia PPP (2024) ³⁾.

Durasi dan metode oklusi (oklusi penuh vs oklusi parsial) ditentukan berdasarkan tingkat keparahan ambliopia dan usia pasien. Oklusi optik dengan tetes atropin juga merupakan pilihan ⁴⁾.

Resistensi Terapi

Ambliopia pada sindrom Straatsma cenderung lebih resisten terhadap terapi dibandingkan ambliopia biasa ¹⁾. Jika MRNF meluas di makula (Tipe 3), prognosis penglihatan sangat buruk.

Perbedaan hasil pada setiap pasien ditunjukkan di bawah ini.

Karakteristik	Prognosis Baik	Prognosis Buruk
Luas MRNF	Terbatas (Tipe 1-2)	Luas (Tipe 3)
Mulai pengobatan	Awal dalam periode sensitif	Tertunda

Koreksi refraksi

Kacamata koreksi penuh: Mengoreksi miopia aksial, mendorong pembentukan gambar yang jelas di retina.

Dasar pengobatan ambliopia. Memulai lebih awal dalam periode sensitif itu penting.

Terapi oklusi

Oklusi mata sehat: Memaksa penggunaan mata ambliopia untuk mendorong perkembangan penglihatan.

Oklusi penuh atau tetes atropin dipilih. Kepatuhan mempengaruhi prognosis.

Observasi

Evaluasi penglihatan rutin: Memantau efektivitas pengobatan secara berkelanjutan.

Periode sensitif perkembangan penglihatan (hingga sekitar usia 8-10 tahun) sangat penting.

Catatan tentang pengobatan

• Ambliopia pada sindrom Strabismus sering resisten terhadap pengobatan¹⁾. Memulai pengobatan secara agresif sejak dini penting, tetapi efektivitasnya mungkin terbatas.
• Perhatian diperlukan terhadap oklusi berlebihan (melemahkan mata sehat).
• Efek pengobatan ambliopia setelah melewati periode sensitif menurun secara signifikan.

Q Berapa lama pengobatan ambliopia harus dilanjutkan?

A

Periode sensitif untuk pengobatan ambliopia umumnya hingga usia 8-10 tahun ⁴⁾. Pengobatan dini harus dilanjutkan untuk mencapai perbaikan penglihatan dalam periode ini. Sindrom Strabismus sering resisten terhadap pengobatan dan memerlukan pemantauan dan evaluasi jangka panjang ¹⁾.

6. Fisiopatologi dan Mekanisme Terperinci

Latar Belakang Perkembangan Mielinisasi

Pada mata normal, akson sel ganglion retina tetap tanpa mielin saat melewati lamina kribrosa. Lamina kribrosa adalah struktur yang terdiri dari sel glial dan serat kolagen, yang berfungsi sebagai penghalang fisik dan biokimia yang mencegah masuknya oligodendrosit (yang membentuk mielin) ke dalam retina.

Jika penghalang ini tidak berfungsi secara kongenital, oligodendrosit masuk ke retina dan menyebabkan mielinisasi serabut saraf ²⁾. Akibatnya, muncul MRNF (serabut saraf bermielin) berwarna putih seperti bulu.

Pengaruh pada Fotoreseptor Makula

Pada MRNF yang luas, terlihat diskontinuitas zona ellipsoid (EZ) yang terletak di antara sel kerucut dan batang di makula ¹⁾. EZ sesuai dengan area padat mitokondria fotoreseptor, dan diskontinuitasnya menunjukkan gangguan fungsi fotoreseptor. Ini dianggap sebagai dasar organik untuk ambliopia berat pada kasus Tipe 3 dengan lesi makula.

Pengetahuan Genetik

Analisis sekuensing genom utuh (WGS) menunjukkan bahwa mutasi pada faktor transkripsi RUNX2 mungkin terlibat dalam terjadinya MRNF ²⁾. RUNX2 awalnya dikenal sebagai faktor transkripsi yang terlibat dalam perkembangan kerangka, tetapi juga berpartisipasi dalam regulasi diferensiasi sel glial dan saraf. Telah diajukan hipotesis bahwa disfungsi RUNX2 mengganggu pembentukan penghalang lamina kribrosa, sehingga memfasilitasi masuknya oligodendrosit ke dalam retina ²⁾.

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para profesional tentang perkembangan medis di masa depan.

Penerapan Pertama Whole Genome Sequencing (WGS)

Sills dkk. (2024) menerapkan WGS untuk pertama kalinya di dunia pada kasus MRNF, dan melaporkan hubungannya dengan faktor transkripsi RUNX2 ²⁾. WGS mendeteksi mutasi yang tidak dapat diidentifikasi oleh pendekatan gen kandidat konvensional, membuka jalan baru untuk menjelaskan latar belakang genetik MRNF.

Mutasi RUNX2 yang diidentifikasi oleh WGS diduga memfasilitasi invasi oligodendrosit ke retina melalui gangguan pembentukan lamina kribrosa ²⁾. Temuan ini diharapkan dapat diterapkan dalam konseling genetik di masa depan dan pengembangan terapi target.

Q Apakah analisis genetik dengan WGS saat ini dilakukan dalam praktik klinis?

A

Saat ini masih dalam tahap penelitian, dan penerapannya dalam praktik klinis umum masih terbatas ²⁾. Diagnosis dan tata laksana sindrom Strattsma masih didasarkan pada penilaian klinis (pemeriksaan fundus, OCT, pemeriksaan ketajaman penglihatan). Kemajuan penelitian genetik di masa depan diharapkan dapat lebih menjelaskan mekanisme penyakit.

---

8. Referensi

1. Karakosta A, et al. Straatsma syndrome: case series, classification, and outcomes. Ophthalmology. 2022.
2. Sills C, et al. Whole genome sequencing in myelinated retinal nerve fibers: first application and RUNX2 association. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2024.
3. American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern. 2024.
4. Meier K, Tarczy-Hornoch K. Amblyopia treatment: a review. Ophthalmology. 2024.