MRNF
Myelinisierte retinale Nervenfasern: Myelinisierung, die normalerweise nicht über die Papille hinausgeht, dringt in die Netzhaut ein.
Im Augenhintergrund als weiße lineare oder federartige Flecken beobachtet.
Straatsma-Syndrom
Auf einen Blick
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick“1. Was ist das Straatsma-Syndrom?
Abschnitt betitelt „1. Was ist das Straatsma-Syndrom?“Das Straatsma-Syndrom ist eine seltene angeborene Augenerkrankung, die durch die Trias myelinisierte retinale Nervenfasern (MRNF), axiale Myopie und Amblyopie gekennzeichnet ist. Es wurde erstmals 1979 von Straatsma et al. beschrieben1).
MRNF ist ein Zustand, bei dem die Myelinisierung, die normalerweise an der Lamina cribrosa gestoppt wird, bis zur retinalen Nervenfaserschicht reicht. Sie tritt bei etwa 1% der Allgemeinbevölkerung auf1, 2) und bleibt meist ein isolierter, asymptomatischer Befund. Bei ausgedehnter Ausprägung kann sie jedoch mit axialer Myopie und Amblyopie einhergehen und das Straatsma-Syndrom bilden.
Historisch gesehen beschrieb Virchow 1856 erstmals die Existenz myelinisierter Nervenfasern2), und spätere Forschungen haben den Zusammenhang zwischen der Verteilung und Ausdehnung von MRNF und den klinischen Ergebnissen geklärt.
Axiale Myopie
Amblyopie
Amblyopie: Sehentwicklungsstörung während der sensiblen Phase der visuellen Entwicklung.
Es neigt zur Therapieresistenz, und die Prognose muss vorsichtig beurteilt werden.
Q
Verursacht MRNF nicht immer ein Syndrom?
A
MRNF ist bei etwa 1 % der Allgemeinbevölkerung vorhanden, aber in den meisten Fällen handelt es sich um einen isolierten, asymptomatischen Befund 1, 2). Wenn es ausgedehnt ist oder die papillennahe Region oder Makula betrifft, kann es mit axialer Myopie und Amblyopie einhergehen, und die Diagnose eines Strabismus-Syndroms wird gestellt.
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“- Sehverschlechterung: hauptsächlich durch Amblyopie. Die korrigierte Sehschärfe ist vermindert und bessert sich nicht durch eine einfache refraktive Korrektur.
- Myopie: tritt als axiale Myopie auf und kann bereits im Kleinkindalter fortschreiten.
- Manchmal asymptomatisch: Wenn MRNF auf die Peripherie beschränkt ist, fehlen subjektive Symptome.
Klinische Befunde
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde“Die Fundusuntersuchung zeigt charakteristische weiße lineare oder federartige Trübungen um die Papille oder in der Netzhautperipherie 1).
Ausdehnung und Morphologie der MRNF variieren von Fall zu Fall und werden in drei Typen eingeteilt 1).
Klassifikation der MRNF (nach Karakosta 2022).
| Klassifikation | Merkmale | Myopie/Amblyopie |
|---|---|---|
| Typ 1 | Isoliert / lokalisiert | Leicht oder fehlend |
| Typ 2 | Peripapilläre Ausdehnung | Mäßig |
| Typ 3 | Ausgedehnt, bis zur Makula reichend | Schwer, therapieresistent |
Im OCT (optische Kohärenztomographie) zeigt sich im Bereich der MRNF eine deutliche Verdickung der retinalen Nervenfaserschicht (RNFL). Es besteht ein signifikanter Unterschied der RNFL-Dicke im Vergleich zum gesunden Auge2).
Q
Ist das Straatsma-Syndrom häufig einseitig?
A
MRNF ist oft einseitig, und auch das Straatsma-Syndrom zeigt in den meisten Fällen ausgeprägte Befunde an einem Auge1). Bilaterale Fälle wurden berichtet, aber bei der Beurteilung einer einseitigen Amblyopie muss stets ein Vergleich mit dem kontralateralen Auge erfolgen.
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“Die Pathogenese des Straatsma-Syndroms liegt in der unzureichenden Entwicklung der Myelinisierungsbarriere an der Lamina cribrosa.
Normalerweise bleiben die retinalen Nervenfasern beim Durchtritt durch die Lamina cribrosa unmyelinisiert. Wenn diese Barriere nicht funktioniert, können Oligodendrozyten (Myelin-produzierende Zellen) in die Netzhaut eindringen und eine Myelinisierung der Nervenfasern verursachen2).
Als genetischer Hintergrund hat die Analyse der Gesamtgenomsequenzierung (WGS) eine Assoziation mit dem Transkriptionsfaktor-Gen RUNX2 nahegelegt2). RUNX2 ist bekanntermaßen nicht nur an der Knochen- und Knorpeldifferenzierung, sondern auch an der Entwicklung des Nervensystems beteiligt.
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“Die Diagnose des Straatsma-Syndroms basiert hauptsächlich auf der klinischen Diagnose anhand der Kombination der drei charakteristischen Merkmale.
Fundusuntersuchung
Abschnitt betitelt „Fundusuntersuchung“Bei der Fundusuntersuchung unter Pupillenerweiterung werden die weißen, federartigen Läsionen (MRNF) direkt beobachtet, die sich von der Umgebung der Papille bis zur Netzhaut erstrecken1). Das Ausmaß und die Verteilung der Läsionen werden nach Typ 1 bis 3 bewertet.
OCT-Untersuchung
Abschnitt betitelt „OCT-Untersuchung“Die OCT ermöglicht die quantitative Bewertung der RNFL-Verdickung an den MRNF-Stellen2). Sie ist nützlich, um Unterschiede zum gesunden Auge zu bestätigen und Veränderungen im Zeitverlauf zu verfolgen. Die peripapilläre RNFL-Dickenkarte ermöglicht eine objektive Erfassung der Läsionsausdehnung.
Refraktions- und Sehschärfeprüfung
Abschnitt betitelt „Refraktions- und Sehschärfeprüfung“Die Refraktionsbestimmung unter Zykloplegie (z. B. mit Cyclopentolat-Augentropfen) bewertet den Grad der axialen Myopie. Der Unterschied zwischen korrigierter und unkorrigierter Sehschärfe bestimmt den Grad der Amblyopie. Bei Kleinkindern wird die Methode des bevorzugten Betrachtens (Teller Acuity Card usw.) verwendet.
Q
Was sind die diagnostischen Kriterien für Amblyopie?
5. Standardbehandlung
Abschnitt betitelt „5. Standardbehandlung“Refraktionskorrektur
Abschnitt betitelt „Refraktionskorrektur“Die vollständige Korrektur der axialen Myopie mit Brille oder Kontaktlinsen ist der erste Schritt der Behandlung 1, 3). Eine frühzeitige und angemessene Refraktionskorrektur wird empfohlen, um die Auswirkungen auf die visuelle Entwicklung bei Amblyopie zu minimieren.
Okklusionstherapie (Okklusion des gesunden Auges)
Abschnitt betitelt „Okklusionstherapie (Okklusion des gesunden Auges)“Dies ist eine Behandlungsmethode, bei der das gesunde Auge (das bessere Auge) okkludiert wird, um die visuelle Stimulation des amblyopen Auges zu erhöhen 1, 3). Es ist die Standardmethode zur Behandlung von Amblyopie und wird auch im AAO Amblyopia PPP (2024) empfohlen 3).
Die Wahl der Okklusionsdauer und -methode (vollständige vs. teilweise Okklusion) wird je nach Schweregrad der Amblyopie und Alter getroffen. Die optische Okklusion mit Atropin-Augentropfen ist ebenfalls eine Option 4).
Behandlungsresistenz
Abschnitt betitelt „Behandlungsresistenz“Die Amblyopie beim Strabismus-Syndrom ist im Vergleich zur gewöhnlichen Amblyopie häufiger behandlungsresistent 1). Wenn die MRNF die Makula weitgehend betrifft (Typ 3), ist die Sehprognose besonders schlecht.
Die Unterschiede im Outcome je nach Patient sind unten dargestellt.
| Merkmal | Gute Prognose | Schlechte Prognose |
|---|---|---|
| Ausdehnung der MRNF | Lokalisiert (Typ 1-2) | Ausgedehnt (Typ 3) |
| Behandlungsbeginn | Früh innerhalb der sensiblen Phase | Verzögert |
Refraktionskorrektur
Vollkorrigierende Brille : Korrigiert axiale Myopie und fördert die Bildung scharfer Bilder auf der Netzhaut.
Grundlage der Amblyopiebehandlung. Ein früher Beginn innerhalb der sensiblen Phase ist wichtig.
Okklusionstherapie
Okklusion des gesunden Auges : Erzwingt die Nutzung des amblyopen Auges und fördert die Sehentwicklung.
Ganztägige Okklusion oder Atropin-Augentropfen werden gewählt. Die Compliance beeinflusst die Prognose.
Nachsorge
Regelmäßige Sehschärfenbewertung : Kontinuierliche Überwachung des Behandlungserfolgs.
Die sensible Phase der Sehentwicklung (bis etwa 8–10 Jahre) ist besonders wichtig.
Q
Wie lange sollte die Amblyopiebehandlung fortgesetzt werden?
A
Die sensible Phase der Amblyopiebehandlung wird allgemein bis zum Alter von etwa 8–10 Jahren angenommen 4). Innerhalb dieses Zeitraums sollte eine frühzeitige Behandlung fortgesetzt werden, um eine Verbesserung der Sehschärfe zu erreichen. Beim Strabismus-Syndrom tritt häufig Therapieresistenz auf, und eine langfristige Nachbeobachtung und Bewertung ist erforderlich 1).
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen“Entwicklungsbiologischer Hintergrund der Myelinisierung
Abschnitt betitelt „Entwicklungsbiologischer Hintergrund der Myelinisierung“Im normalen Auge bleiben die Axone der retinalen Ganglienzellen beim Durchtritt durch die Lamina cribrosa unmyelinisiert. Die Lamina cribrosa ist eine Struktur aus Gliazellen und Kollagenfasern, die als physikalische und biochemische Barriere fungiert und das Eindringen von Oligodendrozyten, die für die Myelinisierung verantwortlich sind, in die Netzhaut verhindert.
Wenn diese Barriere angeboren nicht funktioniert, dringen Oligodendrozyten in die Netzhaut ein und verursachen eine Myelinisierung der Nervenfasern 2). Dies führt zu weißen, federartigen MRNF.
Auswirkungen auf die Photorezeptoren der Makula
Abschnitt betitelt „Auswirkungen auf die Photorezeptoren der Makula“Bei ausgedehnten MRNF wird eine Unterbrechung der Ellipsoidzone (EZ) zwischen den Zapfen und Stäbchen der Makula festgestellt 1). Die EZ entspricht der Region mit hoher Mitochondriendichte in den Photorezeptoren, und ihre Unterbrechung deutet auf eine Beeinträchtigung der Photorezeptorfunktion hin. Dies wird als organische Grundlage der schweren Amblyopie bei Typ-3-Fällen mit Makulaläsionen angesehen.
Genetische Erkenntnisse
Abschnitt betitelt „Genetische Erkenntnisse“WGS-Analysen haben gezeigt, dass Mutationen im Transkriptionsfaktor RUNX2 möglicherweise an der Entstehung von MRNF beteiligt sind 2). RUNX2 ist ursprünglich als Transkriptionsfaktor bekannt, der an der Skelettentwicklung beteiligt ist, aber auch an der Regulierung der Differenzierung von Glia- und Nervenzellen mitwirkt. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass eine Funktionsstörung von RUNX2 die Barrierebildung der Lamina cribrosa beeinträchtigt und das Eindringen von Oligodendrozyten in die Netzhaut fördert 2).
7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)“Erstanwendung der Gesamtgenomsequenzierung (WGS)
Abschnitt betitelt „Erstanwendung der Gesamtgenomsequenzierung (WGS)“Sills et al. (2024) wandten erstmals weltweit WGS bei MRNF-Fällen an und berichteten über eine Assoziation mit dem Transkriptionsfaktor RUNX2 2). WGS detektierte Mutationen, die mit herkömmlichen Kandidatengenansätzen nicht identifiziert werden konnten, und eröffnete einen neuen Weg zur Aufklärung des genetischen Hintergrunds der MRNF.
Es wird angenommen, dass die durch WGS identifizierte RUNX2-Mutation über eine Störung der Lamina cribrosa-Bildung die Netzhautinvasion von Oligodendrozyten fördert 2). Diese Erkenntnis verspricht zukünftige Anwendungen in der genetischen Beratung und der Entwicklung zielgerichteter Therapien.
Q
Wird die genetische Analyse mittels WGS derzeit in der klinischen Praxis durchgeführt?
A
Derzeit befindet sie sich noch im Forschungsstadium, und die Umsetzung in der allgemeinen klinischen Praxis ist begrenzt 2). Die Diagnose und Behandlung des Straatsma-Syndroms basiert weiterhin auf der klinischen Beurteilung (Fundusuntersuchung, OCT, Sehschärfetest). Zukünftige Fortschritte in der genetischen Forschung versprechen eine weitere Aufklärung des Pathomechanismus.
8. Referenzen
Abschnitt betitelt „8. Referenzen“- Karakosta A, et al. Straatsma syndrome: case series, classification, and outcomes. Ophthalmology. 2022.
- Sills C, et al. Whole genome sequencing in myelinated retinal nerve fibers: first application and RUNX2 association. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2024.
- American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern. 2024.
- Meier K, Tarczy-Hornoch K. Amblyopia treatment: a review. Ophthalmology. 2024.