Farbfundusfotografien liefern hochauflösende Bilder, die den bei der Fundusuntersuchung beobachteten Befunden entsprechen. Es gibt auch Geräte, die die natürlichen Farben des Augenhintergrunds ohne Bearbeitung wiedergeben und mit verschiedenen Aufnahmemodi und Filtern ausgestattet sind, um bestimmte Läsionen hervorzuheben.
Durch die zweidimensionale Aufzeichnung von Farbinformationen wie Blutungen (rot) und harte Exsudate (gelb-weiß) sowie morphologischen Veränderungen wie Makulaloch, Papillenexkavation und Gefäßanomalien wird eine objektive und zeitliche Beurteilung ermöglicht.
Die OCT liefert morphologische Details von Läsionen des hinteren Pols, jedoch keine Farbinformationen. Die Stärke der Farbfundusfotografie liegt darin, dass aus den Farbinformationen auf die Bestandteile der Läsion geschlossen werden kann.
Im Augenhintergrund finden sich die rote Farbe des Bluthämoglobins, die braune Farbe des RPE und des Aderhautmelanins, die gelbe Farbe des Makulapigments (Xanthophyll), die gelb-weiße Farbe harter Exsudate und die weiße Farbe von Cotton-Wool-Herden und nekrotischer Netzhaut.
Die folgenden Erkrankungen profitieren besonders von Farbfundusfotografien:
Diabetische Retinopathie (DR): Nützlich zur Dokumentation des Schweregrads, des Vorhandenseins von Papillenneovaskularisation/NVE (Optikusneuritis/Netzhautneovaskularisation) und des Behandlungserfolgs. Weitwinkelaufnahmen sind besonders effektiv für die Gesamtbeurteilung der DR1)
Netzhautvenenverschluss (RVO): Nützlich zur Dokumentation des Schweregrads der Netzhautbefunde, von NVE und des Ausmaßes intraretinaler Blutungen2)
Netzhautarterienverschluss (RAO): Nützlich zur Dokumentation des Schweregrads der Netzhautbefunde, des Gefäßdurchmessers, intraretinaler Emboli und des Vorhandenseins von Neovaskularisationen3)
QWas ist der Unterschied zwischen Fundusfotografie und OCT?
A
Die Fundusfotografie zeichnet Farbinformationen und Formveränderungen zweidimensional auf und ermöglicht die visuelle Erfassung von Blutungen, Exsudaten, Gefäßanomalien und Pigmentveränderungen. Die OCT liefert detaillierte morphologische Informationen in Schnittbildern, jedoch keine Farbinformationen. Beide Verfahren werden komplementär eingesetzt.
2. Normalbefund und zu beobachtende anatomische Strukturen
Zur Unterscheidung von rechtem und linkem Auge auf Fundusfotos wird die Lagebeziehung von Sehnervenkopf und Makula genutzt. Der Sehnerv liegt immer nasal, die Makula immer temporal. Ist der Sehnerv in der rechten Bildhälfte sichtbar, handelt es sich um das rechte Auge; ist er in der linken Bildhälfte sichtbar, um das linke Auge.
Die Papille (Sehnervenkopf) liegt nasal und ist gelb-orange bis pink mit scharfer Begrenzung. Temporal ist die Grenze besonders deutlich, nasal etwas unscharf.
Aufbau der Papille
Skleralring: Umrandet den äußeren Rand der Papille. Entsteht dort, wo die Sklera endet und Nervenfasern in das Auge eintreten.
Neuroretinaler Randsaum: Gewebe zwischen Exkavationsrand und Papillenrand. Besteht hauptsächlich aus Nervenfasern und Gliazellen, normalerweise pink.
Papillenexkavation: Zentrale, blasse, horizontal-ovale Vertiefung. Normales C/D-Verhältnis unter 0,5.
ISNT-Regel
Definition: Merkregel für die normale Verteilung der Dicke des neuroretinalen Randsaums.
Reihenfolge: Inferior (unten) > Superior (oben) > Nasal (nasal) > Temporal (temporal) in abnehmender Dicke.
Bedeutung: Eine Abweichung von diesem Muster deutet auf glaukomatöse Veränderungen hin.
Die zentrale Netzhautarterie und -vene treten aus dem Sehnervenkopf aus und teilen sich in vier Äste: oberer temporal, unterer temporal, oberer nasal und unterer nasal. Bei etwa einem Drittel der Bevölkerung existiert eine zilioretinale Arterie, die die Region um die Makula mit Blut versorgt.
Arterien sind dünner als Venen und haben eine hellere Farbe
Wenn der Durchmesser mehr als das 1-fache des Papillendurchmessers beträgt, spricht man von Arteriolen und Venolen
Makula: Etwa 2 Papillendurchmesser temporal und etwas unterhalb der Papille gelegen. Durchmesser ca. 5,5 mm. Die RPE-Zellen sind hoch und haben eine hohe Pigmentdichte, daher erscheint sie dunkler als die Umgebung.
Fovea: Zentrum der Makula, Durchmesser 1,5 mm. Lutein und Zeaxanthin tragen zur gelblichen Färbung bei.
Bedingungen für die Normalbeurteilung und Artefakte
Eine gleichmäßige Helligkeit des Bildes, guter Kontrast und eine klare Darstellung der Fundusstrukturen sind notwendige Bedingungen für die Normalbeurteilung.
Die wichtigsten Artefakte sind wie folgt:
Lichteinfall am Rand: verursacht durch Achsenverschiebung, Vor-/Rückverschiebung der Kamera oder Behinderung des Lichtwegs durch Wimpern
Flecken im Bild: weiße Flecken durch Verschmutzung der Objektivlinse, des internen Spiegels oder der Linse
Schwarzer zentraler Fleck: tritt häufig bei Aufnahmen von stark kurzsichtigen Augen auf
QWie unterscheidet man das rechte vom linken Auge?
A
Im Bild befindet sich die Sehnervenpapille auf der rechten Hälfte für das rechte Auge und auf der linken Hälfte für das linke Auge. Dies basiert auf dem anatomischen Prinzip, dass der Sehnerv immer nasal und die Makula immer temporal liegt.
Papillenblässe: Hinweis auf Ischämie durch Gefäßverlust oder Fibrose, Demyelinisierung, Gliose. Hauptursachen: anteriore ischämische Optikusneuropathie (AION), Optikusatrophie, Optikushypoplasie
Papillenhyperämie: Tritt bei Papillenödem oder Entzündung auf. Papillenödem durch erhöhten intrakraniellen Druck (Papillenödem) ist von „Optikusneuritis“ zu unterscheiden
Pigmentierung: Melanozytom der Papille (exzentrische schwarze Läsion), Infiltration durch Aderhautmelanom
Papillenödem: Gekennzeichnet durch unscharfe Grenzen und Hyperämie. Die Schweregradeinteilung nach der Frisen-Skala ist weit verbreitet
Pseudopapillenödem: Zustand, bei dem die Papille ohne Schwellung der Nervenfaserschicht vorgewölbt erscheint. Die Abgrenzung zum echten Papillenödem ist wichtig.
Peripapilläre Atrophie (PPA): Es gibt zwei Zonen: α-Zone (unregelmäßige Pigmentierung/Depigmentierung) und β-Zone (Durchscheinen der Sklera und großer Aderhautgefäße). Unspezifischer Befund bei hoher Myopie und Glaukom.
Myopischer Sichel: Weiße, depigmentierte, halbmondförmige Läsion temporal der Papille. Verursacht durch Dehnung der Sklera und Ausdünnung des RPE.
Papillenkerbe: Lokale Einbuchtung der Papillenkontur infolge eines fokalen Defekts der RNFL. Mit glaukomatösen Veränderungen assoziiert.
Arteriovenöses Kreuzungsphänomen (AV nicking): Kompression und lokale Verengung der benachbarten Vene durch eine sklerotische Arterie. Chronische Hypertonie ist die häufigste Ursache.
Mikroaneurysma: Kleine rote punktförmige Läsion. Häufig bei diabetischer Retinopathie.
Intravaskuläre Plaque: Cholesterin- (Hollenhorst-Plaque), Talk- oder Kalziumablagerungen an Gefäßverzweigungen.
Gefäßdiskontinuität: Durch Tumoreinbruch in Gefäße oder Nichtperfusion (z. B. bei BRAO oder kavernösem Hämangiom).
Glaskörperblutung: Verdeckt die darunterliegende Netzhautstruktur. Mit der Zeit Schwerkraftsedimentation.
Subhyaloide Blutung: Beweglich, verschiebt sich bei Kopfpositionsänderung nach unten.
Sub-ILM-Blutung: Fixiert, bootsförmig, scharf begrenzt. Netzhautgefäße sind über der Blutung nicht sichtbar.
Intraretinale und subretinale Blutungen
Flammenförmige Blutungen: RNFL-Blutungen. Langgestreckte Form entlang der Nervenfasern, unscharfe Begrenzung. Bedecken nicht die oberflächlichen Gefäße.
Punkt- und fleckförmige Blutungen: Blutungen aus der tiefen Kapillarschicht. Dunkelrot, scharfe Begrenzung.
Roth-Flecken: Runde bis flammenförmige Blutungen mit weißem bis blassem Zentrum. Verursacht durch Thrombozyten- und Fibrinpfropfen.
Drance-Blutungen: Lineare Blutungen, die zur Papille hin schmaler werden. Assoziiert mit glaukomatösen Papillenveränderungen.
Kristalline Retinopathie: Zahlreiche kleine gelbe kristalline Ablagerungen. Ursachen: Talkum-Retinopathie, Bietti-Krankheit, Zystinose, Tamoxifen-Retinopathie u. a.
Epiretinale Membran (ERM) : Transparente bis weiße oder gelbe fibrovaskuläre Membran, die die Makula bedeckt. Membrankontraktion führt zum Verlust der Fovea-Grube und zu Falten auf der Netzhautoberfläche.
QWie beurteilt man die Tiefe einer Blutung auf Fundusfotos?
A
Die räumliche Beziehung zu den Netzhautgefäßen ist entscheidend. Wenn die Blutung die Gefäße bedeckt, liegt sie präretinal (Glaskörper/unter der ILM). Liegt sie zwischen den Gefäßen, ist sie intraretinal. Verlaufen Gefäße über der Blutung, handelt es sich um eine subretinale Blutung. Auch die Form der Blutung (flammenförmig, punktförmig, bootsförmig) hilft bei der Tiefenbestimmung.
Xiaohong Guo; Yingjie Wu; Yuhong Wu; Hui Liu; Shuai Ming; Hongpei Cui; Ke Fan; Shuyin Li; Bo Lei. Detection of superficial and buried optic disc drusen with swept-source optical coherence tomography. BMC Ophthalmol. 2022 May 13; 22:219. Figure 3. PMCID: PMC9107153. License: CC BY.
Multimodale Bildgebung einer typischen verdeckten ODD a Es gab kein auffälliges Pseudoödem der Papille. b Es wurde keine Autofluoreszenz nachgewiesen. c Die B-Scan-Sonographie zeigte starke Echopunkte mit Schallschatten. d Die horizontale Scanlinie entsprach e, die vertikale Scanlinie entsprach f. e/f Eine ODD befand sich nahe dem Rand der Papille (weißer Pfeil), und es gab keine stark reflektierende Masse um die Papille herum.
Ein korrektes Verständnis der Eigenschaften der einzelnen Aufnahmegeräte und -modi ist die Voraussetzung für eine angemessene Befundinterpretation.
Ein Vergleich der Eigenschaften der Aufnahmeverfahren ist unten dargestellt.
Aufnahmeverfahren
Lichtquelle
Bildwinkel
Mydriasis
Herkömmliche Funduskamera
Weißlichtblitz
ca. 60 Grad
erforderlich
Ultraweitwinkel-Funduskamera
Laser (rot, grün, blau)
ca. 130–135 Grad
nicht erforderlich
Handgehaltene Funduskamera
—
25–40 Grad
nicht erforderlich
Herkömmliche Funduskamera: Aufnahme von etwa 60-Grad-Bildern mit weißem Lichtblitz. Bildformat wählbar zwischen TIFF (unkomprimiert) oder JPEG (komprimiert).
Ultraweitwinkel-Funduskamera (z. B. Optos): Scanning-Laser-Technologie. Rote, grüne (und blaue) Laserstrahlen bewegen sich schnell durch das Pupillenzentrum und erzeugen aus den Punktdaten ein Pseudo-Farbbild. Aufnahme von etwa 130–135 Grad weiten Bildern ohne Pupillenerweiterung in kurzer Zeit. Besonders nützlich für die Gesamtbeurteilung der diabetischen Retinopathie1).
Handgehaltene Funduskamera (z. B. OPTOMED M5, iExaminer): Bildwinkel 25–40 Grad, ohne Pupillenerweiterung. Geeignet für die Aufnahme des hinteren Pols unterwegs.
Rotfreie Aufnahme: Schwarz-Weiß-Bild durch Extraktion der grünen und blauen Anteile. Hervorragende Darstellung von Blutungen, Mikroaneurysmen und RNFLD. Nützlich, wenn die RNFLD bei farbigen Weitwinkelaufnahmen aufgrund hoher Helligkeit nicht erkennbar ist.
Wellenlängenselektive Aufnahme: Blaues Licht → oberflächliche Schichten (RNFL), grünes Licht → Gefäßläsionen, rotes Licht → tiefe Schichten bis zur Aderhaut.
Fluoreszenzangiographie (FA): Aufnahme nach intravenöser Injektion von Fluorescein-Natrium. Hervorragend zur Erkennung von Netzhautanomalien (Gefäßwandveränderungen, Neovaskularisation, RPE-Anomalien). Beurteilung von Hyperfluoreszenz (Leckage, Fensterdefekt, Gewebeanfärbung, Farbstoffansammlung) und Hypofluoreszenz (Blockade, Füllungsverzögerung).
Indocyaningrün-Angiographie (ICG): Hauptsächlich zur Erkennung von Aderhautläsionen geeignet.
QWas ist eine rotfreie Aufnahme?
A
Es handelt sich um ein Fundusfoto, das nur die grünen und blauen Anteile extrahiert und in Schwarz-Weiß umwandelt. Durch das Entfernen des Bluts (rot) wird der Kontrast von Blutungen, Mikroaneurysmen und retinalen Nervenfaserschichtdefekten (RNFLD) verbessert. In manchen elektronischen Patientenaktensystemen kann dies mit einem Klick umgewandelt werden.
5. Prinzip der Läsionsinterpretation basierend auf Farbinformationen
Abnorme bestehende Gefäße: Stauung und Schlängelung der Hauptvenen der Netzhaut (Zentralvenenverschluss der Netzhaut), retinale Mikroaneurysmen und IRMA (diabetische Retinopathie), Teleangiektasien (Morbus Coats), Rötung durch Erweiterung der Papillengefäße (Papillitis)
Angeborene Melaninpigmentierung: Angeborene Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels, Aderhautnävus
Erworbene Melaninpigmentierung: Melaninpigmentreste in Bereichen mit RPE- und Aderhautdegeneration/-atrophie, alte RPE-Ablösung, malignes Aderhautmelanom
RPE-Ablösung: runde/ovale Erhebungen oder radiale Rissmuster von der Papille
Neben herkömmlichen Funduskameras (Weißlicht, ca. 60 Grad) verbreiten sich zunehmend scannende Ultraweitwinkel-Fundusaufnahmegeräte mit Laserlichtquelle. Sie ermöglichen Weitwinkelaufnahmen von ca. 130–135 Grad in kurzer Zeit ohne Pupillenerweiterung.
Bei Erkrankungen, bei denen periphere Läsionen wichtig sind, wie DR, retinaler Venenverschluss und Netzhautablösung, hat sich die Erfassung des Gesamtbildes erheblich verbessert. Ein weit verbreitetes Gerät ist die Optos-Serie. Die RetCam wird für pädiatrische Fundusaufnahmen (z. B. Beurteilung der Frühgeborenenretinopathie) eingesetzt.
Die DR-Behandlungsleitlinie (2024) der American Academy of Ophthalmology gibt an, dass die Weitwinkelfotografie besonders nützlich ist, um das gesamte Ausmaß der DR-Läsionen (DR burden) zu erfassen1).
Bei der Multicolor-Bildgebung mit einem Scanning-Laser-Ophthalmoskop (SLO) können Informationen aus verschiedenen Schichten je nach Wellenlänge gewonnen werden. Blaues Licht spiegelt die oberflächliche Schicht (RNFL), grünes Licht Gefäßläsionen und rotes Licht die tiefe Schicht bis zur Aderhaut wider.
