Les photographies couleur du fond d’œil fournissent des images haute résolution similaires aux observations de l’examen du fond d’œil. Elles reproduisent les couleurs naturelles du fond d’œil sans traitement, et il existe des appareils équipés de divers modes de prise de vue et filtres pour mettre en évidence certaines lésions.
En enregistrant de manière bidimensionnelle les informations de couleur telles que les hémorragies (rouge) et les exsudats durs (jaune-blanc), ainsi que les modifications morphologiques comme le trou maculaire, l’excavation de la papille optique et les anomalies vasculaires, une évaluation objective et longitudinale est possible.
L’OCT permet d’obtenir des détails morphologiques des lésions du pôle postérieur, mais pas d’informations de couleur. La force unique de la photographie couleur du fond d’œil réside dans la capacité à déduire les composants de la lésion à partir des informations de couleur.
Le fond d’œil présente la couleur rouge de l’hémoglobine sanguine, le brun de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) et de la mélanine choroïdienne, le jaune du pigment maculaire (xanthophylle), le blanc jaunâtre des exsudats durs, et le blanc des exsudats cotonneux et de la rétine nécrotique.
Les maladies pour lesquelles la photographie couleur du fond d’œil est particulièrement utile sont les suivantes :
Rétinopathie diabétique (RD) : Utile pour évaluer la sévérité, la présence de néovascularisation papillaire/NVE (néovascularisation du disque optique/rétinienne), et documenter l’effet du traitement. La photographie grand angle est particulièrement efficace pour une vue d’ensemble de la RD1)
Occlusion veineuse rétinienne (OVR) : Utile pour documenter la sévérité des signes rétiniens, la NVE et l’étendue des hémorragies intrarétiniennes2)
Occlusion artérielle rétinienne (OAR) : Utile pour documenter la sévérité des signes rétiniens, le calibre vasculaire, la présence d’emboles intrarétiniens et de néovascularisation3)
QQuelle est la différence entre la photographie du fond d'œil et l'OCT ?
A
La photographie du fond d’œil enregistre de manière bidimensionnelle les informations de couleur et les changements morphologiques, permettant de visualiser les hémorragies, les exsudats, les anomalies vasculaires et les modifications pigmentaires. L’OCT fournit des détails morphologiques en coupe sans informations de couleur. Les deux examens sont complémentaires.
2. Résultats normaux et structures anatomiques à observer
Pour distinguer l’œil droit de l’œil gauche sur une photographie du fond d’œil, on utilise la relation de position entre la papille optique et la macula. Le nerf optique est toujours situé du côté nasal, et la macula du côté temporal. Si le nerf optique apparaît dans la moitié droite de l’image, il s’agit de l’œil droit ; s’il apparaît dans la moitié gauche, il s’agit de l’œil gauche.
La papille optique (papille) est située du côté nasal, de couleur jaune-orange à rose, avec des bords nets. Le bord temporal est particulièrement net, tandis que le bord nasal est légèrement flou.
Structure de la papille
Anneau scléral : entoure le bord externe de la papille. Il est formé à l’endroit où la sclère se termine et où les fibres nerveuses pénètrent dans l’œil.
Bord neuro-rétinien : tissu situé entre le bord de l’excavation et le bord de la papille. Il est principalement composé de fibres nerveuses et de cellules gliales, généralement de couleur rose.
Excavation de la papille optique : dépression pâle, horizontale et ovale au centre. Le rapport C/D normal est inférieur à 0,5.
Règle ISNT
Définition : moyen mnémotechnique indiquant la distribution normale de l’épaisseur du bord neuro-rétinien.
L’artère et la veine centrales de la rétine émergent de la papille optique et se divisent en quatre branches : temporale supérieure, temporale inférieure, nasale supérieure et nasale inférieure. Chez environ un tiers de la population, une artère cilio-rétinienne est présente et irrigue la région maculaire.
Les artères sont plus fines et de couleur plus claire que les veines
Au-delà d’un diamètre papillaire, on parle d’artérioles et de veinules
Macula : située à environ deux diamètres papillaires en temporal et légèrement en inférieur par rapport à la papille. Diamètre d’environ 5,5 mm. Les cellules de l’EPR sont hautes et la densité pigmentaire est élevée, ce qui la rend plus sombre que les zones environnantes.
Fovéa : centre de la macula, diamètre de 1,5 mm. La lutéine et la zéaxanthine contribuent à sa teinte jaune.
Une luminosité uniforme de l’image, un bon contraste et une représentation nette des structures du fond d’œil sont des conditions nécessaires pour un jugement normal.
Les principaux artefacts sont les suivants :
Lumière pénétrant sur les bords : causée par un désalignement de l’axe optique, un décalage avant-arrière de la caméra ou une obstruction du trajet lumineux par les cils
Taches sur l’image : taches blanches dues à la saleté sur l’objectif, le miroir interne ou les lentilles de l’appareil
Tache centrale noire : apparaît souvent lors de la photographie d’yeux fortement myopes
QComment distinguer l'œil droit de l'œil gauche ?
A
Sur l’image, si la papille optique se trouve dans la moitié droite, il s’agit de l’œil droit ; si elle est dans la moitié gauche, il s’agit de l’œil gauche. Cela repose sur le principe anatomique selon lequel le nerf optique est toujours du côté nasal et la macula toujours du côté temporal.
3. Classification des anomalies et maladies causales
Pâleur papillaire : suggère une ischémie due à la disparition des vaisseaux, ou une fibrose, démyélinisation, gliose. Causes principales : neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA), atrophie optique, hypoplasie du nerf optique
Hyperhémie papillaire : survient lors d’œdème ou d’inflammation de la papille. L’œdème papillaire dû à une hypertension intracrânienne (papilledema) se distingue de l’« œdème de la papille optique »
Œdème papillaire : caractérisé par des bords flous et une hyperhémie. L’échelle de Frisen est largement utilisée pour évaluer la sévérité
Pseudo-œdème papillaire : aspect de papille surélevée sans gonflement de la couche des fibres nerveuses. Distinction importante avec un véritable œdème papillaire.
Atrophie péripapillaire (APP) : deux zones, α (pigmentation et dépigmentation irrégulières) et β (visibilité de la sclère et des gros vaisseaux choroïdiens). Signe non spécifique observé dans la myopie forte et le glaucome.
Croissant myopique : lésion blanche en forme de croissant du côté temporal de la papille, due à l’étirement de la sclère et à l’amincissement de l’EPR.
Encoche papillaire : dépression localisée du contour papillaire associée à une perte focale de la couche des fibres nerveuses rétiniennes. Liée aux modifications glaucomateuses.
Fibres nerveuses myélinisées : lésions en plaques blanc-gris à bords plumeux, masquant les vaisseaux sous-jacents.
Fossette papillaire : dépression grisâtre ou blanchâtre, ronde ou ovale, dans le quadrant inférotemporal. Anomalie congénitale.
Drusen de la papille : dépôts calcifiés jaune-blanc, arrondis, donnant un aspect bosselé à la papille.
Croisement artério-veineux (AV nicking) : compression et rétrécissement local de la veine adjacente par une artère sclérosée. L’hypertension chronique est la cause la plus fréquente
Exsudats durs : jaune vif, limites nettes. Dépôts lipidiques dus à un suintement vasculaire chronique
Exsudats mous (taches cotonneuses) : blanc-jaunâtre à gris-blanc, limites floues. Provoqués par un infarctus de la couche des fibres nerveuses rétiniennes
Macule en étoile : exsudats durs radiaires dans la région maculaire. Caractéristique de la rétinopathie hypertensive et de la neuro-rétinite
Anneau blanc : dépôt lipidique annulaire autour d’un anévrisme. Évoque un microanévrisme rétinien
Hémorragie intravitréenne : masque les structures rétiniennes sous-jacentes. Se dépose par gravité avec le temps.
Hémorragie sous-vitréenne : mobile, se déplace vers le bas avec les changements de position de la tête.
Hémorragie sous la membrane limitante interne (MLI) : fixe, en forme de bateau, à bords nets. Les vaisseaux rétiniens ne sont pas visibles à travers l’hémorragie.
Hémorragie intrarétinienne et sous-rétinienne
Hémorragie en flammèche : hémorragie de la couche des fibres nerveuses rétiniennes. Forme allongée le long des fibres nerveuses, limites floues. Ne recouvre pas les vaisseaux superficiels.
Hémorragie ponctiforme ou en tache : hémorragie provenant du plexus capillaire profond. Rouge foncé, limites nettes.
Tache de Roth : hémorragie ronde ou en flammèche avec un centre blanc à pâle. Due à un bouchon de plaquettes et de fibrine.
Hémorragie de Drance : hémorragie linéaire qui s’amincit en direction de la papille. Associée aux modifications glaucomateuses de la papille.
Hémorragie sous-rétinienne : rouge foncé, forme irrégulière, limites floues. Les vaisseaux rétiniens qui la traversent sont visibles.
Rétinopathie cristalline : nombreux petits dépôts cristallins jaunes. Causes : rétinopathie du talc, maladie de Bietti, cystinose, rétinopathie au tamoxifène, etc.
Membrane épirétinienne (ERM) : membrane fibrovasculaire transparente, blanche ou jaune recouvrant la macula. La contraction de la membrane entraîne une disparition du contour fovéolaire et des plis à la surface de la rétine.
QComment déterminer la profondeur d'une hémorragie sur une photographie du fond d'œil ?
A
La relation avec les vaisseaux rétiniens est essentielle. Si l’hémorragie recouvre les vaisseaux, elle est prérétinienne (dans le vitré ou sous la limitante interne). Si elle se situe entre les vaisseaux, elle est intrarétinienne. Si les vaisseaux passent au-dessus de l’hémorragie, elle est sous-rétinienne. La forme de l’hémorragie (en flammèche, ponctuée, en bateau) aide également à différencier la profondeur.
4. Techniques de prise de vue et points clés de l’interprétation
Image d'interprétation de la photographie couleur du fond d'œil
Xiaohong Guo; Yingjie Wu; Yuhong Wu; Hui Liu; Shuai Ming; Hongpei Cui; Ke Fan; Shuyin Li; Bo Lei. Detection of superficial and buried optic disc drusen with swept-source optical coherence tomography. BMC Ophthalmol. 2022 May 13; 22:219. Figure 3. PMCID: PMC9107153. License: CC BY.
Imagerie multimodale d’un ODD enterré typique. a Il n’y avait pas de pseudo-œdème notable de la papille optique. b Aucune autofluorescence n’a été détectée. c L’échographie B-scan a montré des points d’écho forts avec ombrage acoustique. d La ligne de balayage horizontale correspondait à e, la ligne de balayage verticale correspondait à f. e/f Un ODD était situé près du bord de la papille optique (flèche blanche), et il n’y avait pas de masse hautement réfléchissante autour de la papille optique.
Comprendre correctement les caractéristiques de chaque appareil et mode d’imagerie est un prérequis pour une interprétation appropriée.
Une comparaison des caractéristiques des méthodes d’imagerie est présentée ci-dessous.
Méthode d’imagerie
Source lumineuse
Angle de champ
Dilatation pupillaire
Caméra rétinienne conventionnelle
Flash de lumière blanche
Environ 60 degrés
Nécessaire
Caméra ultra grand angle du fond d’œil
Laser (rouge, vert, bleu)
Environ 130 à 135 degrés
Non nécessaire
Caméra portative du fond d’œil
—
25 à 40 degrés
Non nécessaire
Caméra de fond d’œil conventionnelle : prend des images d’environ 60 degrés avec un flash de lumière blanche. Le format d’image peut être TIFF (non compressé) ou JPEG (compressé).
Caméra de fond d’œil ultra grand angle (Optos, etc.) : type à balayage utilisant une source laser. Les sources lumineuses de longueurs d’onde rouge, verte (et bleue) se déplacent rapidement en passant par le centre de la pupille, et les informations ponctuelles obtenues sont transformées en une image pseudo-couleur. Permet de prendre des images grand angle d’environ 130 à 135 degrés sans dilatation pupillaire et en peu de temps. Particulièrement utile pour apprécier l’ensemble de la rétinopathie diabétique1).
Caméra de fond d’œil portative (OPTOMED M5, iExaminer, etc.) : angle de champ de 25 à 40 degrés, sans dilatation. Adaptée à la photographie du pôle postérieur en déplacement.
Photographie sans rouge (filtre rouge libre) : photographie en noir et blanc extrayant les composantes verte et bleue. Excellente pour visualiser les hémorragies, les microanévrismes et les défauts de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFLD). Utile lorsque la RNFLD n’est pas observable sur une photographie couleur grand angle en raison d’une luminosité élevée.
Photographie sélective par couche de longueur d’onde : la lumière bleue est adaptée à l’évaluation de la couche superficielle (RNFL), la lumière verte aux lésions vasculaires, et la lumière rouge aux couches profondes et à la choroïde.
Angiographie à la fluorescéine (FA) : prise de vue après injection intraveineuse de fluorescéine sodique. Principalement excellente pour détecter les anomalies rétiniennes (anomalies de la paroi vasculaire, néovascularisation, anomalies de l’épithélium pigmentaire rétinien). Évalue les lésions par hyperfluorescence (fuite, transmission, coloration tissulaire, accumulation de colorant) et hypofluorescence (blocage, retard de remplissage).
Angiographie au vert d’indocyanine (ICG) : principalement excellente pour détecter les lésions choroïdiennes.
QQu'est-ce que la photographie sans rouge ?
A
Il s’agit d’une photographie du fond d’œil convertie en noir et blanc en extrayant uniquement les composantes vertes et bleues. En supprimant le sang (rouge), le contraste des hémorragies, des microanévrismes et des défauts de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFLD) est amélioré. Dans certains systèmes de dossier médical électronique, la conversion peut être effectuée en un seul clic.
5. Principes d’interprétation des lésions basés sur les informations de couleur
Les informations de couleur du fond d’œil sont essentielles pour déduire les composants des lésions tels que le sang, la mélanine, les lipides et les tissus nécrotiques.
Pigmentation mélanique acquise : résidu de mélanine dans les zones de dégénérescence et d’atrophie de l’EPR et de la choroïde, décollement ancien de l’EPR, mélanome malin choroïdien
Décollement de l’EPR : soulèvement rond ou ovale et fissures radiales à partir de la papille optique
Intrarétinien : Rétinite à points blancs, maladie de Stargardt, maladie de Best (congénital), exsudats durs, rétine nécrotique ischémique dans l’occlusion de l’artère rétinienne, rétine nécrotique dans la rétinite nécrosante, gaines blanches vasculaires (acquis), rétinoblastome, sclérose tubéreuse (tumoral)
Sous-rétinien : Drusen durs et mous (liés à l’âge), amas de fibrine (polypoïdal choroidal vasculopathy), nodules sarcoïdes, syndrome des points blancs du fond d’œil (inflammatoire), hémorragie sous-rétinienne ancienne (dégénérescence maculaire liée à l’âge), ostéome choroidien, tumeur choroidienne métastatique (tumoral)
6. Photographie grand angle et nouvelles technologies
En plus des caméras de fond d’œil conventionnelles (lumière blanche, environ 60 degrés), les appareils de photographie ultra grand angle à balayage laser se sont répandus. Ils permettent de capturer des images grand angle d’environ 130 à 135 degrés sans dilatation pupillaire et en peu de temps.
Pour des maladies où les lésions périphériques sont importantes, comme la rétinopathie diabétique, l’occlusion veineuse rétinienne et le décollement de rétine, la compréhension de l’ensemble a été considérablement améliorée. La série Optos est largement utilisée comme appareil représentatif. Le RetCam est utilisé pour la photographie du fond d’œil chez l’enfant (évaluation de la rétinopathie du prématuré, etc.).
L’American Academy of Ophthalmology, dans ses directives de 2024 pour la prise en charge de la DR, indique que la photographie grand angle est particulièrement utile pour évaluer la charge lésionnelle globale de la DR (DR burden)1).
L’imagerie multicouleur utilisant un ophtalmoscope laser à balayage (SLO) permet d’obtenir des informations sur différentes couches selon la longueur d’onde. La lumière bleue reflète la couche superficielle (RNFL), la lumière verte les lésions vasculaires, et la lumière rouge les couches profondes jusqu’à la choroïde.
Lors du partage des observations du fond d’œil avec d’autres professionnels de santé, l’enregistrement sur un schéma du fond d’œil à l’aide d’un code couleur est utilisé.
Les principaux codes couleur sont les suivants (il existe des règles internationales).
Rouge : rétine en place, artère rétinienne, hémorragie prérétinienne/intrarétinienne/sous-rétinienne
Bleu : rétine décollée, veine rétinienne, pli rétinien
Vert : opacité des milieux transparents comme une hémorragie du vitré
Noir : pigmentation rétinienne et pigmentation choroïdienne
Jaune : exsudat dur, œdème maculaire, chorio-rétinite active
