컬러 안저 사진 판독

한눈에 보는 포인트

컬러 안저 사진은 색상 정보와 형태를 2차원으로 기록하여 객관적이고 경시적인 평가를 가능하게 합니다.
일반적인 안저 카메라는 30~~50도의 화각으로 촬영하며, 초광각 기기는 약 130~~135도까지 시각화할 수 있습니다.
판독에는 시신경 유두, 혈관계, 출혈, 황반의 4개 영역을 체계적으로 관찰하는 것이 기본입니다.
출혈은 층에 따라 형태와 색조가 다르며, 망막 혈관과의 위치 관계가 깊이 감별에 직접 연결됩니다.
OCT에서는 얻을 수 없는 색상 정보를 통해 병변의 구성 요소(출혈, 지질, 괴사, 멜라닌)를 유추할 수 있습니다.
이 검사는 당뇨망막병증, 망막정맥폐쇄, 망막동맥폐쇄의 중증도 및 병변 기록에 유용합니다. ¹⁾²⁾³⁾

1. 컬러 안저 사진 판독이란?

컬러 안저 사진은 안저 검사에서 관찰되는 소견과 유사한 고해상도 이미지를 제공합니다. 가공 없이 안저의 자연스러운 색상을 재현하며, 특정 병변을 강조하기 위한 다양한 촬영 모드와 필터를 갖춘 장치도 있습니다.

출혈(빨간색), 경성 백반(황백색) 등의 색상 정보와 황반 원공, 시신경 유두 함몰, 혈관 이상 등의 형태적 변화를 2차원으로 기록함으로써 객관적이고 경시적인 평가가 가능합니다.

OCT는 후극부 병변의 형태적 세부 정보를 얻을 수 있지만 색상 정보는 얻을 수 없습니다. 컬러 안저 사진은 색상 정보로부터 병변의 구성 요소를 유추할 수 있다는 점이 고유한 강점입니다.

안저에는 혈액 헤모글로빈의 빨간색, RPE 및 맥락막 멜라닌 색소의 갈색, 황반 색소(크산토필)의 노란색, 경성 백반의 황백색, 면화반 및 괴사 망막의 흰색 등이 있습니다.

임상적 응용

컬러 안저 사진이 특히 유용한 질환은 다음과 같습니다.

당뇨망막병증(DR): 중증도, 시신경 유두/망막 신생혈관(NVE)의 유무, 치료 효과 기록에 유용합니다. 광각 촬영은 DR의 전체적인 파악에 특히 효과적입니다. ¹⁾
망막정맥폐쇄(RVO): 망막 소견의 중증도, NVE, 망막내 출혈 범위 기록에 유용합니다. ²⁾
망막동맥폐쇄(RAO)：망막 소견의 중증도, 혈관 직경, 망막 내 색전, 신생혈관 유무 기록에 유용³⁾

Q 안저 사진과 OCT의 차이점은 무엇인가요?

안저 사진은 색상 정보와 형태 변화를 2차원적으로 기록하여 출혈, 백반, 혈관 이상, 색소 변화를 시각적으로 파악할 수 있습니다. OCT는 단층 영상으로 형태의 세부 정보를 얻을 수 있지만 색상 정보는 얻을 수 없습니다. 둘은 상호 보완적으로 사용되는 검사입니다.

2. 정상 소견과 관찰해야 할 해부학적 구조

좌우안 구별

안저 사진의 좌우 구별에는 시신경 유두와 황반의 위치 관계를 이용합니다. 시신경은 항상 코쪽, 황반은 항상 귀쪽에 위치합니다. 이미지의 오른쪽 절반에 시신경이 보이면 오른눈, 왼쪽 절반에 보이면 왼눈입니다.

안저의 4사분면

이상 부위의 특정에는 4사분면 분류를 사용합니다.

기본 방향: 위쪽, 아래쪽, 코쪽, 귀쪽
복합 방향: 위귀쪽, 위코쪽, 아래귀쪽, 아래코쪽

시신경 유두

시신경 유두(유두)는 코쪽에 위치하며, 황등색~분홍색이고 경계는 선명합니다. 귀쪽 경계가 특히 명확하고, 코쪽은 다소 불명확합니다.

유두의 구성

공막륜: 유두 외연을 둘러쌉니다. 공막이 끝나고 신경 섬유가 안구 내로 들어가는 지점에서 형성됩니다.

신경망막 테두리: 함몰의 가장자리와 유두의 가장자리 사이의 조직입니다. 주로 신경 섬유와 신경교세포로 구성되며, 일반적으로 분홍색입니다.

시신경 유두 함몰: 중앙의 창백하고 수평 타원형의 움푹 들어간 부분. 정상 C/D 비는 0.5 미만입니다.

ISNT 법칙

정의: 신경망막 테두리 두께의 정상 분포를 나타내는 기억법입니다.

순서: 아래쪽(Inferior) > 위쪽(Superior) > 코쪽(Nasal) > 귀쪽(Temporal) 순으로 두껍습니다.

의의: 이 패턴에서 벗어나면 녹내장성 변화를 시사합니다.

혈관계

망막 중심동맥과 정맥은 시신경 유두에서 나와 위쪽 귀쪽, 아래쪽 귀쪽, 위쪽 코쪽, 아래쪽 코쪽의 네 가지 가지로 나뉩니다. 인구의 약 1/3에서는 섬모체망막동맥이 존재하여 황반 주변에 혈액을 공급합니다.

동맥은 정맥보다 가늘고 색이 밝습니다.
유두 직경의 1배를 넘으면 세동맥, 세정맥이라고 합니다.

황반과 중심와

황반: 유두에서 귀쪽 및 아래쪽으로 유두 직경의 약 2배 떨어진 위치. 직경 약 5.5mm. RPE 세포가 키가 크고 색소 밀도가 높아 주변보다 어둡게 보입니다.
중심와: 황반 중심, 직경 1.5mm. 루테인과 제아잔틴이 노란색 색조에 기여합니다.

정상 판정 조건과 인공물

이미지의 밝기가 균일하고 대비가 좋으며 안저 구조가 선명하게 나타나는 것이 정상 판정의 필요 조건입니다.

주요 인공물은 다음과 같습니다.

주변부로 빛이 들어옴: 광축의 어긋남, 카메라의 전후 이동, 속눈썹에 의한 광로 차단이 원인입니다.
이미지의 반점: 대물렌즈, 기기 내부 거울, 렌즈의 오염으로 인한 흰색 반점입니다.
검은 중심 스팟: 고도 근시안 촬영 시 나타나기 쉽습니다.

Q 좌우안은 어떻게 구별하나요?

이미지에서 시신경 유두가 오른쪽 절반에 있으면 우안, 왼쪽 절반에 있으면 좌안입니다. 이는 시신경은 항상 코쪽, 황반은 항상 귀쪽에 위치한다는 해부학적 원리에 기반합니다.

3. 이상 소견의 분류와 원인 질환

시신경 유두의 이상

색조 변화

유두 창백: 혈관 소실에 따른 허혈, 또는 섬유화·탈수초·신경교증을 시사합니다. 주요 원인: 전방 허혈성 시신경병증(AION), 시신경 위축, 시신경 형성 부전.
유두 충혈: 유두 부종·염증으로 발생합니다. 두개내압 항진에 의한 유두 부종(papilledema)은 ‘시신경 유두 부종’과 구별합니다.
색소 침착: 시신경 유두 멜라닌세포종(중심에서 벗어난 흑색 병변), 맥락막 흑색종의 침윤.

형태·구조 이상

유두 부종: 경계 불선명화와 충혈이 특징입니다. Frisen 척도에 의한 중증도 판정이 널리 사용됩니다.
가성 유두 부종: 신경섬유층 종창 없이 유두가 융기되어 보이는 상태입니다. 진성 유두 부종과의 감별이 중요합니다.
유두 주위 위축(PPA): α구역(불규칙한 색소 침착·탈색소)과 β구역(공막·큰 맥락막 혈관이 투시됨)의 두 구역이 존재합니다. 고도 근시와 녹내장 모두에서 보이는 비특이적 소견입니다.
근시성 초승달 : 시신경 유두 이측의 흰색 탈색소 초승달 모양 병변. 공막 신전과 RPE 얇아짐에 의함.
유두 노칭 : RNFL 국소 결손에 따른 유두 윤곽의 국소 함몰. 녹내장성 변화와 관련.
유수 신경 섬유 : 흰회색으로 가장자리가 깃털 모양인 패치형 병변. 아래 혈관을 덮음.
유두 피트 : 아래이측의 회~흰색 원형 또는 타원형 함몰. 선천 이상.
유두 드루젠 : 석회화된 황백색 원형 침착물. 유두는 울퉁불퉁하게 융기.

혈관계 이상

동정맥 교차 현상 (AV nicking) : 경화 동맥에 의한 인접 정맥의 압박 및 국소 협착. 만성 고혈압이 가장 흔한 원인.
미세 동맥류 : 작은 빨간 점상 병변. 당뇨 망막병증에서 흔히 보임.
혈관 내 플라크 : 분기점의 콜레스테롤 (Hollenhorst plaque), 활석, 칼슘 침착.
혈관 불연속성 : 종양으로의 혈관 침범 또는 비관류 (BRAO나 해면상 혈관종)에 의함.

삼출물

경성 백반 : 선명한 노란색, 경계가 뚜렷함. 만성 혈관 누출에 의한 지질 침착.
연성 백반 (면화반) : 황백~회백색, 경계가 불명확. RNFL 경색으로 발생.
황반 별모양 반 : 황반부의 방사상 경성 백반. 고혈압 망막병증 및 시신경 망막염에 특징적.
윤상 백반 : 동맥류 주위의 환상 지질 침착. 망막 세동맥류를 시사.

출혈의 층별 분류

출혈은 망막 층에 따라 형태, 색조, 혈관과의 위치 관계가 다릅니다. 자세한 내용은 「색 정보에 기반한 병변 해석의 원리」 항목을 참조하십시오.

망막전 출혈

유리체 출혈: 아래 망막 구조를 가립니다. 시간 경과에 따라 중력 침전.

유리체하 출혈: 머리 위치 변화에 따라 아래로 이동하는 가동성이 있습니다.

내경계막(ILM)하 출혈: 고정되어 있으며 배 모양이고 경계가 명확합니다. 망막 혈관이 출혈 위에서 보이지 않습니다.

망막내 및 망막하 출혈

화염상 출혈: RNFL 출혈. 신경 섬유를 따라 가늘고 긴 모양, 경계 불명확. 표층 혈관을 덮지 않습니다.

점상 및 반상 출혈: 심부 모세혈관층에서의 출혈. 암적색, 경계 명확.

Roth 반점: 중심이 흰색~~창백한 원형~~화염상 출혈. 혈소판-피브린 색전에 의함.

Drance 출혈: 유두 쪽으로 가늘어지는 선상 출혈. 녹내장성 유두 변화와 관련.

망막하 출혈: 심홍색, 불규칙한 형태, 경계 불명확. 위를 달리는 망막 혈관은 볼 수 있습니다.

RPE하 출혈: 암적색, 경계 명확, 제한적.

황반 및 망막 이상

결정성 망막증: 다수의 작은 노란색 결정형 침착물. 탈크 망막증, 비에티 결정성 이영양증, 시스틴증, 타목시펜 망막증 등이 원인입니다.
망막전막(ERM): 황반을 덮는 투명백색황색의 섬유혈관막. 막 수축으로 중심와 윤곽 소실과 망막 표면 주름이 발생합니다.

Q 안저 사진에서 출혈의 깊이를 어떻게 판단합니까?

망막 혈관과의 위치 관계가 핵심입니다. 출혈이 혈관을 덮고 있으면 망막 전(유리체 또는 내경계막 아래), 혈관과 혈관 사이에 있으면 망막 내, 출혈 위로 혈관이 지나가면 망막 하 출혈입니다. 출혈의 형태(화염상, 점상, 주상)도 깊이 감별에 도움이 됩니다.

4. 촬영 기술과 판독 포인트

Xiaohong Guo; Yingjie Wu; Yuhong Wu; Hui Liu; Shuai Ming; Hongpei Cui; Ke Fan; Shuyin Li; Bo Lei. Detection of superficial and buried optic disc drusen with swept-source optical coherence tomography. BMC Ophthalmol. 2022 May 13; 22:219. Figure 3. PMCID: PMC9107153. License: CC BY.

전형적인 매몰형 시신경 유리체 드루젠의 다중 모드 영상 a 시신경 유두에 눈에 띄는 가성 부종이 없었습니다. b 자가형광이 검출되지 않았습니다. c B-스캔 초음파 검사에서 음향 그림자를 동반한 강한 에코 점이 나타났습니다. d 수평 스캔 라인은 e에 해당하고, 수직 스캔 라인은 f에 해당합니다. e/f 시신경 유두 가장자리 근처에 시신경 유리체 드루젠(흰색 화살표)이 위치했으며, 시신경 유두 주변에 고반사 덩어리는 없었습니다.

각 촬영 기기 및 모드의 특성을 올바르게 이해하는 것이 적절한 판독의 전제입니다.

촬영법의 특성 비교는 아래와 같습니다.

촬영법	광원	화각	산동
기존 안저 카메라	백색광 플래시	약 60도	필요
초광각 안저 카메라	레이저 (빨강, 초록, 파랑)	약 130~135도	불필요
휴대용 안저 카메라	—	25~40도	불필요

기존 안저 카메라: 백색광 플래시로 약 60도의 이미지를 촬영합니다. 이미지 형식은 TIFF(비압축) 또는 JPEG(압축) 중 선택할 수 있습니다.
초광각 안저 카메라(Optos 등): 레이저 광원을 사용한 주사형입니다. 빨강, 초록(및 파랑) 파장의 광원이 동공 중심을 통해 빠르게 이동하며, 얻어진 점 정보를 의사 색상으로 이미지화합니다. 약 130~135도의 광각 이미지를 산동 없이 짧은 시간에 촬영할 수 있습니다. DR 전체상을 파악하는 데 특히 효과적입니다¹⁾.
휴대용 안저 카메라(OPTOMED M5, iExaminer 등): 화각 25~40도, 산동 불필요. 외부에서 후극부 촬영에 적합합니다.

특수 촬영 모드

무적색광(레드프리) 촬영: 녹색과 청색 성분을 추출한 흑백 사진입니다. 출혈, 미세동맥류, RNFLD 묘사에 뛰어납니다. 광각 컬러 안저 사진에서 명도가 강하여 RNFLD를 관찰할 수 없는 경우 유용합니다.
파장별 층선택적 촬영: 청색광→표층(RNFL), 녹색광→혈관 병변, 적색광→심층~맥락막 평가에 적합합니다.
형광 안저 조영(FA): 플루오레세인 나트륨 정맥 주사 후 촬영합니다. 주로 망막 이상(혈관벽 이상, 신생혈관, RPE 이상) 검출에 뛰어납니다. 과형광(누출, 창문 결손, 조직 염색, 색소 저류)과 저형광(차단, 충전 지연)으로 병변을 평가합니다.
인도시아닌그린 혈관조영(ICG) : 주로 맥락막 병변 검출에 우수함

Q 레드프리 촬영이란 무엇인가?

녹색과 청색 성분만 추출하여 흑백 변환한 안저 사진이다. 혈액(적색)이 제거됨으로써 출혈, 미세혈관류, 망막신경섬유층결손(RNFLD)의 대비가 향상된다. 전자의무기록 파일링 시스템에서 버튼 하나로 변환할 수 있는 경우도 있다.

5. 색 정보에 기반한 병변 해석의 원리

안저의 컬러 정보는 혈액, 멜라닌, 지질, 괴사 조직 등 병변의 구성 요소를 추정하는 데 필수적이다.

적색 병변

적색을 띠는 소견은 출혈, 혈관 이상, 가성 적색 병변으로 크게 나뉜다.

출혈의 층별 판정 (혈관과의 위치 관계로 판정)

혈관과의 관계	진단
출혈이 혈관을 덮음	유리체 출혈 / 망막전 출혈
솔질한 듯한 출혈 (혈관 사이)	망막 표층 출혈
반점상 출혈 (혈관 사이)	망막 내 출혈
출혈 위를 달리는 혈관	망막하 출혈

혈관 이상

비정상 기존 혈관: 망막 주정맥의 확장 및 구불거림(망막중심정맥폐쇄증), 망막 미세동맥류 및 IRMA(당뇨망막병증), 모세혈관 확장(코츠병), 시신경유두 혈관 확장으로 인한 발적(시신경유두염)
신생혈관: 망막 신생혈관(DR, 망막정맥폐쇄증), 맥락막 신생혈관(연령관련황반변성, 신생혈관황반병증)

가적색 병변

망막 열공: 주변의 백탁된 망막에 둘러싸여 열공 부위가 적색으로 보임
황반 원공: 원공 부위에서 RPE와 맥락막의 색조가 더 선명하게 보임
가성 황반 원공: 백색의 망막전막에 둘러싸여 황반 원공처럼 보임

갈색~흑색 병변

선천성 멜라닌 색소 침착: 선천성 망막색소상피 비후, 맥락막 모반
후천성 멜라닌 색소 침착: RPE·맥락막 변성 위축부의 멜라닌 색소 잔류, 구 RPE 박리, 맥락막 악성 흑색종
RPE 박리: 원형·타원형 융기 또는 시신경유두로부터의 방사상 지도 모양 균열

멜라닌 탈색소 병변

RPE 변성 위축, RPE 열공, 망막맥락막 위축

백색~황백색 병변

병변의 층별 분류는 진단에 유용합니다.

유리체 내: Weiss 환, 섬광성 유리체 융해, 눈덩이 모양 혼탁(유육종증), 오래된 유리체 출혈
시신경 유두: 시신경 유두 드루젠(선천성), 전방 허혈성 시신경병증/시신경 위축(후천성)
망막 표면: 망막 전막, 솜뭉치 반점(DR, 고혈압 망막병증, 교원병)
망막 내: 백반점 망막염, 스타가르트병, 베스트병(선천성); 경성 백반, 망막 동맥 폐쇄의 허혈성 괴사 망막, 괴사성 망막염의 괴사 망막, 백초화 혈관(후천성); 망막모세포종, 결절성 경화증(종양성)
망막 아래: 경성 및 연성 드루젠(연령 관련), 피브린 덩어리(폴립양 맥락막 혈관병증), 유육종 결절, 안저 백점 증후군(염증성), 오래된 망막하 출혈(연령 관련 황반변성), 맥락막 골종, 전이성 맥락막 종양(종양성)

6. 광각 촬영과 신기술

초광각 안저 촬영

기존의 안저 카메라(백색광, 약 60도)에 더해, 레이저를 광원으로 한 주사형 초광각 안저 촬영 장비가 보급되고 있습니다. 약 130~135도의 광각 이미지를 산동 없이 짧은 시간에 촬영할 수 있습니다.

DR, 망막 정맥 폐쇄, 망막 박리 등 주변부 병변이 중요한 질환에서 전체적인 파악이 비약적으로 향상되었습니다. 대표적인 장비로 Optos 시리즈가 널리 보급되어 있습니다. 또한 RetCam은 소아 안저 촬영(미숙아 망막병증 평가 등)에 사용됩니다.

미국 안과학회 DR 진료 지침(2024)에서는 광각 촬영이 DR의 전반적인 병변 부담(DR burden) 파악에 특히 유용하다고 기술되어 있습니다¹⁾.

멀티컬러 SLO

주사형 레이저 검안경(SLO)을 이용한 멀티컬러 촬영에서는 파장별로 다른 층의 정보를 얻을 수 있습니다. 청색광은 표층(RNFL), 녹색광은 혈관 병변, 적색광은 심층~맥락막을 각각 반영합니다.

안저 차트 기록

안저 소견을 다른 의료진과 공유할 때, 컬러 코드를 사용한 안저 차트 기록이 사용됩니다.

주요 컬러 코드는 다음과 같습니다 (국제 규칙이 있습니다).

빨간색: 부착 망막, 망막 동맥, 망막 전/내/하 출혈
파란색: 박리 망막, 망막 정맥, 망막 주름
초록색: 유리체 출혈 등 중간 투명 매체의 혼탁
검은색: 망막 색소 침착, 맥락막 색소 침착
노란색: 경성 백반, 황반 부종, 활동성 망막맥락막염
보라색: 평면 신생혈관, 주황색: 융기된 신생혈관

7. 참고문헌

American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
American Academy of Ophthalmology. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
American Academy of Ophthalmology. Retinal and Ophthalmic Artery Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.